唐桂軍，郭泉瀅，李培旭

河南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院(鄭州 450003)

李培旭老師是河南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院的主任醫(yī)師、碩士生導師，首批全國中醫(yī)臨床優(yōu)秀人才，第五批國家老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導老師，國家名老中醫(yī)藥專家傳承工作室導師，河南省中醫(yī)管理局“112人才學術(shù)帶頭人”。從醫(yī)40余年，擅長治療腎系疾病、泌尿系統(tǒng)疾病及疑難雜癥。筆者有幸侍診身側(cè)，受益頗深，現(xiàn)將李老師應用清熱益氣通絡法治療痛風性關(guān)節(jié)炎的經(jīng)驗解析如下。

1 痛風性關(guān)節(jié)炎證候類比

痛風性關(guān)節(jié)炎歸屬于中醫(yī)學的“痹證”[1]、“歷節(jié)病”、“白虎歷節(jié)”、“痛風”等疾病的范疇[2]。歷代中醫(yī)認為本病是脾腎二臟清濁代謝紊亂，濁毒內(nèi)伏，復因勞累，暴飲暴食及外感風寒而誘發(fā)，故治療上多從風寒濕邪立論[3]。李征采用健脾利濕法來治療痛風性關(guān)節(jié)炎的急性發(fā)作[4]。李春雨等采用健脾益腎利濕通絡法配合針灸治療痛風性關(guān)節(jié)炎[5]、張洪華用清熱除痹湯治療急性痛風[6]、張艷等用清熱利濕方治療急性痛風[7]和李海玲等用清熱養(yǎng)陰除濕湯治療痛風急性期[8]均取得了較好的療效。李孟飛等用四物湯加減治療濁瘀熱阻型痛風性關(guān)節(jié)炎[9]、鄧水仙用五味消毒飲加減治療痛風性急性關(guān)節(jié)炎[10]和鄧發(fā)勝用羌活勝濕湯合四妙散加減治療痛風性關(guān)節(jié)炎[11]也取得了很好的療效。但李老師通過多年的臨床實踐總結(jié)出：現(xiàn)代人的痛風性關(guān)節(jié)炎發(fā)病有別于古人，因為現(xiàn)代人的飲食結(jié)構(gòu)改變：肉食占比明顯增加，辛辣飲食增多，飲水量不足；另外生活習慣改變，久坐、汽車、手機及電腦的廣泛普及使人們的活動量明顯少于前人，故本病的根本病機更多的應該是表現(xiàn)為本虛標實，其中本虛是腎虛，標實就是濕熱濁毒瘀血為患。李師認為腎在體合骨生髓，為先天之本，根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》“正氣存內(nèi)，邪不可干；邪之所湊，其氣必虛”[12]的觀點，痛風性關(guān)節(jié)炎發(fā)生的根本病因是腎虛，其中包括腎氣虧虛和腎精不足；其次根據(jù)金代張子和在《儒門事親》中關(guān)于痹病以濕熱為根本的論述[13]。與清代林佩琴在《類證治裁·痛風》：關(guān)于肢體關(guān)節(jié)酸痛伴有肩背沉重的原因是濕熱相搏所致的理論說明痹證的標證是濕熱為主。另外林佩琴還指出肢體關(guān)節(jié)刺痛，停著固定不移者，是瘀血阻絡。肢體關(guān)節(jié)灼熱疼痛者，是陰火灼燒筋脈。周身麻木疼痛者，是氣血凝滯不通所致”[14]。這些都說明痛風性關(guān)節(jié)炎發(fā)病的誘因包括濕熱濁毒瘀血，是本病的標證。

