侯建忠 郭伯敏 康 杰 鄧先兆 盛曉華 汪年松 伍 波 樊友本

近年來，慢性腎臟?。–KD）的患病率呈明顯上升趨勢。2012年一項多中心研究結(jié)果顯示，我國CKD總患病率為10.8%［1］。繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（SHPT）是終末期腎?。‥SRD）患者常見的并發(fā)癥之一。SHPT的主要臨床表現(xiàn)為骨痛、骨骼畸形、皮膚瘙癢、轉(zhuǎn)移性鈣化，可導(dǎo)致患者的心血管病死率明顯升高，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量［2-4］。根據(jù)CKD分期和生化指標(biāo)的異常類型，SHPT的內(nèi)科治療包括低磷飲食、磷結(jié)合劑、1，25-二羥基維生素D3及其類似物、鈣敏感受體調(diào)節(jié)劑，以及一些新興藥物［5］。然而，由于存在與藥物相關(guān)的不良反應(yīng)，以及藥物治療無效或與醫(yī)保費(fèi)用有關(guān)的問題，部分患者仍需手術(shù)治療［6-8］。一些國際指南建議，藥物治療無效的嚴(yán)重SHPT患者應(yīng)接受甲狀旁腺切除術(shù)（PTX）［9-10］。本研究回顧性分析近年在上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院行甲狀旁腺全切除術(shù)（TPTX）聯(lián)合甲狀旁腺自體前臂移植術(shù)（AT）治療的ESRD并發(fā)SHPT患者的臨床療效和并發(fā)癥發(fā)生情況，旨在為SHPT的手術(shù)治療提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2012年6月—2017年2月在上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院因SHPT行TPTX聯(lián)合甲狀旁腺AT治療的105例患者，男54例、女51例，年齡28～73歲，平均年齡為（51.0±10.5）歲；其中行血液透析的患者72例，行腹膜透析的患者33例。臨床癥狀為骨痛84例（80.0%）、皮膚瘙癢76例（72.4%）。合并高血壓63例、糖尿病10例、心臟疾病5例。有1例為外院行TPTX聯(lián)合甲狀旁腺AT治療后復(fù)發(fā)的患者。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前檢查和處理 所有患者入院后均行血常規(guī)、血生化、凝血功能、胸部X線正位片、電子喉鏡、心電圖、心臟彩色超聲、甲狀旁腺彩色超聲、發(fā)射型計算機(jī)體層攝影（ECT）等檢查。由內(nèi)科、外科、麻醉科醫(yī)師共同評估患者能否耐受手術(shù)及其手術(shù)風(fēng)險等，確定手術(shù)時機(jī)，完善圍術(shù)期處理。術(shù)前1 d，患者行血液透析或腹膜透析。

1.2.2 手術(shù)方法 所有患者均行TPTX聯(lián)合甲狀旁腺AT。全身麻醉和氣管內(nèi)插管后取長6～8 cm的頸部領(lǐng)式切口，根據(jù)術(shù)前影像學(xué)定位進(jìn)行探查行TPTX，同時常規(guī)切除甲狀旁腺周圍的淋巴結(jié)、脂肪組織和胸腺舌葉。在切除的甲狀旁腺中再切取外觀相對正常的甲狀旁腺腺體，置于4℃的0.9%氯化鈉溶液中備用，其余組織立即送快速病理檢查以明確是否為甲狀旁腺腺體。徹底止血，留置引流管，關(guān)閉切口。甲狀旁腺全部切除后10 min抽取患者頸內(nèi)靜脈血3 m L，快速測定甲狀旁腺激素（PTH）水平。

經(jīng)快速病理檢查明確為甲狀旁腺無誤后，采用一針法行甲狀旁腺AT。操作步驟：取出浸泡在4℃的0.9%氯化鈉溶液中的甲狀旁腺組織30 mg，切成1 mm×1 mm×3 mm大??；剪去1 m L注射器針筒前段吸頭，將切碎的甲狀旁腺組織吸入1 m L針筒中。在非內(nèi)瘺側(cè)前臂消毒鋪巾，取長約1 cm的皮膚切口；用分離鉗鈍性分離肌層，撐開肌層，將針筒中的甲狀旁腺組織推入至肌肉中，縫合肌肉；將移植處的肌肉和筋膜用不可吸收手術(shù)線縫合作為再次手術(shù)的標(biāo)記，并做記錄。

