梁?jiǎn)⒎牛瑮?廣，甘禮明

1．廣州中醫(yī)藥大學(xué)針灸康復(fù)臨床醫(yī)學(xué)院(廣州 510403)；2．廣東省中山市中醫(yī)院(中山 528400)

甘禮明教授是廣州中醫(yī)藥大學(xué)及南方醫(yī)科大學(xué)兼職教授，中山市優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，精研經(jīng)典，博采眾方，同時(shí)還修習(xí)了西醫(yī)，善于運(yùn)用將兩者融會(huì)貫通，運(yùn)用于臨床治療一系列疑難雜病，尤其對(duì)脾胃病和肝病的診治經(jīng)驗(yàn)豐富，臨證數(shù)十載，學(xué)驗(yàn)俱豐，診治本病，每獲良效，取得了豐富的臨床成果。筆者有幸跟從甘教授學(xué)習(xí)，受益頗多，現(xiàn)對(duì)甘教授在腸易激綜合征數(shù)年來(lái)的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。腸易激綜合征[1](Irritable bowel syndrome，IBS)是一種臨床中較常見(jiàn)的癥候群，患者多表現(xiàn)為腹部不適或者腹痛癥狀，同時(shí)伴隨有非常明顯的大便性狀反復(fù)發(fā)作或(和)排便習(xí)慣改變[2]，但通過(guò)生化以及內(nèi)鏡檢查并未發(fā)現(xiàn)有任何異常紊亂的疾病[3-4]。根據(jù)患者的臨床癥狀來(lái)看，該病可劃分為三種不同型，分別為便秘為主型(IBS-C)、腹瀉為主型(IBS-D)、腹瀉便秘交替型(IBS-A)，其中IBS-D是我國(guó)最常見(jiàn)的分型[5-6]。

甘教授通過(guò)數(shù)十年臨床觀(guān)察研究總結(jié)，認(rèn)為本病病位在腸，以肝脾腎為主，臨床上可將此分為三大階段：第一階段病機(jī)主要為腸胃不和、脾胃失調(diào)型；第二階段主要為肝脾不和型；第三階段主要為臟腑陰陽(yáng)失調(diào)型。此病為良性的功能失調(diào)性疾病，臨床以第一、第二階段為常見(jiàn)，較少出現(xiàn)第三階段。甘教授還認(rèn)為在此基礎(chǔ)上，完善其核心理論統(tǒng)稱(chēng)為分層分階段治療。

1 病機(jī)擷要

腸易激綜合征在中醫(yī)中被歸屬于“腹痛”、“泄瀉”、“郁證”等范疇[7-8]，該病主要是因脾虛濕盛所致，這是其發(fā)病根本所在。脾處于中焦，其與胃結(jié)合，是為后天之本，是氣血生化之根源，為此，一旦脾臟出現(xiàn)異常，其功能必然受到影響，致使機(jī)體水反化為濕，谷反則化為滯，清濁相互混合，從而引發(fā)泄瀉。張景岳曾就腸易激綜合征表示“泄瀉之本，無(wú)不由于脾胃”[9]。

甘教授經(jīng)過(guò)多年的臨床觀(guān)察總結(jié)，在腸易激綜合征治療中，應(yīng)當(dāng)把握肝脾兩大關(guān)鍵，肝主疏泄，暢通即可保證一身氣機(jī)；而脾胃作為氣機(jī)疏泄的重要樞紐，前者主升，后者主降，兩者相互配合即可實(shí)現(xiàn)運(yùn)化、受納。脾胃氣機(jī)直接關(guān)系到全身氣機(jī)，為此肝臟的疏泄與脾胃的運(yùn)化兩者緊密相關(guān)。一旦出現(xiàn)肝脾不和，加之病情纏綿，必然會(huì)引發(fā)腸易激綜合征。

