李雙喜 李 娟 趙麗芳

由于人口老齡化，以及糖尿病、高血壓發(fā)病率的升高，慢性腎臟?。–KD）患者逐年增加，全球約有11%的成年人患CKD。由于終末期腎病患者常常表現(xiàn)出心臟結(jié)構(gòu)和功能的異常，因此心血管疾病也是CKD患者死亡的主要原因，在治療CKD的同時，需盡早完善心血管疾病的相關(guān)檢查，及時評估心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險。本研究應(yīng)用Framingham風(fēng)險評估預(yù)測CKD患者未來10年心血管疾病的患病風(fēng)險，并對CKD相關(guān)危險因素與患者未來10年心血管疾病的患病風(fēng)險進(jìn)行相關(guān)性分析。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇于2014—2017年在上海長海醫(yī)院CKD隨訪門診長期隨訪且未進(jìn)行透析治療的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合CKD臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］，CKD 2～5期，年齡＜80歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：透析或腎移植患者，妊娠或哺乳期婦女，嚴(yán)重感染者，嚴(yán)重心、腦血管疾病患者，肝功能異常者，存在促使腎功能惡化的可逆因素者，應(yīng)用激素和（或）免疫抑制劑的患者。最終納入病例122例，其中男85例、女37例；平均年齡為（61.93±11.65）歲，男性平均年齡為（63.22±10.63）歲，女性平均年齡為（58.95±13.40）歲；有高血壓病史93例，有糖尿病病史40例，吸煙者21例。根據(jù)估測的腎小球濾過率（eGFR）進(jìn)行腎功能不全分期，CKD 2期4例、CKD 3期61例、CKD 4期46例、CKD 5期11例。

1.2 方法 對入選患者進(jìn)行Framingham危險評分，根據(jù)總分查表預(yù)測患者未來10年心血管疾病的患病風(fēng)險［2］，并根據(jù)結(jié)果將患者分為低風(fēng)險組（患病風(fēng)險＜5%）、中風(fēng)險組（患病風(fēng)險為5%～＜10%）和高風(fēng)險組（患病風(fēng)險≥10%）。比較各組的一般資料和尿蛋白水平，并對CKD相關(guān)指標(biāo)與患者未來10年心血管疾病的患病風(fēng)險行相關(guān)性分析。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件。呈正態(tài)分布的計量資料以±s表示，組內(nèi)比較采用LSD法，組間比較采用單因素方差分析；呈非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（M）、第25和75百分位數(shù)（P25，P75）表示，組間比較采用 Kruskal-Wallis H檢驗。采用Pearson相關(guān)和Spearman相關(guān)分析CKD相關(guān)指標(biāo)與患者未來10年心血管疾病患病風(fēng)險的相關(guān)性。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 3組患者一般資料的比較 隨著患者未來10年心血管疾病患病風(fēng)險的增大，男性患者所占比例逐漸升高（F＝24.62，P＝0.000）、年齡逐漸增大（F＝43.98，P＝0.000）、病程逐漸延長（F＝12.70，P＝0.000），且3組間的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P值均＜0.05）。3組間的BMI、收縮壓（SBP）的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P值均＞0.05）。見表1。

2.2 3組患者尿蛋白水平的比較 低風(fēng)險組、中風(fēng)險組和高風(fēng)險組患者的尿蛋白/尿肌酐分別為0.320（0.200，0.775）、0.440（0.135，1.510）和1.200（0.280，1.790），尿蛋白定量分別為0.535（0.220，0.940）、0.610（0.235，1.298）和1.160（0.518，2.23）g。隨著患者未來10年心血管疾病患病風(fēng)險的增大，尿蛋白/尿肌酐（H＝7.024，P＝0.030）和尿蛋白定量（H＝9.148，P＝0.010）顯著上升，但兩組間比較僅低風(fēng)險組與高風(fēng)險組間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P值均＜0.05）。

