史 強, 潘維誠, 劉 樾, 王智康, 李云劍, 成 赟, 危敬逾

(南京醫(yī)科大學附屬常州第二人民醫(yī)院 燒傷整形科, 江蘇 常州, 213003)

手和前臂是人進行生活、參與勞動的重要部位，在日常生活和勞動中隨時面臨著意想不到的損傷風險，一旦遭受重創(chuàng)，不僅存在皮膚軟組織的淺表損傷，而且易合并血管、神經(jīng)、肌腱、關節(jié)與骨等重要組織的深部損傷，直接面臨這些重要組織外露甚至發(fā)生感染和壞死的風險[1-4]。皮瓣移植必須考慮到供區(qū)、受區(qū)和完成手術操作術者這3方面因素[5]。使用腹部帶蒂超薄皮瓣來完成修復的方法操作相對簡單、手術安全性高，既能達到修復創(chuàng)面、恢復功能的目的，又能降低感染、壞死、截肢等風險。2013年1月—2017年12月本院26例患者采用腹部帶蒂超薄皮瓣修復手和前臂皮膚軟組織損傷創(chuàng)面，取得較為滿意的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2013年1月—2017年12月本院對26例患者實施腹部帶蒂超薄皮瓣手術，其中男20例，女6例，年齡18～72歲。26例患者的創(chuàng)面均在手和前臂，均為深度創(chuàng)面，其中熱機器擠壓導致的熱壓傷12例，高壓電與民用電電擊導致的電燒傷8例，化學物質灼燒導致的化學燒傷2例，熱力燙傷1例，機器擠壓導致的壓傷1例，銳器切割導致的切割傷后皮膚軟組織壞死1例，瘢痕攣縮松解形成的皮膚缺損1例。其中伴有明顯肌腱關節(jié)骨外露的創(chuàng)面有18例，伴神經(jīng)外露的創(chuàng)面有1例，切除痂皮后生態(tài)創(chuàng)面6例，瘢痕攣縮松解后的皮膚缺損創(chuàng)面1例。

1.2 手術方法

徹底清除手和前臂創(chuàng)面上的壞死組織，探查創(chuàng)面基底血管、神經(jīng)、肌腱、關節(jié)與骨等重要組織的損傷程度，視情況對上述重要組織進行修補，盡量保留原組織。在腹部設計帶蒂皮瓣，根據(jù)手和前臂皮膚軟組織缺損創(chuàng)面確定蒂部的位置與方向，要以手和前臂放置舒適為原則。按清創(chuàng)后創(chuàng)面缺損的大小與形狀在腹部設計皮瓣，面積一般應要放大15%左右，長寬比要控制在2∶1之內(nèi)。在腹部深筋膜淺層分離皮瓣，取出皮瓣后，將皮瓣中遠端肉面的皮下脂肪修薄，操作應輕柔，保留2～3 mm厚的脂肪組織。將帶蒂皮瓣移植到創(chuàng)面上并用絲線縫合固定，供瓣區(qū)可直接縫合封閉或行植皮修復。將患肢放置在舒適的位置，用胸腹帶將患肢保護并固定以防止皮瓣意外撕脫。術后予以常規(guī)抗感染、擴血管、改善微循環(huán)、抗凝、皮瓣保溫、保持皮瓣清潔、定期術區(qū)換藥等治療，持續(xù)觀察皮瓣血運，術后3周左右行腹部帶蒂皮瓣斷蒂修整手術。

2 結 果

26例患者41個皮瓣中, 1例皮瓣大部分壞死，行截指手術后，皮瓣遠端少許壞死，經(jīng)換藥后愈合，最終另25例患者40個皮瓣均完全成活。術后隨訪6個月，本組25例手和前臂的移植皮瓣不臃腫、質地柔軟，無需再行皮瓣修薄手術，患肢的外觀與功能恢復比較滿意。

3 典型病例分析

患者男, 28歲，因“左手電燒傷Ⅲ度1%”入院，致傷電壓380 V。入院后第4天在喉罩全麻下行“左手切痂、腹部帶蒂皮瓣移植術”，左手拇指創(chuàng)面為2.5 cm×2.5 cm, 伴皮膚軟組織缺損，基底深達指骨，骨皮質部分壞死，切除壞死痂皮至基底正常組織，去除壞死的骨皮質，形成4 cm×3 cm大小的皮膚缺損創(chuàng)面。用無菌紙進行打樣，在左側腹部設計帶蒂皮瓣6 cm×4 cm大小，在皮瓣遠端切開皮膚至深筋膜淺層，在深筋膜淺層掀起皮瓣并向蒂部鈍性分離皮瓣，將皮瓣中遠端的肉面修薄，至隱約見到真皮下血管網(wǎng)為限。將左手拇指創(chuàng)面放置于左側腹部超薄皮瓣處，應使左手置于舒適位置，將皮瓣邊緣與創(chuàng)緣對齊后用絲線間斷縫合，供瓣區(qū)直接拉攏縫合，左上肢外用棉墊保護，再用胸腹帶固定左上肢以制動，術后左手皮瓣血運良好，于術后3周斷蒂，斷蒂術后皮瓣存活良好，縫合口愈合良好。隨訪半年，患者左手移植皮瓣外觀與左拇指功能均恢復滿意。