若情志郁結(jié)，其肝臟必然受到影響，使得氣機(jī)不暢，橫逆犯脾，即可導(dǎo)致脾運(yùn)行失健[4]，從而引發(fā)泄瀉，或者由于泄瀉久病不愈，引發(fā)脾臟虛弱，而土虛即可導(dǎo)致木賊，肝木乘土，最終導(dǎo)致脾虛肝郁之證。脾之臟作為機(jī)體非常重要的臟之器，其是后天之本，而腎臟則屬于先天之本，命門(mén)之火能夠促使脾胃腐熟水谷，若年紀(jì)較大身體虛弱，或者久病不愈，腎陽(yáng)遭受?chē)?yán)重?fù)p傷，腎臟必然虛弱衰竭，其命門(mén)也必然虛弱，無(wú)法予脾之臟腑溫煦，于此也引起脾運(yùn)功能受損，引起水濕凝滯，作用于大腸引起泄瀉，部分患者還能夠基于脾虛的基礎(chǔ)上引起肝木乘脾，脾臟的病變可致使腎臟的病理變化受累，久病則引起病機(jī)錯(cuò)綜復(fù)雜，脾肝腎三者之間的相互作用，最終使得三臟均同時(shí)受累。為此，在治療中，對(duì)三者進(jìn)行調(diào)和是主要治法。

甘教授根據(jù)病癥表現(xiàn)的嚴(yán)重程度將其分為3個(gè)階段組。初期階段：發(fā)病時(shí)間短，或癥狀輕，表現(xiàn)自覺(jué)可忍受，泄瀉 2～3 次/d，或便秘 2～3 d/次，腹部隱痛、腹脹、泄瀉與便秘交替?；钴S階段：表現(xiàn)為自覺(jué)腹部劇痛，不能忍受，腹脹難忍，泄瀉3～7次/d或更多，瀉下黏液，便秘4～7 d/次或更長(zhǎng)，泄瀉與便秘交替嚴(yán)重。緩解階段：腹痛輕或消失，腹稍脹，矢氣，大便次數(shù)恢復(fù)正常，便稍溏或稍硬，常有其它伴隨癥狀如體虛神倦，氣短乏力，失眠，皮膚敏感，鼻敏感，身倦痛等等，這也就是分階段層面。

2 調(diào)和胃腸、脾胃

甘教授認(rèn)為此病需分胃腸、脾胃兩方面進(jìn)行辨證論治，這也是分層分階段思維核心所在，在腸易激綜合征發(fā)病中，脾胃虛弱是其最主要的病機(jī)，脾胃虛弱證又可將其劃分為陽(yáng)虛、氣虛以及陰虛，在治療過(guò)程中，應(yīng)當(dāng)注意區(qū)別，對(duì)癥給藥，才能夠達(dá)到更好的效果[10]。濕滯脾胃證，患者多表現(xiàn)為惡心嘔吐、脘腹脹滿(mǎn)、沒(méi)有食欲、噯氣吞酸、肢體疲乏無(wú)力、舌苔呈現(xiàn)為白膩厚，脈緩。針對(duì)該證的治療，結(jié)合其臨床表現(xiàn)以及發(fā)病特征，當(dāng)采取“燥濕運(yùn)脾，行氣和胃”為治法，可運(yùn)用平胃散加減方進(jìn)行治療；在對(duì)清熱藥進(jìn)行選擇時(shí)，應(yīng)當(dāng)盡可能地注意避免選擇可能導(dǎo)致腹瀉加重的藥物；臨床資料顯示，在該證治療中，通過(guò)30例胃潰瘍患者實(shí)施運(yùn)用平胃散和瀉心湯原方干預(yù)，取得較為令患者滿(mǎn)意的治療效果。若患者表現(xiàn)為泄瀉久治不愈，引發(fā)脾虛氣陷證，多呈現(xiàn)為胃脘部有明顯下墜感，可采取東垣之法干預(yù)，建議運(yùn)用補(bǔ)中益氣湯加減方治療，該方中含有各種補(bǔ)氣提升之品，防己、黃芪、甘草、白術(shù)、黑棗等。脾氣虛證主要表現(xiàn)為水谷不化，大便時(shí)泄，時(shí)溏，但稍微攝入油膩食物，其大便的次數(shù)就會(huì)顯著增加，同時(shí)出現(xiàn)脘腹脹悶癥狀，伴隨有肢體沉重?zé)o力，面色枯黃，舌苔淡白，脈細(xì)弱無(wú)力。針對(duì)該證的治療，應(yīng)當(dāng)采取“健脾化濕”治法，方劑可選用香砂六君子湯或者四君子湯進(jìn)行治療。脾胃濕熱患者多表現(xiàn)為神倦體乏、脘腹痞滿(mǎn)、身熱口苦、尿少且發(fā)黃，甚至部分患者其皮膚呈現(xiàn)為明顯的橘色，即嚴(yán)重發(fā)黃，舌苔黃膩，脈象則濡數(shù)。針對(duì)該證型應(yīng)當(dāng)采取清熱利濕干預(yù)，方劑則建議以瀉心湯加減為主，該類(lèi)證型是在門(mén)診中最為常見(jiàn)的一種。