1.3 手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證 手術(shù)適應(yīng)證：①血清PTH水平持續(xù)（≥2次）＞800 ng/L；②藥物治療無效的持續(xù)性高血鈣和（或）高血磷；③對活性維生素D類藥物治療抵抗；④影像學(xué)檢查明確診斷為甲狀旁腺腫大；⑤有嚴(yán)重的骨痛、骨外鈣化和畸形等臨床表現(xiàn)，或合并嚴(yán)重的皮膚瘙癢、睡眠障礙、便秘、四肢乏力等，影響生活質(zhì)量［11-13］。手術(shù)禁忌證：①心肺功能不能耐受全身麻醉；②嚴(yán)重貧血或嚴(yán)重出凝血功能異常；③影像學(xué)檢查證實頸部以外存在異位的甲狀旁腺；④嚴(yán)重的SHPT，已發(fā)生明顯的骨骼畸形、骨折、血管和心瓣膜等轉(zhuǎn)移性鈣化者。此外，血清PTH水平升高但無纖維性骨炎影像學(xué)改變，且骨閃爍顯像無高代謝骨轉(zhuǎn)化改變時禁行手術(shù)治療［14］。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)監(jiān)測患者的生命體征，觀察切口引流和有無聲音嘶啞、飲水嗆咳、呼吸困難、抽搐、口角四肢麻木等情況，床旁備氣管切開包。術(shù)后24～48 h內(nèi)每隔4～6 h監(jiān)測患者的血清鈣水平，此后每天監(jiān)測2次，直至血清鈣水平穩(wěn)定。當(dāng)患者血清鈣水平＜1.90 mmo L/L，或經(jīng)靜脈補(bǔ)充葡萄糖酸鈣后血清鈣水平仍低于正常值時，則以1～2 mg/（h·kg）速度輸注葡萄糖酸鈣，使血清鈣水平維持在接近正常值低限1.90～2.06 mmol/L；當(dāng)患者血清鈣水平達(dá)到并維持于正常范圍時，葡萄糖酸鈣逐漸減量；當(dāng)患者可以口服藥物時，給予碳酸鈣3～6 g，分3次口服，同時給予骨化三醇（最大劑量為2μg/d），合理調(diào)整藥物劑量直至血清鈣水平維持于正常范圍。由于過多服用骨化三醇極易引起高鈣血癥，應(yīng)密切檢測血清鈣水平。若術(shù)前給予磷結(jié)合劑治療，術(shù)后則根據(jù)血磷水平減量或停藥。術(shù)后第2天，患者行血液透析或腹膜透析。

1.5 觀察指標(biāo) 分別于術(shù)前、術(shù)中（甲狀旁腺全部切除后10 min）、術(shù)后l周、術(shù)后1個月測定患者的血清PTH水平，分別于術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后1個月測定患者的血清鈣水平。隨訪6個月，觀察并記錄患者術(shù)后臨床癥狀（骨痛、皮膚瘙癢）有無緩解、術(shù)后并發(fā)癥（低鈣血癥、呼吸困難、聲音嘶啞、出血、切口感染）情況，以及有無復(fù)發(fā)。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件。呈正態(tài)分布的計量資料以±s表示，手術(shù)前后血清PTH、血清鈣水平的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)（n）和百分率（%）表示。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)情況和病理檢查結(jié)果 所有患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時間60～135 min，平均手術(shù)時間為（93.97±22.71）min。術(shù)中切除甲狀旁腺1～5枚，均呈淺褐色或淡黃色，病理檢查結(jié)果均為甲狀旁腺增生或腺瘤樣增生。

2.2 手術(shù)前后血清PTH和血清鈣水平比較 術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后1周和術(shù)后1個月的血清PTH水平分別為（1 870.79±755.50）、（202.18±98.03）、（23.19±17.25）和（33.68±11.28）ng/L，術(shù)中、術(shù)后1周和術(shù)后1個月的血清PTH水平均顯著低于術(shù)前（P值均＜0.01）。術(shù)前、術(shù)后1周和術(shù)后1個月的血清鈣水平分別為（2.66±0.21）、（2.04±0.40）、（2.12±0.41）mmol/L，術(shù)后1周和術(shù)后1個月的血清鈣水平均顯著低于術(shù)前（P值均＜0.01）。

