張 汯，周秩武

(江西省人民醫(yī)院胃腸外科，南昌 330006)

隨著微創(chuàng)治療理念的不斷深入，傳統(tǒng)的開腹手術(shù)在結(jié)腸息肉的治療中逐漸被摒棄。內(nèi)鏡已經(jīng)成為發(fā)現(xiàn)和治療結(jié)腸息肉的首選方法[1]。但部分巨大或特殊部位的復(fù)雜性息肉在內(nèi)鏡下處理非常困難，仍需外科手術(shù)治療，目前臨床對這部分患者提倡腹腔鏡手術(shù)治療。筆者對28例腹腔鏡結(jié)腸息肉手術(shù)患者術(shù)前在內(nèi)鏡下注射納米炭對息肉進行標(biāo)記、定位，取得了滿意的效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取江西省人民醫(yī)院2012年3月至2018年4月收治的28例結(jié)腸息肉患者，其中男18例，女10例；年齡29～62歲，平均年齡41歲；全部患者均因腹痛、便血、大便性狀改變等癥狀行腸鏡檢查，并且由專業(yè)內(nèi)鏡醫(yī)師判定為內(nèi)鏡治療困難型結(jié)腸息肉(基底寬廣、觀察困難)，腸鏡活檢均未發(fā)現(xiàn)惡性病變；息肉位于升結(jié)腸10例，肝曲3例，回盲部2例，橫結(jié)腸1例，降結(jié)腸2例，乙狀結(jié)腸9例，直腸上端1例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 電子腸鏡注射標(biāo)記、定位

電子腸鏡標(biāo)記前一天進行腸道準(zhǔn)備，中午后進食牛奶等無渣食物，下午7點，聚乙二醇電解質(zhì)散一盒加涼開水1000 mL沖服，檢查、標(biāo)記日當(dāng)天上午5時再以聚乙二醇電解質(zhì)散一盒加涼開水1000 mL沖服，直至排泄物呈清水樣。在電子腸鏡下應(yīng)用納米炭對結(jié)腸息肉進行標(biāo)記，腸鏡下于結(jié)腸息肉根部黏膜下注射納米炭0.1 mL，另外在結(jié)腸息肉同一平面環(huán)腸壁另選2個點黏膜下注射納米炭各0.1 mL補充標(biāo)記，以防標(biāo)記、染色位于結(jié)腸系膜內(nèi)，影響觀察。

1.2.2 腹腔鏡手術(shù)

手術(shù)在全身麻醉下進行，術(shù)前常規(guī)腸道準(zhǔn)備，根據(jù)腸鏡標(biāo)記部位確定Trocar部位，觀察孔選臍下緣。于腸管標(biāo)記染色邊緣處切開腸壁。無損傷抓鉗找到息肉并提出腸管切口，以切割閉合器在息肉根部切斷，取出標(biāo)本送快速病理，腸壁切口以切割閉合器封閉。對一些尋找、處理息肉困難的病例可將標(biāo)記腸段游離后，自腹壁小切口提出體外處理(即結(jié)腸鏡輔助結(jié)腸息肉切除)。

2 結(jié)果

28例患者均在腹腔鏡下順利完成結(jié)腸息肉切除手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹。術(shù)中見納米炭標(biāo)記部位著色清晰，定位較準(zhǔn)確。其中全腹腔鏡下結(jié)腸息肉切除16例，腹腔鏡輔助結(jié)腸息肉切除12例；手術(shù)時間50～185 min，平均76.5 min；術(shù)中出血量30～70 mL，平均40.6 mL；術(shù)后腸道恢復(fù)時間19～54 h，平均25 h；住院時間5～11 d，平均6.5 d；術(shù)后患者均恢復(fù)良好，無腸瘺、吻合口出血、吻合口狹窄等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后病理：管狀腺瘤7例，絨毛狀腺瘤6例，絨毛管狀腺瘤11例，息肉惡變(高級別上皮瘤樣變)3例，錯構(gòu)瘤型息肉1例。

3 討論

結(jié)腸息肉是一種臨床常見的消化道疾病，從病理分型來看結(jié)腸息肉包括：腺瘤樣息肉、炎性息肉、錯構(gòu)瘤型息肉及其他(如黏膜肥厚增生形成增生性息肉、淋巴組織增生、類癌等疾患)。目前腺瘤樣息肉被公認(rèn)為癌前病變[2]，因為結(jié)腸息肉存在“息肉-腺瘤-癌”順序演變發(fā)展，及時發(fā)現(xiàn)和治療結(jié)腸息肉對預(yù)防結(jié)腸癌具有重要意義[3]。目前電子結(jié)腸鏡已作為檢查和治療結(jié)腸息肉的首選方法，大部分結(jié)腸息肉可以在結(jié)腸鏡下得到良好的治療。但仍有部分在結(jié)腸鏡下處理困難的結(jié)腸息肉需要外科手術(shù)處理，包括：體積巨大(直徑>2 cm)、無蒂廣基的息肉，及位于回盲瓣后、結(jié)腸肝、脾曲等特殊部位的息肉。這些息肉在內(nèi)鏡下處理困難并且有較多的術(shù)后并發(fā)癥(結(jié)腸穿孔、出血等)[4]。

隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展和微創(chuàng)理念的深入，傳統(tǒng)的開腹結(jié)腸息肉切除手術(shù)已逐漸被擯棄，腹腔鏡結(jié)腸息肉切除術(shù)成為臨床主流的手術(shù)方式[5]。由于結(jié)腸息肉為黏膜病變，病變質(zhì)地柔軟并向腸腔內(nèi)生長，病變腸段漿膜層沒有改變，而腹腔鏡手術(shù)又缺乏手的觸感，造成術(shù)中病變組織定位困難。因此，快速、準(zhǔn)確的定位病變位置成為腹腔鏡結(jié)腸息肉切除術(shù)成功的關(guān)鍵。目前在臨床應(yīng)用的結(jié)腸息肉定位方式有多種，但均有其不足之處：1)術(shù)前腸鏡定位由于腸腔充氣和腹腔鏡氣腹使腸管空間位置變化很大，造成結(jié)腸息肉定位很不準(zhǔn)確，此外術(shù)前腸鏡下鈦夾定位常常因為鈦夾脫落、移位導(dǎo)致術(shù)中定位不準(zhǔn)；2)術(shù)前鋇灌腸定位由于術(shù)中因腸段移位導(dǎo)致定位不準(zhǔn)；3)術(shù)前內(nèi)鏡下注射美藍(lán)等染料定位則存在染料持續(xù)彌散導(dǎo)致染色范圍擴大、染色不清、染色時間短等問題，進而導(dǎo)致術(shù)中定位失敗，而且生物染料存在一定的過敏率[6]；4)術(shù)中腸鏡定位是目前臨床應(yīng)用比較多的定位方式，該方式需要專門的手術(shù)室腸鏡設(shè)施和內(nèi)鏡醫(yī)師的配合，術(shù)中由于腸腔充氣導(dǎo)致腔鏡操作空間縮小，增加了腹腔鏡操作的難度，術(shù)中腸鏡檢查可能延長手術(shù)時間并增加感染率[7]。因此，臨床對簡單、方便、可靠的結(jié)腸息肉術(shù)中定位方式仍存在需求。

納米炭是一種近年來廣泛應(yīng)用于臨床的淋巴示蹤劑，它由顆粒均勻的活性炭加助懸劑組成，顆粒直徑約150 nm。納米炭理化性質(zhì)穩(wěn)定，具有較強的吸附力[8]。在臨床應(yīng)用納米炭對胃腸道腫瘤進行淋巴示蹤的過程中筆者觀察到，在黏膜下注射納米炭注射液后，在附近淋巴結(jié)顯影同時注射部位胃腸壁能夠出現(xiàn)清晰、持久的染色而且染色邊界穩(wěn)定。受此啟發(fā)，筆者將納米炭應(yīng)用于腹腔鏡手術(shù)中結(jié)腸息肉的標(biāo)記、定位，手術(shù)前在內(nèi)鏡下將納米炭注射液注射至結(jié)腸息肉根部區(qū)域黏膜下層，經(jīng)過調(diào)整注射劑量和注射部位后，取得了相對滿意的定位效果。研究表明，和普通染料相比納米炭顆粒形態(tài)穩(wěn)定、表面光滑、直徑較小，因此在組織間隙彌散度較好。而且納米炭顆粒表面積大、吸附力強、不進入血管，組織染色清晰、不易褪色[9]。另外，納米炭顆粒理化性質(zhì)穩(wěn)定，不進入毛細(xì)血管，臨床應(yīng)用不良反應(yīng)很少。納米炭注射結(jié)腸息肉標(biāo)記、定位于腹腔鏡手術(shù)前在腸鏡室進行，設(shè)備要求不高，黏膜下注射技術(shù)成熟，不影響腹腔鏡手術(shù)術(shù)中操作。納米炭標(biāo)記后穩(wěn)定著色可達(dá)1周以上，腹腔鏡圍手術(shù)期準(zhǔn)備時間充裕。納米炭標(biāo)記后腹腔鏡結(jié)腸息肉切除手術(shù)時間明顯縮短，實踐證明這是一種有臨床價值的結(jié)腸息肉定位方法。