3 調(diào)和肝脾有偏虛偏實(shí)之異

根據(jù)導(dǎo)致肝脾失調(diào)的原因，又可將其劃分為兩個(gè)不同的證型，分別為木橫克土與土虛木侮，前者屬于實(shí)證，而后者屬于虛證；肝郁血虛，內(nèi)有郁熱證，為此，在治療期間應(yīng)當(dāng)將健脾作為關(guān)鍵，同時(shí)輔以疏肝，即可較好的實(shí)現(xiàn)養(yǎng)血健脾，疏肝解郁[11]。方劑則建議運(yùn)用逍遙散加減，若患者表現(xiàn)為肝郁化火，可增加梔子、丹皮來(lái)幫助其清熱涼血；若患者表現(xiàn)為血虛，則可增加熟地，來(lái)實(shí)現(xiàn)養(yǎng)血的效果。針對(duì)脾虛肝旺證的患者，建議采取抑木扶土法實(shí)施干預(yù)，因患者多表現(xiàn)為泄瀉時(shí)伴隨有腹痛癥狀，腸鳴而伴隨有腹痛癥狀，在泄瀉之后疼痛得以緩解，其舌苔呈現(xiàn)為薄白狀，而脈搏表現(xiàn)為明顯的兩關(guān)不調(diào)，采用痛瀉要方，該方在治療期間，主要以疏肝為主，同時(shí)配合健脾，對(duì)癥干預(yù)療效顯著。

