竇立敏, 李東儒, 王 東, 鄭永科, 董曉巧,俞文華, 戴 嵬, 李 杰, 張黨林

(1.南京醫(yī)科大學附屬江寧醫(yī)院 神經(jīng)外科, 江蘇 南京, 211100;2.浙江省杭州市第一醫(yī)院, 浙江 杭州, 310006;3.江蘇省南京市鼓樓醫(yī)院, 江蘇 南京, 210008; 4.東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院, 江蘇 南京, 210002)

腦積水通常是因腦脊液的產(chǎn)生與吸收不平衡導致腦脊液積聚過多而致腦室擴大、顱內(nèi)壓升高和神經(jīng)功能損傷[1]。重型顱腦損傷是神經(jīng)外科常見急癥，患者多伴有顱內(nèi)血腫、顱骨骨折以及蛛網(wǎng)膜下腔出血，因外傷本身及手術(shù)原因?qū)е履X脊液呈血性改變，而腦室中的積血可以導致腦外傷后腦積水的發(fā)生[2]。2014年1月—2018年12月，本研究采取早期清除血性腦脊液治療重型顱腦損傷手術(shù)患者40例，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取重型顱腦損傷患者70例，男40例，女30例，年齡20～81歲，平均(56.3±12.6)歲; 入院格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分為3～8分。排除標準: GCS為3分者; 呼吸衰竭與循環(huán)衰竭患者; 術(shù)中腦膨出、術(shù)后腦死亡患者。隨機分為實驗組40例與對照組30例。采用統(tǒng)一設計的表格收集患者資料。入院時資料包括人口統(tǒng)計學資料(如性別和年齡)、入院GCS評分、顱腦平掃。術(shù)后隨訪3個月觀察住院時間、腦積水發(fā)生率、格拉斯哥預后評分(GOS)。

1.2 方法

① 顯微鏡下操作，術(shù)中仔細耐心分離，以銳性分離為主，減少出血及損傷; ② 清除腦挫裂傷或顱內(nèi)血腫約90%及以上，不追求完全清除血腫; ③ 術(shù)野、血腫腔內(nèi)使用足量明膠海綿及棉片保護，減少不必要的腦組織暴露，減少血性液體下滲; ④ 主刀及助手使用吸引器持續(xù)、不間斷地吸引血性液體，減少血性液體滲入腦內(nèi); ⑤ 減少術(shù)中沖洗水的使用量，徹底止血，盡量縮短手術(shù)時間; ⑥ 常規(guī)放置硬膜外引流管，引流血性液體24～72 h; ⑦ 術(shù)后48 h行腰穿或腰大池引流釋放血性腦脊液; ⑧ 停止腰穿或腰大池拔管指征: 腦脊液(CSF)肉眼下明顯轉(zhuǎn)清，實驗室CSF常規(guī)檢查：紅細胞數(shù)<100×106/L, CSF中蛋白<0.8 g/L, 腰大池置管時間≤2周。

1.3 影像學評估

術(shù)后第1、3、7、14、30、90天行顱腦CT檢查，采用Evan′s指數(shù)來判斷腦積水, Evans指數(shù)是診斷腦積水時建立腦室擴大最常用的指標[3]。Evans指數(shù)=D1/D2, 其中D1為側(cè)腦室前角的寬度, D2為最大雙頂徑, Evans指數(shù)≥0.3為腦積水。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0軟件包進行統(tǒng)計分析, 2組住院時間比較行t檢驗，腦積水比較行卡方檢驗, GOS預后分析行秩和檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

實驗組住院時間(17.5±4.8)d, 短于對照組(24.9±8.2)d, 差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術(shù)后隨訪3個月，實驗組發(fā)生腦積水1例，對照組發(fā)生腦積水5例，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。實驗組GOS評分1、2、3、4、5分者依次為5、4、13、10、8例，對照組依次為6、7、9、6、2例，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3 討 論

