劉洪君 沈 霞 李文獻(xiàn)

聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位（AEP）是聽(tīng)覺(jué)系統(tǒng)在接受聲音刺激后從耳蝸毛細(xì)胞至各級(jí)中樞產(chǎn)生的相應(yīng)電活動(dòng)，常用麻醉藥大多對(duì)其有影響。本文就目前臨床常用麻醉藥對(duì)不同潛伏期AEP的影響作一綜述。

1 AEP的簡(jiǎn)介

當(dāng)聲音強(qiáng)度為70 dB左右時(shí)，在頭頂與乳突之間記錄到的AEP約有15個(gè)成分，按照潛伏期長(zhǎng)短，可將其分為腦干AEP（BAEP）、中潛伏期AEP（MLAEP）、長(zhǎng)潛伏期 AEP（LLAEP）。

1.1 BAEP BAEP又稱聽(tīng)覺(jué)腦干反應(yīng)（ABR），出現(xiàn)于刺激后的0～10 ms，產(chǎn)生于腦干，是AEP的早期成分，因潛伏期短而被稱為短潛伏期AEP。M?ller［1］將BAEP分為Ⅰ至Ⅴ波：Ⅰ波，遠(yuǎn)端聽(tīng)神經(jīng)的一級(jí)神經(jīng)元；Ⅱ波，腦干近端聽(tīng)神經(jīng)；Ⅲ波，內(nèi)側(cè)耳蝸神經(jīng)核；Ⅳ波，上橄欖體；Ⅴ波，下丘腦外側(cè)丘系終末端。其中，Ⅴ波對(duì)應(yīng)的潛伏期為5.8～6.2 ms，它的出現(xiàn)是聽(tīng)覺(jué)刺激被正確轉(zhuǎn)導(dǎo)和傳遞的指征［2］。BAEP反映了聲刺激的傳導(dǎo)和腦干的加工過(guò)程。通常被用來(lái)測(cè)定聽(tīng)力等級(jí)，還反映聽(tīng)覺(jué)通路中神經(jīng)纖維和突觸異常［3-4］。研究［2］發(fā)現(xiàn)，BAEP受靜脈麻醉藥的影響較小。

1.2 MLAEP MLAEP存在于刺激后的10～100 ms，由顳葉初級(jí)聽(tīng)覺(jué)皮層的不同重疊區(qū)域產(chǎn)生。MLAEP成分包括 No、Po、Na、Pa、Nb等波，其中N為負(fù)相波，P為正相波。No/Po復(fù)合波所對(duì)應(yīng)的潛伏期范圍是給予刺激后的10～15 ms，Na波和Pa波對(duì)應(yīng)的潛伏期是15～20 ms，而Nb波和接下來(lái)皮質(zhì)慢反應(yīng)（SCR）的P1、N1、P2、N2等波卻僅在清醒或淺麻醉狀態(tài)下才能被檢測(cè)到［2］。MLAEP反映了丘腦和聽(tīng)覺(jué)皮層對(duì)信息的整合過(guò)程，因此可用于監(jiān)測(cè)麻醉深度［5］。研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)MLAEP顯示不被抑制時(shí)，少數(shù)患者在術(shù)后可回憶起術(shù)中的提示［6］；而當(dāng) MLAEP潛伏期顯著延長(zhǎng)、波幅明顯減小時(shí)，患者對(duì)語(yǔ)言指令無(wú)反應(yīng)，失去意識(shí)，并且術(shù)后無(wú)相關(guān)回憶［7］。其次，MLAEP作為一種麻醉深度監(jiān)測(cè)手段，能夠明顯減少麻醉藥用量，這有利于維持心血管穩(wěn)定，還可以減少術(shù)中液體用量［8］。與腦電雙頻指數(shù)（BIS）相比，由MLAEP計(jì)算所得的AEP指數(shù)在麻醉誘導(dǎo)時(shí)監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)靜深度更有效，特別是使用氯胺酮麻醉時(shí)更明顯［9］。但 Cheung等［10］發(fā)現(xiàn)，MLAEP與BIS在區(qū)分患者有無(wú)意識(shí)方面幾乎無(wú)差別，但是MLAEP在區(qū)分鎮(zhèn)靜程度方面略遜于BIS，而且在接受丙泊酚-瑞芬太尼麻醉的患兒中，MLAEP指數(shù)與藥物血漿濃度的相關(guān)性較差。吸入麻醉藥和靜脈麻醉藥對(duì)MLAEP的作用相似，都呈現(xiàn)出麻醉藥劑量依賴性的潛伏期延長(zhǎng)和波幅減?。?，11］。