4 調(diào)和肝脾腎

腎虛泄瀉證通常在黎明之前發(fā)病，每會(huì)出現(xiàn)泄瀉，連年累月，久久不止。此證多為脾臟無(wú)法獲得命門(mén)之火的滋養(yǎng)，使其水化無(wú)法向下，腎虛開(kāi)合致使泄瀉久治不愈，患者臨床多表現(xiàn)為，黎明之時(shí)臍部周?chē)忻黠@的疼痛癥狀，同時(shí)伴隨有泄瀉，在泄瀉后疼痛得以緩解，甚至出現(xiàn)脫肛，大便清谷不化，同時(shí)伴隨有明顯的畏寒怕冷，腰膝酸軟，脈沉且細(xì)，但有明顯的無(wú)力感。為此，在治療中，主要采取溫補(bǔ)腎陽(yáng)治療為主，方劑建議采用四神丸加減；若要達(dá)到消脹行水的功效，那么可運(yùn)用胃苓散干預(yù)。針對(duì)腎陽(yáng)虛弱，則建議通過(guò)溫腎益精，潤(rùn)腸通便對(duì)其實(shí)施治療，因患者多表現(xiàn)為腰膝酸軟，大便秘結(jié)，頭暈，小便清且長(zhǎng)，舌苔呈現(xiàn)為淡白色，脈沉遲或緩，方藥使用建議采用濟(jì)川煎實(shí)施干預(yù)，補(bǔ)的同時(shí)又可達(dá)到泄瀉的目的，升降結(jié)合。除此之外[12]，甘教授在對(duì)腸易激綜合征治療過(guò)程中，常會(huì)運(yùn)用鳳尾草、火炭母和茵陳，前者具有涼血止血、清熱利濕等效果，而火炭母則具有涼血解毒、舒筋活血、平肝明目等效果；茵陳則主要根據(jù)患者病情進(jìn)行加減運(yùn)用，以此取得更好的治療效果。在治療過(guò)程中，通過(guò)化濕藥物與收澀止瀉藥物聯(lián)合運(yùn)用，可發(fā)揮更為顯著的治療效果。針對(duì)陽(yáng)虛泄瀉患者，主要運(yùn)用赤石脂禹余糧湯、真人養(yǎng)臟湯等進(jìn)行干預(yù)。若患者臨床中泄瀉久治不愈，且表現(xiàn)出滑脫不禁，同時(shí)舌苔厚膩，通常情況下是因濕邪所致，為此，若采取收澀藥物干預(yù)，很難實(shí)現(xiàn)對(duì)濕邪的去除，從而導(dǎo)致正氣受損，不利于疾病的治療。對(duì)此，通過(guò)化濕藥物與收澀止瀉藥物聯(lián)合運(yùn)用，則能夠取得較好的臨床效果。

在治療期間，若僅是運(yùn)用西醫(yī)干預(yù)，往往很難取得較好的臨床效果[5]，通過(guò)中醫(yī)中藥的聯(lián)合運(yùn)用即可發(fā)揮更好的效果。曾有1例胡姓男士，年齡33歲，有長(zhǎng)達(dá)10年的泄瀉病史，通過(guò)反復(fù)多次的檢查確診為腸易激綜合征。通過(guò)中藥保留灌腸干預(yù)，用方： 赤石脂(碎)25 g，禹余糧(碎)35 g，白術(shù)(焙)20 g，肉豆蔻(面裹，煨)25 g，訶子(去核)20 g。每日1劑，忌酒、面、生、冷、魚(yú)腥、油膩，連續(xù)用藥3 d后癥狀得到明顯緩解，持續(xù)進(jìn)行15 d灌腸治療后，大便基本成型，1次/d。還應(yīng)對(duì)此類(lèi)患者的心理疏導(dǎo)，主要有以下特點(diǎn)：告患者疾病的性質(zhì)，讓患者對(duì)此有正確的認(rèn)識(shí)；語(yǔ)之以其善,與患者進(jìn)行溝通，給予信任和信心；告知具體的治療、預(yù)防措施，充分了解治療過(guò)程；打消患者的恐懼、焦慮等一切消極心理，幫助患者在“心”的層面解放出來(lái)，有利于其身心痊愈，以到達(dá)臨床治療最佳效果。

5 典型案例

吳某，女，36歲，初診。數(shù)年的慢性腹瀉臨床病史，一旦飲食不當(dāng)或者情志郁結(jié)，腹瀉癥狀就會(huì)有明顯的加重或者誘發(fā)，該癥狀持續(xù)已有4個(gè)月左右的時(shí)間，經(jīng)數(shù)家醫(yī)院檢查未能明確診斷?？滔履c鳴便溏，腹痛即瀉，瀉下物呈不消化狀，手腳怕冷，寐差失眠，口干苦，舌質(zhì)偏黯、苔薄白膩，脈細(xì)。證屬肝脾不和，擬抑肝扶脾法。處方：陳皮、防風(fēng)、木棉花、白術(shù)、白芍各10 g，黃連、甘草、枳殼、烏梅各5 g，肉桂3 g(后下)。水煎服，每日1劑，并囑其調(diào)暢情志，切忌惱怒。服上方15劑，腹瀉基本控制，大便每天1～2次，尚能成形，腹脹、腸鳴趨向緩解，腹痛不著，但腹部仍然有明顯的冷感，觀(guān)察其舌苔呈現(xiàn)為暗、薄白狀，且脈細(xì)弦。結(jié)合患者病情特征，將原方中防風(fēng)去除，并增加山藥、干姜、芍藥，連續(xù)服藥7劑后，患者的大便逐漸正常，余癥消失。