重型顱腦損傷患者多數(shù)需要手術(shù)治療，往往都伴有顱內(nèi)血腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱骨骨折。腦內(nèi)血腫部分轉(zhuǎn)化為血性液體，通過血腫腔、術(shù)野滲入蛛網(wǎng)膜下腔、腦室及腦池，術(shù)中一般難以做到完全清除出血，以上多種原因造成術(shù)后蛛網(wǎng)膜下腔及腦室積聚大量血性液體，蛛網(wǎng)膜下腔呈血性改變。血液成分包括凝血酶和鐵，在腦損傷性出血中發(fā)揮重要的作用[4-5]。腦脊液中高水平的內(nèi)源性鐵蛋白是慢性腦積水的獨立預測因素[6-9]?；A(chǔ)研究[10]表明, aqp4是腦內(nèi)最豐富的水通道蛋白，是一種控制腦水平衡的雙向水通道, aqp4可能是將來治療腦積水的一種有效方法。腦室內(nèi)的血液產(chǎn)生凝血酶可激活par-1, 從而引起室管膜壁明顯損傷和腦積水[11]。活化血小板釋放一系列有效的化學介質(zhì)，包括二磷酸腺苷、血清素和血栓素A2。有研究[12]表明，由血小板釋放的介質(zhì)腫瘤壞死因子-β(TGF-β)與誘發(fā)腦積水有關(guān)。血液中白細胞半衰期相對較短，但可能是炎癥介質(zhì)的來源之一，是否能影響腦室內(nèi)積血后大腦炎癥反應尚未報道[13]。重型顱腦損傷往往需要行去骨瓣減壓術(shù)，而去骨瓣減壓術(shù)的并發(fā)癥主要包括遲發(fā)性血腫、硬膜下積液和腦積水[14]。腦外傷后腦積水原因復雜，目前研究[15]多認為是腦外傷導致血腦屏障破壞，血液中鐵離子在腦室沉積、鐵超載損傷室管膜纖毛及微絨毛及神經(jīng)系統(tǒng)，引起室管膜損傷、腦室擴大，加重腦損傷，引起慢性腦積水。Wang等[16]認為, snx27正常的細胞可以通過細胞分裂將神經(jīng)干細胞分化為室管膜細胞。snx27的缺失導致未成熟神經(jīng)元異常積聚、纖毛發(fā)生受損和腦積水，但snx27是否與外傷及手術(shù)有關(guān)目前尚不明確。

重型腦外傷急診手術(shù)一般難以做到精細操作，鈍性分離可加重腦組織損傷，增加出血。血腫腔、術(shù)野底鋪墊足量明膠海綿及棉片，明膠海綿吸血可膨脹自身體積的數(shù)十倍，主刀及助手不間斷持續(xù)吸引血性液體，可明顯減少血性液體內(nèi)滲。清除90%及以上的血腫，因為殘留血腫會化為血性液體流入蛛網(wǎng)膜下腔，殘留血腫本身也是腦積水的獨立危險因素[17], 但完全清除血腫有可能會損傷正常腦組織及血管，引起新的損傷和出血。術(shù)后48 h頭部引流管拔除后予以腰椎穿刺，腰穿能夠在短時間內(nèi)清除蛛網(wǎng)膜下腔積血中的血細胞碎片，可降低腦積水發(fā)生率[18]。患者術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛，不能排除血性腦脊液刺激所致的腦血管痙攣以及蛛網(wǎng)膜下腔血性腦脊液導致的無菌性炎癥，早期腰椎穿刺排放血性腦脊液意義在于能夠通過腦脊液自然循環(huán)途徑加速清除蛛網(wǎng)膜下腔殘血及其分解的有害產(chǎn)物，快速排空異常腦脊液，促進腦脊液生成，稀釋血性腦脊液濃度，縮短腦脊液的廓清時間，減輕腦細胞的繼發(fā)性損傷，緩解腦血管痙攣，改善腦缺血，減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓，快速緩解臨床癥狀，遠期可減少腦積水的發(fā)生。腦外傷術(shù)后腦脊液首次腰穿一般都呈血性，應予以間斷腰椎穿刺，釋放血性腦脊液，直至腦脊液較為清亮(結(jié)合腦脊液檢查結(jié)果)。腰穿白細胞計數(shù)在500×106/L以上，考慮予以腰大池引流，將血性物質(zhì)持續(xù)盡快排出，同時注意控制引流量，預防腦疝的發(fā)生, 24 h引流量在100 mL左右，引流過多，可造成蛛網(wǎng)膜與脊髓粘連，蛛網(wǎng)膜下腔閉塞，造成腰大池引流失敗。

本研究中，實驗組住院時間為(17.5±4.8)d, 顯著短于對照組(24.9±8.2)d (P<0.05)。腦外傷后因多種原因?qū)е履X室出現(xiàn)不同程度擴大，實驗組只有1例腦室擴大達到腦積水的CT診斷標準，考慮與早期清除血性腦脊液關(guān)系密切[15]。腦積水的發(fā)生除了與血液成分有重要關(guān)聯(lián)外，患者高齡(>75歲)、手術(shù)時間長、去骨瓣減壓以及腦血管痙攣都是外傷開顱術(shù)后腦積水發(fā)生的危險因素[19]。隨訪3個月后顯示，實驗組的預后評分優(yōu)于對照組，說明早期清除血性腦脊液能減少有害物質(zhì)沉積，促進腦脊液更新，加快腦脊液循環(huán)，對腦細胞有營養(yǎng)及保護作用，促進腦功能的康復。

綜上所述，大量、高濃度的血性腦脊液對腦組織、機體的潛在危害較大，術(shù)中通過足量的棉片及明膠海綿保護術(shù)野及血腫腔，術(shù)中持續(xù)吸引血性液體，減少血液成分進入蛛網(wǎng)膜下腔、腦池及腦室。術(shù)后常規(guī)放置引流管，腰穿、腰大池釋放血性腦脊液，盡早清除血性腦脊液，減少血液成分在腦室沉積，可以縮短重型顱腦損傷患者的病程和住院時間，減少術(shù)后腦積水的發(fā)生，改善患者的預后。