1.3 LLAEP LLAEP又稱SCR，反映了聯(lián)合皮質(zhì)的電活動(dòng)，其存在于刺激后的100～1 000 ms。SCR包括P1、N1、P2、N2等波，在腦的前額葉電位最大。SCR不僅對(duì)聲音起反應(yīng)，觸覺(jué)、視覺(jué)、痛覺(jué)等刺激引起的SCR變化大致相同。但是由于P1、N1、P2、N2等波僅在清醒和淺麻醉狀態(tài)下才能被檢測(cè)到，故不在本綜述討論的范圍之內(nèi)。

2 常用麻醉藥對(duì)AEP不同成分的影響

2.1 吸入麻醉藥

2.1.1 氟烷 Thornton等［12］對(duì)6例患者行硫噴妥鈉麻醉誘導(dǎo)后，在70%氧化亞氮的基礎(chǔ)上復(fù)合氟烷吸入，氟烷吸入體積分?jǐn)?shù)以0.005增量增至0.025。結(jié)果顯示，BAEP的Ⅲ波和Ⅴ波的潛伏期隨氟烷吸入體積分?jǐn)?shù)的增加而延長(zhǎng)，且兩者呈線性關(guān)系。同時(shí)，Ⅰ-Ⅴ波和Ⅲ-Ⅴ波峰間潛伏期也隨氟烷吸入體積分?jǐn)?shù)的增加而延長(zhǎng)。在MLAEP，隨著氟烷吸入體積分?jǐn)?shù)的增加，Pa波和Nb波的潛伏期延長(zhǎng)，兩者呈線性相關(guān)。而且Pa波和Nb波的波幅減小。研究還發(fā)現(xiàn)，在較淺的麻醉狀態(tài)下（體積分?jǐn)?shù)為0.70的氧化亞氮＋體積分?jǐn)?shù)為0.003的氟烷），受抑致的AEP可被手術(shù)刺激所逆轉(zhuǎn)。

2.1.2 恩氟烷 恩氟烷對(duì)AEP具有與氟烷類似的作用。Thornton等［12］的研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)恩氟烷吸入體積分?jǐn)?shù)以0.01增量增至0.05時(shí)，BAEP的Ⅲ波和Ⅴ波的潛伏期，以及Ⅰ-Ⅴ波和Ⅲ-Ⅴ波峰間潛伏期隨恩氟烷吸入體積分?jǐn)?shù)的增加而延長(zhǎng)；MLAEP的Pa波和Nb波的潛伏期與恩氟烷吸入體積分?jǐn)?shù)呈正相關(guān)，Pa波和Nb波的振幅與恩氟烷吸入體積分?jǐn)?shù)呈負(fù)相關(guān)。

2.1.3 異氟烷 異氟烷的吸入體積分?jǐn)?shù)正相關(guān)性地延長(zhǎng)豚鼠的BAEP潛伏期，減小振幅，以異氟烷吸入體積分?jǐn)?shù)為0.02時(shí)最為顯著。而且異氟烷對(duì)BAEP的Ⅳ波和Ⅴ波的抑制作用比Ⅰ波和Ⅲ波更顯著［4］。Madler等［2］對(duì)13例行泌尿外科和婦科腹腔內(nèi)手術(shù)的患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，在呼氣末異氟烷體積分?jǐn)?shù)為0.003、0.006和0.012時(shí)，患者BAEP的Ⅴ波的振幅和波形不隨麻醉深度的改變而改變；但是隨著異氟烷吸入體積分?jǐn)?shù)的增加，MLAEP的Pa波和Nb波的振幅明顯減小，潛伏期延長(zhǎng)。