2.3 術(shù)后癥狀緩解、并發(fā)癥和復(fù)發(fā)情況 術(shù)后第2天，所有患者骨痛和皮膚瘙癢等癥狀均較術(shù)前緩解，術(shù)后1個月后明顯緩解。術(shù)后3 d，23例患者發(fā)生低鈣血癥，發(fā)生率為27.4%（23/84，有21例患者因出院未納入統(tǒng)計），其中7例患者表現(xiàn)為手腳發(fā)麻或輕微抽搐，經(jīng)對癥治療后改善。術(shù)后無1例患者發(fā)生呼吸困難、聲音嘶啞、出血、切口感染等并發(fā)癥。術(shù)后隨訪6個月，無1例復(fù)發(fā)。

3 討 論

SHPT是ESRD患者常見的并發(fā)癥之一，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，其治療策略包括藥物、手術(shù)和介入治療。藥物治療無效且具備手術(shù)指征者，可考慮行PTX或超聲介入治療。PTX有3種術(shù)式，分別為甲狀旁腺次全切除術(shù)（SPTX）、TPTX和TPTX聯(lián)合甲狀旁腺AT，也有學(xué)者提出甲狀旁腺近全切除術(shù)。目前尚難以確定哪種手術(shù)方式的效果最好，手術(shù)成功的關(guān)鍵是盡可能找到全部甲狀旁腺。

TPTX聯(lián)合甲狀旁腺AT是美國腎臟病預(yù)后質(zhì)量指南（K/DOQI）推薦的術(shù)式，是目前最常用的術(shù)式，可有效治療SHPT，降低患者心血管疾病的發(fā)生率［15］。Dotzenrath等［16］認(rèn)為，TPTX 聯(lián) 合甲狀旁腺AT尤其適用于難治性SHPT患者，不僅能有效緩解其臨床癥狀，而且能避免術(shù)后發(fā)生頑固性低鈣血癥；復(fù)發(fā)的移植物可于局部麻醉下切取，手術(shù)操作簡單易行，創(chuàng)傷較小，多數(shù)患者易接受。TPTX聯(lián)合甲狀旁腺AT的缺點(diǎn)：①由于透析患者的體內(nèi)環(huán)境存在特殊性，常誘發(fā)移植物再次增生，導(dǎo)致復(fù)發(fā)率升高；②移植物無邊界或包膜，完整將其取出比較困難。

本研究采用TPTX聯(lián)合甲狀旁腺AT治療SHPT，結(jié)果顯示：術(shù)后第2天，所有患者骨痛和皮膚瘙癢等癥狀均較術(shù)前緩解，術(shù)后1個月后明顯緩解；術(shù)后1周和術(shù)后1個月的血清PTH和血清鈣水平均顯著低于術(shù)前；術(shù)后無1例患者發(fā)生呼吸困難、聲音嘶啞、出血、切口感染等并發(fā)癥；術(shù)后隨訪6個月，無1例復(fù)發(fā)。

低鈣血癥是TPTX聯(lián)合甲狀旁腺AT術(shù)后最常見的并發(fā)癥。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3 d低鈣血癥發(fā)生率為27.4%（23/84）。據(jù)報道，術(shù)后有1/3～1/2的患者發(fā)生有癥狀的低鈣血癥，主要表現(xiàn)為煩躁和口唇周圍、手足麻木感；少數(shù)表現(xiàn)為心悸、多汗，以及Chovestek征和Trousseau征陽性。術(shù)后發(fā)生低鈣血癥的原因：①血液中PTH水平驟然下降，骨吸收增加，大量的鈣流入骨組織，導(dǎo)致血中游離鈣濃度降低，從而發(fā)生低鈣血癥，這一現(xiàn)象被稱為骨饑餓綜合征；②切除病損的甲狀旁腺腺體后，殘余的甲狀旁腺腺體由于之前高血鈣的長期刺激，導(dǎo)致其功能暫時性受到抑制［17］。骨饑餓綜合征發(fā)生率約為95%［18］。Latus等［19］指出，術(shù)后18 h內(nèi)最易發(fā)生“骨饑餓”，故術(shù)后應(yīng)及時監(jiān)測患者的血清鈣水平。如患者出現(xiàn)口周、手足麻木和抽搐等低血鈣的臨床表現(xiàn)，可經(jīng)微量輸液泵維持或靜脈注射結(jié)合口服鈣劑，待其無明顯臨床癥狀和血清鈣水平恢復(fù)至正常值后，可酌情改為口服鈣劑。如術(shù)前患者曾接受磷結(jié)合劑等治療，則應(yīng)根據(jù)血磷水平調(diào)整藥量或停藥。