2 清熱益氣通絡法來源

清熱益氣通絡法起始于金代張子和提出的濕熱致痹的觀點，而元代朱丹溪進行了補充，其在《丹溪心法》稱痛風性關(guān)節(jié)炎為白虎歷節(jié)風，并指出病因主要是風濕、痰、血虛、風熱，在治療上給出治痛風病的通用方，按上下肢分別選擇用藥，并創(chuàng)立清利濕熱的二妙散來治療濕熱痹證[15]。清代葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中對痛風性關(guān)節(jié)炎進行了補充和完善，他說本病初期是濕熱之邪在經(jīng)脈，發(fā)病日久則會瘀血進入絡脈，這個病理演變過程的論述，對指導后世臨床治療用藥具有極其重要的意義[16]。到清代的吳鞠通在《溫病條辨·中焦》中指出濕熱交互相蒸，蘊積于經(jīng)絡，導致寒熱交爭，骨骼關(guān)節(jié)出現(xiàn)煩熱疼痛，其病因是風濕熱，故治療上宜清熱祛濕通絡，組方宣痹湯[17]是對痹證認識和治療的補充與發(fā)揮。李師通過多年的臨床實踐認識到，痹證以寒邪致病引起的疼痛，雖然看起來程度重，但多為實證，治療上很易入手，起效亦快；但風濕熱的病機則較為復雜，屬濕聚熱蒸，病尚未入里，蘊于經(jīng)絡肌肉之間，虛實相間，本虛標實，治療上相對困難?，F(xiàn)在的人由于飲食結(jié)構(gòu)和生活習慣的改變，肉食和辛辣飲食的增多，久坐和活動量的減少，使得現(xiàn)在的痛風性關(guān)節(jié)炎發(fā)生了很大的變化，臨床上發(fā)病多以紅、腫、熱和劇烈疼痛為臨床表現(xiàn)，李師認為本病的病機應屬于機體素虛，加之外邪侵襲，濕熱濁毒，留注關(guān)節(jié)，故應當按腎虛和風濕熱論治，李老師指出治療中要兼顧清熱祛濕通絡法和益氣補腎兩個方面，并總結(jié)出三藤四妙五物湯之基本方。

3 三藤四妙五物湯釋義

三藤四妙五物湯組成：首烏藤、鹽黃柏各9～15 g,忍冬藤、絡石藤、黃芪各15～30 g，麩炒蒼術(shù)、牛膝各10～15 g、麩炒薏苡仁20～30 g，桂枝6～12 g，芍藥10～30 g，生姜、大棗各6～10 g。每日1劑，水煎兩次，藥液混合約800 ml，每次約400 ml分早晚兩次，飯后1 h溫服；或者每日1劑，水煎1L后代茶飲頻服。忍冬藤：在《中藥學》中記述本藥的清熱解毒作用雖比不上金銀花，但其可以在經(jīng)絡中通行，從而可以消除經(jīng)絡中的風熱毒邪，達到治療痹病的目的[18]，故臨床上李師常將本藥用于治療風濕熱痹而表現(xiàn)的關(guān)節(jié)部紅腫熱痛、屈伸不利等癥狀，為君藥。