2.1.4 地氟烷 Schwender等［13］對(duì)12例擇期行婦科手術(shù)的患者進(jìn)行研究，使得呼氣末穩(wěn)定地氟烷體積分?jǐn)?shù)依次達(dá)到0.015、0.030、0.045和0.060，結(jié)果顯示，隨著地氟烷體積分?jǐn)?shù)的增加，BAEP的Ⅴ波的潛伏期僅輕度延長(zhǎng)。而國(guó)內(nèi)的研究［14］發(fā)現(xiàn)，隨著地氟烷體積分?jǐn)?shù)的增加，Ⅰ-Ⅴ波和Ⅲ-Ⅴ波峰間潛伏期延長(zhǎng)，Ⅴ波波幅顯著降低，說(shuō)明地氟烷體積分?jǐn)?shù)高時(shí)抑制神經(jīng)傳導(dǎo)和中樞興奮，據(jù)此，該研究認(rèn)為BEAP可以作為麻醉深度的監(jiān)測(cè)指標(biāo)。地氟烷對(duì)MLAEP的抑制程度呈劑量正相關(guān)，Na波、Pa波、Nb波和P1波的潛伏期顯著延長(zhǎng)，Na/Pa、Pa/Nb和 Nb/P1的波幅明顯減小。地氟烷吸入體積分?jǐn)?shù)增加到0.060時(shí)對(duì)MLAEP的抑制最為顯著，部分患者的波形甚至消失。

2.1.5 七氟烷 Schwender等［15］對(duì)12例擇期行婦科手術(shù)的患者進(jìn)行研究，患者術(shù)前口服氯草酸鉀20 mg，麻醉誘導(dǎo)采用靜脈注射依托咪酯0.2 mg/kg和維庫(kù)溴銨0.1 mg/kg，控制通氣，吸入純氧和七氟烷麻醉維持，七氟烷呼氣末體積分?jǐn)?shù)設(shè)置為0.005、0.010、0.015和0.020。結(jié)果顯示，隨著吸入七氟烷體積分?jǐn)?shù)的增加，BAEP的Ⅴ波的潛伏期僅表現(xiàn)為輕度延長(zhǎng)；七氟烷對(duì)MLAEP的抑制程度表現(xiàn)為顯著的劑量正相關(guān)，Na波、Pa波、Nb波和P1波的潛伏期顯著延長(zhǎng)，Na/Pa、Pa/Nb和Nb/P1的波幅明顯減小。七氟烷呼氣末體積分?jǐn)?shù)為0.015～0.020時(shí)，MLAEP嚴(yán)重受抑。在不同年齡段，MLAEP的潛伏期都會(huì)隨著吸入七氟烷體積分?jǐn)?shù)的增加而延長(zhǎng)；與嬰幼兒、學(xué)齡期兒童相比，老年人（75～89歲）僅需要吸入較低體積分?jǐn)?shù)的七氟烷就可以使MLAEP獲得相同程度的改變［16］。

2.2 靜脈麻醉藥

2.2.1 丙泊酚 丙泊酚可以使BAEP的Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波的絕對(duì)出現(xiàn)時(shí)間延長(zhǎng)，但對(duì)Ⅰ-Ⅲ波和Ⅲ-Ⅴ波的波峰間距無(wú)影響［17］。一項(xiàng)國(guó)內(nèi)的臨床研究［18］則發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用丙泊酚可以使BAEP的Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波潛伏期和Ⅲ-Ⅴ波、Ⅰ-Ⅴ波間期顯著延長(zhǎng)。采用中樞核團(tuán)內(nèi)微量泵藥物注射的方法在Sprague-Dawley（SD）大鼠內(nèi)側(cè)膝狀體腹側(cè)神經(jīng)元分別注射丙泊酚或氯胺酮，丙泊酚濃度為5.6和16.8μmol/L時(shí)對(duì) MLAEP沒(méi)有影響；濃度為56、168和560μmol/L時(shí)，可引起 MLAEP的Na波、Pa波、Nb波潛伏期延長(zhǎng)，Na-Pa波幅明顯減小。同時(shí)研究［19］發(fā)現(xiàn)，氯胺酮不影響 MLAEP。Antunes等［20］將大鼠分為3組，分別以25、35和62.5 mg/（kg·h）的劑量持續(xù)輸注丙泊酚，發(fā)現(xiàn)3組大鼠都能記錄到MLAEP，但隨著丙泊酚劑量的增加，AEP波幅下降，波峰間潛伏期延長(zhǎng)。臨床研究［21］發(fā)現(xiàn)，臨床濃度丙泊酚可以使MLAEP的Pa波和Nb波的出現(xiàn)時(shí)間延長(zhǎng)，波幅減??；波幅減小程度與血中丙泊酚血漿濃度呈線性關(guān)系。丙泊酚抑制MLAEP的機(jī)制可能與內(nèi)側(cè)膝狀體的腹側(cè)神經(jīng)元持續(xù)性鈉電流離子通道被阻斷和鈣電流被高電壓激活有關(guān)［22］。