本研究中，納入了1例在外院行TPTX聯(lián)合甲狀旁腺AT術(shù)后復(fù)發(fā)的患者。TPTX聯(lián)合甲狀旁腺AT為PTX術(shù)中的經(jīng)典術(shù)式，在日本多見，術(shù)后SHPT復(fù)發(fā)率為5%～25%［20］。SHPT復(fù)發(fā)的患者術(shù)后1周內(nèi)血清PTH水平＜100 ng/L，后逐漸上升為＞150 ng/L［21］。SHPT復(fù)發(fā)的原因：①術(shù)中未分辨出較小的或者肉眼觀察下類似脂肪組織的甲狀旁腺腺體；②甲狀旁腺異位，如在胸骨后或甲狀腺腺體內(nèi)；③甲狀旁腺多發(fā)，有2.5%～12.5%的人存在多發(fā)的甲狀旁腺。避免術(shù)后SHPT復(fù)發(fā)的關(guān)鍵是術(shù)前準(zhǔn)確定位，如高頻彩色超聲、甲氧基異丁基異晴（MIBI）顯像等［22］，以確保術(shù)中能夠切除所有的甲狀旁腺。因胸腺內(nèi)存在異位甲狀旁腺或與甲狀旁腺同源的靜止細(xì)胞，建議術(shù)中常規(guī)切除胸腺舌葉［23］。Boltz等［24］對行SPTX聯(lián)合雙側(cè)胸腺舌葉切除、SPTX聯(lián)合單側(cè)胸腺舌葉切除、SPTX的128例SHPT患者進(jìn)行隨訪，中位隨訪時間為40個月，術(shù)后SHPT復(fù)發(fā)率分別為6.3%、11.1%、10.6%，因而認(rèn)為SHPT 患者可從胸腺切除術(shù)中獲益。對于術(shù)后復(fù)發(fā)的患者，再次手術(shù)前應(yīng)行影像學(xué)檢查，術(shù)中仔細(xì)探查，對頸部殘留的甲狀旁腺和前臂移植物進(jìn)行定位后再切除，切除物須送病理檢查。

正常人的甲狀旁腺有2～6枚，但個體差異較大。術(shù)前的影像學(xué)檢查尤為關(guān)鍵，既可明確腺體的數(shù)量，又可對其進(jìn)行定位，并判斷其與周邊組織的關(guān)系，有助于術(shù)中決定能否進(jìn)行移植。Xu等［25］認(rèn)為，術(shù)前影像學(xué)定位可縮短手術(shù)時間，提高手術(shù)成功率，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，對于甲狀旁腺數(shù)量≥5枚、甲狀旁腺有異位、行甲狀旁腺AT的患者尤為重要。目前臨床上常用的定位方法有高頻彩色超聲、CT、MRI和99mTc-MIBI顯像。99mTc-MIBI顯像具有獨(dú)特的診斷價值，能探測異位的甲狀旁腺腺體。對術(shù)后復(fù)發(fā)的SHPT患者術(shù)前常規(guī)行高頻彩色超聲聯(lián)合99mTc-MIBI、CT聯(lián)合99mTc-MIBI或者M(jìn)RI聯(lián)合99mTc-MIBI對甲狀旁腺進(jìn)行多模式定位，定位準(zhǔn)確率較高，有利于手術(shù)切除病變的甲狀旁腺。術(shù)中探查亦很重要，甲狀旁腺數(shù)量＜4個時，應(yīng)注意有無異位甲狀旁腺，尤其要探查胸腺、食管周圍、頸動脈鞘和前上縱隔等異位甲狀旁腺的好發(fā)部位。

綜上所述，TPTX聯(lián)合甲狀旁腺AT治療SHPT安全、有效，可以有效緩解患者骨痛、皮膚瘙癢等癥狀。應(yīng)掌握手術(shù)適應(yīng)證，術(shù)前進(jìn)行詳細(xì)的檢查，術(shù)后密切監(jiān)測血清鈣水平，適時、適量補(bǔ)充鈣劑，以減少術(shù)后低鈣血癥的發(fā)生，從而更好地改善患者預(yù)后。