表1 3組患者的一般資料比較

2.3 CKD相關(guān)危險因素與患者未來10年心血管疾病患病風(fēng)險的相關(guān)性分析 CKD伴有高血壓（r＝—0.156）、糖尿病（r＝—0.170），以及尿蛋白/尿肌酐（r＝0.160）和尿蛋白定量水平（r＝0.166）與患者未來10年心血管疾病患病風(fēng)險相關(guān)（P值均＜0.05）；而CKD分期，以及血肌酐、尿素氮、尿酸、血白蛋白、血紅蛋白、血鈣、血磷、甲狀旁腺激素（PTH）水平與CKD患者未來10年心血管疾病患病風(fēng)險均不相關(guān)（P值均＞0.05）。

3 討 論

心血管疾病是CKD患者最常見的并發(fā)癥和主要死亡原因，這兩種疾病在發(fā)病機制和預(yù)防治療方面有著很高的相關(guān)性。本研究結(jié)果顯示，CKD患者未來10年心血管疾病的患病風(fēng)險普遍偏高，其中近60%（73/122）的患者未來10年心血管疾病患病的風(fēng)險≥10%；隨著患者未來10年心血管疾病患病風(fēng)險的增大，患者年齡逐漸增大、病程逐漸延長，且3組間的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，與既往的研究［3］結(jié)果一致。

心臟和腎臟都是人體循環(huán)和代謝途徑中的重要器官，兩個器官共同調(diào)節(jié)人體的各種機能。通常將心血管的危險因素分為傳統(tǒng)因素（如老年、吸煙、高血壓、糖尿病等）和非傳統(tǒng)因素（與腎臟損害相關(guān)的危險因素，如蛋白尿、營養(yǎng)不良、貧血、鈣磷代謝紊亂等）。本研究結(jié)果顯示，CKD患者的尿蛋白/尿肌酐和尿蛋白定量水平與患者未來10年心血管疾病患病風(fēng)險相關(guān)。既往流行病學(xué)調(diào)查研究［1］發(fā)現(xiàn)，在普通人群和糖尿病或高血壓人群中，蛋白尿水平是預(yù)測心血管事件及其病死率的獨立危險因素，蛋白尿水平升高引起心血管疾病風(fēng)險增大的原因可能與其可導(dǎo)致血管動脈粥樣硬化有關(guān)。蛋白尿水平升高在一定程度上反映了血管內(nèi)皮功能的障礙程度，而內(nèi)皮功能的改變可使血管內(nèi)抗凝系統(tǒng)與凝血系統(tǒng)失衡，引起血小板聚集和釋放反應(yīng)異常，從而導(dǎo)致動脈粥樣硬化的發(fā)生。有研究［4］以血管性血友病因子（v WF）和內(nèi)皮素-1（ET-1）作為血管內(nèi)皮功能障礙的標(biāo)志物，結(jié)果顯示，微量蛋白尿組的v WF和ET-1水平均顯著高于蛋白尿正常組，且蛋白尿水平與血漿v WF和ET-1水平具有顯著的獨立相關(guān)性。也有研究［5］結(jié)果顯示，v WF水平與蛋白尿水平呈正相關(guān)；2型糖尿病患者蛋白尿水平的升高與內(nèi)皮損傷隨時間平行進(jìn)展，且與死亡危險度獨立相關(guān)。另有研究［6］結(jié)果表明，在非糖尿病患者中，蛋白尿水平與內(nèi)皮損傷也存在相關(guān)性?？梢?，蛋白尿水平是一種具有內(nèi)皮損傷的血管病變的重要臨床表現(xiàn)。血管內(nèi)皮功能障礙作為大血管和微血管病變的根源，將蛋白尿水平與心血管病變聯(lián)系在一起，解釋了蛋白尿水平升高與心血管疾病發(fā)病率和病死率升高之間的相關(guān)性。本研究也證實了CKD合并蛋白尿與心血管事件的密切關(guān)系，提示在臨床工作中應(yīng)積極治療蛋白尿，密切關(guān)注和隨訪心血管事件并積極干預(yù)。