4 討 論

Thomas[6]報道薄皮瓣的應用時指出，為了保護真皮下血管網(wǎng)，要在皮下帶一薄層的脂肪。關于真皮下血管網(wǎng)超薄皮瓣的血運與成活機理，孫永華等[7]專門進行了研究。皮膚及真皮下血管結構為多層水平網(wǎng)狀結構，各層間有垂直的交通支相互溝通，皮膚與筋膜之間有4層血管網(wǎng)，真皮下血管網(wǎng)處于真皮網(wǎng)狀層與皮下組織交界處，對局部皮膚的血供起到了主要作用[8]。腹部帶蒂皮瓣尤其適合手和前臂皮膚軟組織缺損的修復[9-11]。手和前臂皮膚軟組織損傷創(chuàng)面若有神經(jīng)、血管、肌腱、關節(jié)及骨等重要組織外露，傳統(tǒng)治療一般采用腹部帶蒂皮瓣進行修復，術后受區(qū)外觀臃腫，需二期修薄去脂，整體治療時間長，功能恢復受到影響[12]。腹部帶蒂超薄皮瓣是在傳統(tǒng)皮瓣基礎上去除真皮血管網(wǎng)下的部分脂肪，修復后受區(qū)外形不臃腫，外觀平整，一般無需再次行手術修整[13]。皮瓣被修薄后，因為皮瓣保留了真皮下血管網(wǎng)，極易跟基底血管吻合對接，所以血管重建明顯快于傳統(tǒng)皮瓣，可以提前斷蒂[14-15]。若創(chuàng)面有肌腱、關節(jié)與骨等暴露或者受區(qū)血供條件較差，則可以適當延長皮瓣斷蒂時間。為保證手術安全，必要時在斷蒂前行皮瓣蒂部血流阻斷試驗以判斷皮瓣血運[16-17]。

手術時機應根據(jù)不同受傷原因與實際傷情來進行綜合評估與選擇，對于熱壓傷、電燒傷、化學燒傷、熱力燙傷等造成的手和前臂損傷，待損傷部位腫脹開始消退后盡早安排手術，這是為了保護創(chuàng)面基底的間生態(tài)組織，從而盡最大可能保護手和前臂的外觀與功能。對于手和前臂瘢痕攣縮松解術后的皮膚軟組織缺損創(chuàng)面，應及時進行手術修復; 對于已經(jīng)錯過間生態(tài)保護期的損傷創(chuàng)面，一般是在創(chuàng)面壞死界限清晰之后再進行評估與手術; 對于伴有感染的損傷創(chuàng)面，則必須在感染得到有效控制后方能進行手術，以期提高手術成功率。

注意事項與體會: ① 對腹部帶蒂超薄皮瓣的術前設計、術中切取與術中轉移均要帶著微創(chuàng)整形的理念，不能僅局限于追求手和前臂創(chuàng)面的修復效果，還要最大程度減少對供瓣區(qū)的創(chuàng)傷，從而避免對供瓣區(qū)帶來不良影響[18]。② 若手和前臂創(chuàng)面有重要組織外露，清創(chuàng)后要盡量用創(chuàng)面周圍留存的活力皮下組織來進行保護性覆蓋，這樣既能減小重要組織外露范圍，又能減少腹部帶蒂超薄皮瓣的切取面積，還可以減輕對供瓣區(qū)的損傷。③ 真皮下血管網(wǎng)的下方保留薄層脂肪，既保證了真皮下血管網(wǎng)的完整性與連續(xù)性，又使移植后的皮瓣色澤與正常皮膚相似、質地柔軟而且無需二次整形。所以，在修剪皮下脂肪時一定要輕柔操作，要做到不損傷真皮下血管網(wǎng)，從而保證皮瓣存活與術后效果。④ 供瓣區(qū)盡量直接縫合封閉，若實在難以直接縫合，則用絲線拉攏對合以縮小供瓣區(qū)皮膚缺損面積，既能減少取皮面積，也能減輕對供皮區(qū)的損傷。⑤ 在用胸帶腹帶固定患肢時，要注意允許患側腕、肘、肩關節(jié)有一定的活動度，避免因為長時間固定而造成患肢關節(jié)僵化。當患者對患肢的固定體位適應后，在患者非睡眠期間可以松開胸帶腹帶，鼓勵患者在一定范圍內(nèi)活動患側的腕、肘與肩關節(jié)，防止患肢關節(jié)出現(xiàn)僵化，但是在患者睡眠期間一定要強制固定，以確?；贾粫母贡谝馔馑毫衙撾x。⑥ 術后應經(jīng)常觀察皮瓣的血運，若發(fā)現(xiàn)蒂部有卡壓、牽拉或扭轉等情況，則及時對患肢體位進行調整，避免出現(xiàn)血運障礙甚至血管危象。⑦ 斷蒂時操作要輕柔，只在蒂部進行，切忌擠壓、揉搓皮瓣，避免損傷皮瓣血運，確保皮瓣能順利成活，提高手術成功率。⑧ 在皮瓣存活良好、創(chuàng)面修復之后，患者應盡早恢復患處功能鍛煉，避免患處關節(jié)僵化，減輕痛苦，促進患處功能恢復。

綜上所述，采用腹部帶蒂超薄皮瓣修復手和前臂皮膚軟組織損傷導致的缺損創(chuàng)面具有操作簡單、手術安全性高、術后患肢外形與功能恢復佳、供區(qū)相對隱蔽等優(yōu)點，在臨床工作中有較好的應用價值。