2.2.2 氯胺酮 研究［19］表明，氯胺酮對(duì) AEP基本沒(méi)有影響，氯胺酮復(fù)合α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑甲苯噻嗪是動(dòng)物實(shí)驗(yàn)檢測(cè)AEP的經(jīng)典麻醉方法。但是氯胺酮在重復(fù)給藥時(shí)對(duì)AEP有影響，表現(xiàn)為BAEP的Ⅴ波的潛伏期延長(zhǎng)［23］。

2.2.3 依托咪酯 Thornton等［24］進(jìn)行了一項(xiàng)雙盲試驗(yàn)，對(duì)14例患者行硫噴妥鈉麻醉誘導(dǎo)后，吸入體積分?jǐn)?shù)為0.70的氧化亞氮維持并進(jìn)行機(jī)械通氣，其中7例患者持續(xù)給予依托咪酯：輸注速度在 50 min 內(nèi) 由 0.01 mg/（kg·min）遞 增 至0.05 mg/（kg·min），另7例患者則給予相同劑量的0.9%氯化鈉溶液。結(jié)果顯示，兩組BAEP的Ⅰ波、Ⅲ波和Ⅴ波的潛伏期和波幅的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但給予依托咪酯可以使MLAEP的Pa波和Nb波的潛伏期延長(zhǎng)、波幅減小，且與依托咪酯的血漿濃度相關(guān)。

2.2.4 右美托咪定 是一種α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，臨床上用于鎮(zhèn)靜和術(shù)前用藥。van Oostrom等［25］分別以1.0、3.0和5.0μg/（kg·h）的速度給比格犬輸注右美托咪定，對(duì)照組予0.9%氯化鈉溶液。結(jié)果顯示，右美托咪定使AEP波幅減小、潛伏期延長(zhǎng)，且與劑量呈正相關(guān)。

2.2.5 苯二氮卓艸類藥物 Schwender等［26］選擇了10例在硬脊膜外腔鎮(zhèn)痛下行開(kāi)腹手術(shù)的患者，靜脈注射咪達(dá)唑侖0.3 mg/kg行麻醉誘導(dǎo)，持續(xù)靜脈輸注咪達(dá)唑侖0.3～0.9 mg/（kg·h）行麻醉維持。結(jié)果表明，與清醒時(shí)相比，咪達(dá)唑侖對(duì)BAEP沒(méi)有影響；MLAEP的Pa波、Nb波和P1波的潛伏期稍延長(zhǎng)，但 Na/Pa、Pa/Nb和 Nb/P1的波幅無(wú)明顯變化。另有研究［27］發(fā)現(xiàn)，氟硝西泮（1.2 mg/h）與芬太尼（1.2 mg/h）伍用對(duì) MLAEP的抑制作用明顯弱于丙泊酚［4～8 mg/（kg·h）］或異氟烷（體積分?jǐn)?shù)為0.06～0.012）與芬太尼伍用的效果。