首烏藤：主要功能是養(yǎng)心安神，祛風通絡?，F(xiàn)代藥理研究證實本藥具有抗菌抗炎、降血脂和明顯的鎮(zhèn)靜催眠作用。《本草再新》中記載本藥可以補中氣，通經(jīng)活血，治療過度勞累引起的虛損病?！蛾兾髦胁菟帯分杏涊d本藥可以祛風濕，治療貧血和周身酸困疼痛[19]。絡石藤：《神農(nóng)本草經(jīng)》云因其陰氣厚，善攻血中熱毒，以達清熱之用而通氣血瘀滯之病；又善走經(jīng)絡之間，對痹證引起的筋骨酸痛、關(guān)節(jié)屈伸不利有很好的療效[20]，《中藥學》功能祛風通絡，涼血消腫，現(xiàn)代臨床報道其對關(guān)節(jié)炎有明顯的治療與改善作用[18]。李師認為首烏藤和絡石藤符合本病腎虛，又合并出現(xiàn)風濕熱毒的病機，故選二者共為臣藥。蒼術(shù)：《藥品化義》中記載蒼術(shù)因味辛故散寒，性溫而可以燥濕，祛除濕邪；蒼術(shù)的燥濕可以統(tǒng)治人體上中下三部之濕，若濕邪聚在上焦，容易聚濕生痰，蒼術(shù)可以燥濕行痰；若濕邪在中焦，容易滯氣引起腹瀉，用本藥可以寬中健脾；若濕邪在下部，表現(xiàn)為足膝痿軟，用本藥協(xié)同黃柏治療痿癥，能夠使足和膝關(guān)節(jié)有力[18]。黃柏：《本草經(jīng)疏》中說黃柏是足少陰腎經(jīng)之要藥，腎為至陰之水，而黃柏作為腎經(jīng)的專藥，其至陰之氣，可以專治陰虛生內(nèi)熱的諸癥。《藥品化義》中描述黃柏因味苦能沉下走骨，用酒拌炒，四物湯調(diào)服，能清血分之熱，治療四肢骨骼關(guān)節(jié)疼痛，腰膝和足部酸疼無力及陰虛血熱諸癥[18]。牛膝：《神農(nóng)本草經(jīng)》云其性走而下利，能引諸藥下行，善治下方的筋骨痹痛[20]?！夺t(yī)學衷中參西錄》記載牛膝為補益藥品，因善于引導氣血中的藥力向下行走，所以是治病引藥下行的引經(jīng)藥[21]?！吨兴帉W》描述本藥能夠活血通經(jīng)，引火(血)向下運行，補益肝腎，強筋壯骨，利水通淋[18]。薏苡仁：《神農(nóng)本草經(jīng)》云本藥主治筋脈拘急攣縮不可屈伸或者風濕痹?？汕鍩釢B濕、通利除痹、舒展拘攣；有補益而不滯留、通利而不克之特點[20]?！吨兴帉W》記載本藥有健脾滲濕，利水止瀉，除痹，解毒排膿散結(jié)之功。現(xiàn)代藥理證實其有抗炎鎮(zhèn)痛、降血糖和提高免疫作用[18]。

黃芪：《神農(nóng)本草經(jīng)》云黃芪能托毒生肌、甘溫建中、益氣醒脾、走表行氣[20]?！墩渲槟摇访枋鳇S芪為甘溫純陽之藥，功用體現(xiàn)在五個方面：一是可以補益各種虛損之證；二是補益元氣；三是強壯脾胃；四是可以祛肌熱；五是可以排膿斂瘡，生血活血止痛，是瘡家之圣藥[18]。桂枝：《醫(yī)學衷中參西錄》中記述桂枝味辛微甘，性溫，善長宣發(fā)通利，能升陽氣，降逆氣，驅(qū)邪氣。桂枝的宣通表散之力，體現(xiàn)在能夠旋轉(zhuǎn)于肌膚表里之間，善長調(diào)和營衛(wèi)、溫暖肌肉、活血通脈，能解風寒之邪，開麻痹之癥[21]?！堕L沙藥解》中說桂枝善于治療風邪之病證，最能調(diào)暢肝木之氣。能夠升清陽，降濁陰，舒展拘急攣縮之筋脈，滑利壅滯阻塞之關(guān)節(jié)，能入肝膽之經(jīng)而遏止其上亢之過，疏通經(jīng)絡而開痹阻之澀[18]。芍藥：《神農(nóng)本草經(jīng)》云芍藥的功用為養(yǎng)血斂營、柔肝止痛、活血化瘀。并對赤白芍的區(qū)分進行了闡述，云赤芍性偏于苦寒，善長通瀉而驅(qū)散瘀血，能夠清熱涼血，對于血瘀兼有血熱之痛證用之較好；白芍性偏微寒，善長養(yǎng)血而平肝潛陽，緩急止痛，對于肝陰不足、筋脈失養(yǎng)引起的脅肋隱痛、肢體拘攣疼痛用之較佳[20]?！毒霸廊珪け静菡访枋錾炙幷f白芍味甘，故滋補作用較多，赤芍味苦，故瀉下作用較強。能夠補血治療虛熱，瀉肝火之實證”[22]?，F(xiàn)代藥理研究證實芍藥具有明顯的抗炎、抗菌、抗病毒、解痙、耐缺氧、抗抑郁作用，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有鎮(zhèn)痛、降溫、抗驚厥和改善睡眠作用，對肝臟、腎臟和心腦血管都有保護作用，對免疫系統(tǒng)具有調(diào)節(jié)作用[18]。