按：根據(jù)本例患者的實(shí)際情況，辨此階段屬于第二階段，分層方面歸于肝脾不和辨證治療，故所采用的方劑中的烏梅、白芍與甘草相互配伍，可實(shí)現(xiàn)補(bǔ)瀉調(diào)和健脾。肉桂與黃連相配伍，能安神；干姜與黃連配伍，則寒熱同施，調(diào)和腸胃。復(fù)加木棉花歸大腸經(jīng)，清熱利濕，解毒；炒枳殼以理氣。全方泄木安土，升降結(jié)合，內(nèi)外兼顧，配合情志調(diào)適，遂收良效。對(duì)此型患者，臨診尤需言語(yǔ)開(kāi)導(dǎo)，暢其情志，并囑其嗣后鍛煉身體，調(diào)節(jié)情志，平日自我調(diào)適，調(diào)理而愈。

6 小 結(jié)

以上是甘教授對(duì)腸易激綜合征的分層分階段主要治法簡(jiǎn)要總結(jié)。《靈樞·本藏》也提出了與之相似的觀(guān)點(diǎn)[13]，這就充分表明體表與臟腑本身存在內(nèi)外相應(yīng)的關(guān)系，借助外部癥狀的觀(guān)察，即可實(shí)現(xiàn)對(duì)內(nèi)部臟器情況的測(cè)定，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)疾病發(fā)生性質(zhì)、部位的充分了解，更好的明確其病理本質(zhì)，這就能夠更好的解釋外顯的癥候。臨床上，甘教授十分注重患者微小苗頭，能去推斷它的實(shí)質(zhì)和發(fā)展趨勢(shì)。知常達(dá)變，甘教授通曉正常人體的生理之常，一般疾病轉(zhuǎn)變發(fā)展規(guī)律之常和診斷治療疾病的一般法則之常，以及經(jīng)方調(diào)配的基本功效，藥物的藥性、功用主治之常等的基礎(chǔ)上，根據(jù)具體病人具體分析，達(dá)到通曉因地、因時(shí)、因人之變，做出合理判斷，選取相應(yīng)的治療方藥[14]。從而使診療更加貼切地反應(yīng)病情，治療更具有針對(duì)性，更易達(dá)到預(yù)期的目的，這是特色的思維方法之一，這些原則貫穿于甘教授臨床診治，同時(shí)也指出本病分層分階段不一定按常理出牌，也不一定按順序出現(xiàn)，門(mén)診遠(yuǎn)來(lái)求治患者曾有不少直接在第三階段或者多個(gè)階段臨床癥狀出現(xiàn)。臨床病機(jī)復(fù)雜，復(fù)合證型較多，但彼此之間又相互牽涉，不能夠僅是簡(jiǎn)單的將其分開(kāi)。由此可知，大小腸是腸易激綜合征的主要病變部位，臨床普遍采取多種方劑聯(lián)合運(yùn)用，從而治療疑難雜癥。由于生活調(diào)攝不合理而引起的腸易激綜合征，加之在情志不暢等各方面因素的共同作用下，致使病情更為嚴(yán)重，為此甘教授指出必須慎重對(duì)待生活調(diào)攝，全程重視心理因素調(diào)節(jié)，防治兼具，來(lái)達(dá)到更好的臨床效果[15]。甘教授多年來(lái)總結(jié)的臨床經(jīng)驗(yàn)以及關(guān)于腸易激綜合征的臨床治療思維與經(jīng)驗(yàn)，在臨床上得以驗(yàn)證，值得深入學(xué)習(xí)和探討。