2.3 阿片類藥物

2.3.1 芬太尼 Schwender等［27］納入30例行開(kāi)胸心臟外科手術(shù)（冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)或瓣膜置換術(shù)）的患者，研究給予大劑量阿片類藥物（芬太尼）對(duì)MLAEP的影響。結(jié)果顯示，無(wú)論是丙泊酚、異氟烷或氟硝西泮，在與芬太尼合用后，其引起的MLAEP波幅減小和潛伏期延長(zhǎng)均不能被手術(shù)刺激（切皮、胸骨切開(kāi)）所逆轉(zhuǎn)，表明手術(shù)刺激引起的聽(tīng)覺(jué)通路激活可被大劑量的芬太尼鎮(zhèn)痛所阻滯。國(guó)內(nèi)的研究［28］發(fā)現(xiàn)，在患者應(yīng)用丙泊酚直到警覺(jué)/鎮(zhèn)靜評(píng)分（OAA/S評(píng)分）達(dá)到1分后，逐漸增加芬太尼劑量，MLAEP無(wú)變化。另一項(xiàng)研究［29］結(jié)果也表明，在丙泊酚靶控輸注（TCI）全身麻醉下，聯(lián)合鎮(zhèn)痛劑量的芬太尼對(duì)MLAEP幾乎無(wú)影響。

2.3.2 舒芬太尼 Feuerecker等［16］研究發(fā)現(xiàn)，在吸入1個(gè)最低肺泡有效濃度（MAC）七氟烷的同時(shí)合用舒芬太尼，沒(méi)有顯著改變MLAEP的變化。國(guó)內(nèi)的研究［29］支持阿片類藥物對(duì)AEP的微弱作用，在丙泊酚TCI全身麻醉下，聯(lián)合鎮(zhèn)痛劑量的舒芬太尼對(duì)MLAEP指數(shù)幾乎無(wú)影響。

2.3.3 阿芬太尼 阿芬太尼的效應(yīng)與芬太尼類似，研究［30］表明，插管刺激引起的 MLAEP的Pa波波幅增大可以被阿芬太尼所阻滯，且呈劑量依賴關(guān)系。

2.3.4 瑞芬太尼 一項(xiàng)關(guān)于瑞芬太尼對(duì)AEP影響的研究［31］發(fā)現(xiàn)，即使在沒(méi)有刺激的情況下，阿片類藥物對(duì)AEP依然有著固有的效應(yīng)，表現(xiàn)為顯著的線性、劑量依賴性地抑制MLAEP的Pa波波幅。但此項(xiàng)研究沒(méi)有設(shè)立0.9%氯化鈉溶液組作為空白對(duì)照。國(guó)內(nèi)的一項(xiàng)研究［32］發(fā)現(xiàn)，單純?nèi)鸱姨酺CI對(duì)MLAEP無(wú)明顯影響，即使增加靶濃度至呼吸受到明顯抑制的程度，MLAEP也不會(huì)受到抑制；而七氟烷麻醉時(shí)，聯(lián)合瑞芬太尼TCI可引起MLAEP明顯受抑制。同樣，在維持異氟烷呼氣末濃度為0.4 MAC時(shí)，分別予低、中、高劑量的瑞芬太尼，發(fā)現(xiàn)Pa波和Nb波波幅在低劑量時(shí)升高，中等劑量時(shí)維持不變，在高劑量時(shí)降低［31］。

2.4 其他中樞性抑制藥物 長(zhǎng)期攝入乙醇將導(dǎo)致BAEPⅠ至Ⅴ波的潛伏期顯著延長(zhǎng)［33］。且BAEP潛伏期值與畢生乙醇累計(jì)消耗量呈對(duì)數(shù)關(guān)系。這提示乙醇攝入可能會(huì)損傷腦干，而且即使攝入量在低風(fēng)險(xiǎn)范圍內(nèi)也會(huì)引起B(yǎng)AEP的改變。

3 結(jié) 論

臨床常用的靜脈麻醉藥對(duì)BAEP的影響較小，吸入麻醉藥呈劑量依賴性抑制BAEP。靜脈麻醉藥和吸入麻醉藥對(duì)MLAEP均呈劑量依賴性抑制。阿片類藥物可以阻斷手術(shù)刺激對(duì)MLAEP的興奮作用，與鎮(zhèn)靜藥伍用能夠加強(qiáng)對(duì)MLAEP的抑制作用。長(zhǎng)期飲酒可能對(duì)腦干產(chǎn)生損傷，引起B(yǎng)AEP波潛伏期的延長(zhǎng)。