李師認為本方中蒼術(shù)、黃柏、牛膝、薏苡仁之四妙因其健脾清熱利濕，尤其是下焦?jié)駸嵝Ч?，蒼術(shù)、牛膝和薏苡仁的現(xiàn)代藥理研究證實其對痹證有明顯的抑制和改善作用，黃芪補氣、桂枝宣通、芍藥止痛，牛膝引藥力下行，直達病所，所以這七味藥共為佐藥。生姜：《中藥學》中記載生姜能夠解表止嘔，溫中散寒，止咳化痰[18]。大棗：《神農(nóng)本草經(jīng)》云味甘能補中，性溫能益氣，是補益中焦脾胃的重要藥物，陰陽并補，與單純補氣之品不同，更有別于健脾燥濕之品。大棗能恢復正氣，祛除邪氣，對于氣血不足引發(fā)的一些病證均可使用[20]?！夺t(yī)學衷中參西錄》說大棗的津液濃厚，最能滋養(yǎng)血脈，潤澤肌肉，強健脾胃，可調(diào)和百藥，緩和猛藥健悍之性，使其不傷脾胃。與生姜一起使用，是調(diào)和營衛(wèi)之上品[21]。《中藥學》中記述大棗能夠補益中氣，養(yǎng)血安神[18]。李師認為生姜與大棗補益和中，補虛調(diào)和諸藥，故為使藥。諸藥合用共奏清熱益氣通絡之功，專治痛風性關(guān)節(jié)炎。

4 臨床應用經(jīng)驗

李老師在臨床治療痛風性關(guān)節(jié)炎之時，常常還會根據(jù)其兼證，在三藤四妙五物湯的基礎上，隨證加減用藥。陰津不足者加玄參、麥冬、生地黃；疼痛劇烈者加延胡索、細辛；下肢痛加獨活，豨簽草；上肢痛加葛根、桑枝；濕重者加土茯苓；尿酸高加萆薢、威靈仙。

5 典型案例

沙某，男，44歲，于2018年7月24日就診。患痛風和痛風性關(guān)節(jié)炎病史9年，尿酸最高763μmol/L，曾用別嘌醇、苯溴馬隆和秋水仙堿等藥治療。今來求中醫(yī)診治。就診時見：患者左腳第一跖趾關(guān)節(jié)紅腫疼痛，觸之痛甚，無明顯波動感，舌質(zhì)暗紅，舌體胖大，有瘀斑，邊有齒痕，苔黃膩，脈弦細澀；尿酸637μmol/L。脈診合參，診為濕熱內(nèi)蘊，瘀血阻絡證。治以清熱益氣，祛瘀通絡止痛，擬方三藤四妙五物湯加減，方藥：炒蒼術(shù)、黃柏、牛膝、炒白芍、川木瓜、萆薢各15 g，生苡仁、忍冬藤、首烏藤、黃芪各30 g，絡石藤、威靈仙各20 g，桂枝10 g，生姜6 g。服用1劑，疼痛有所減輕，服3劑，左腳跖趾關(guān)節(jié)疼痛已去大半，癥狀明顯改善，繼續(xù)服用上方7劑，癥狀全部消失，續(xù)服7劑以鞏固療效，3周后復查尿酸382 μmol/L。

按：隨著現(xiàn)代生活水平的改變，高尿酸血癥有著普遍化和年輕化的趨勢，相應的痛風性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率也日漸增多。在中西醫(yī)結(jié)合的現(xiàn)代化進程中，中醫(yī)藥和西藥都能緩解病情，促進人體的恢復，但是中醫(yī)藥在治療本病中具有獨特的優(yōu)勢[23]。本案痛風性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期，證系腎虛濕熱內(nèi)蘊、挾有瘀血阻絡。因素體腎虛，飲食不節(jié)導致濕熱風蘊，聚濕化毒，瘀血阻絡所致，治療當以清熱益氣、通絡止痛為法。方選三藤四妙五物湯加減使用，兼顧了腎虛濕熱內(nèi)蘊，又有活血通絡之藥，藥證相符，故起效快，療效較好。