趙 靜，何偉明，高 坤，陳繼紅，王躍娟，劉利華，孫斯凡,2，周恩超，孫 偉＊＊

（1.江蘇省中醫(yī)院（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院）腎內(nèi)科 南京 210029；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 南京 210029）

慢性腎臟病的病因病機(jī)，現(xiàn)代醫(yī)家普遍認(rèn)同是本虛標(biāo)實(shí)，先天不足，感受外邪，飲食作息不節(jié)，或久病失治，致使脾腎虧虛，脾失運(yùn)化，腎失開闔，水液濁毒積聚體內(nèi)而致病。脾腎虧虛為本，水濕、濕濁、濕熱、瘀血、濁毒為標(biāo)。南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬江蘇省中醫(yī)院腎內(nèi)科由現(xiàn)代腎臟病大家鄒云翔教授創(chuàng)立，學(xué)術(shù)帶頭人是第三屆國(guó)醫(yī)大師鄒燕勤教授，學(xué)科帶頭人孫偉教授在繼承總結(jié)前輩名醫(yī)治腎經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，創(chuàng)新性的提出了慢性腎臟病“腎虛濕瘀”的核心病機(jī)，近20 年來，在該病機(jī)指導(dǎo)下進(jìn)行的臨床實(shí)踐和科學(xué)研究均取得較好療效，現(xiàn)就“腎虛濕瘀”核心病機(jī)理論淵源進(jìn)行闡述。

慢性腎臟病“腎虛濕瘀”的病機(jī)起源于孟河，主要經(jīng)歷了4個(gè)形成期：

1 孟河時(shí)期理論孕育（費(fèi)伯雄、丁甘仁）

“腎虛濕瘀”病機(jī)理論形成的關(guān)鍵人物是全國(guó)第一批中醫(yī)學(xué)博導(dǎo)鄒云翔教授和第一屆國(guó)醫(yī)大師朱良春教授，鄒云翔教授師從孟河四大家費(fèi)伯雄高徒劉蓮蓀，而朱良春教授則師從孟河四大家丁甘仁高徒章次公。所以他們的學(xué)術(shù)思想很大程度上受到了孟河醫(yī)派的影響。

費(fèi)伯雄（1800-1879 年），清代著名醫(yī)家，“清末江南諸醫(yī)，以伯雄為最著”。費(fèi)老以命腎學(xué)說聞名，“左尺腎水，性命之根”；“右尺命火，與心脈同”[1]，其主要內(nèi)容認(rèn)為腎精、腎水是先天元一，命火為生生之機(jī)。“蓋深知人身之氣血，全賴水谷之氣以生之，其急急于脾胃之旨可見”，“治氣血者，莫重于脾腎”[2]，他認(rèn)為慢性虛弱的證候與心、脾、腎三臟相關(guān)，尤其重視脾腎的作用。治療重視補(bǔ)益培本，養(yǎng)護(hù)腎氣，治法多以清潤(rùn)、平穩(wěn)為主，平淡之中，乃見神奇[3]。

丁甘仁（1865-1926年），亦為清末名醫(yī)，他主張統(tǒng)一溫病、傷寒，且經(jīng)驗(yàn)豐富擅長(zhǎng)各科[4]。他對(duì)于腎臟病的理解，是外感風(fēng)寒、熱邪，導(dǎo)致肺失通條，風(fēng)遏水阻，或脾失轉(zhuǎn)運(yùn)，水濕內(nèi)停，或腎陽虛弱，腎失蒸化，水邪內(nèi)停[5]。善從肺、脾、腎論治，以溫運(yùn)分消來利水消腫，治療腎臟疾病。

古代沒有慢性腎臟病的病名，但費(fèi)老和丁老已將相關(guān)疾病癥狀，如水腫、虛勞、腰痛、關(guān)格等與腎關(guān)聯(lián)，同時(shí)也提出了本病的病因，由外邪內(nèi)侵發(fā)生，或由內(nèi)臟虛損產(chǎn)生，腎精不足，腎水或腎陽虧虛是主要病機(jī)?？梢?，聚焦于腎，外感內(nèi)傷是本理論在這一時(shí)期的特點(diǎn)。

2 新中國(guó)時(shí)期理論萌芽（鄒云翔）

中醫(yī)大家鄒云翔在“腎虛濕瘀”核心病機(jī)的形成中起了決定性作用。

鄒云翔教授（1896-1988年），江蘇無錫人，師從孟河名醫(yī)費(fèi)伯雄高足劉蓮蓀，新中國(guó)成立后，參與籌建江蘇省中醫(yī)院，先后擔(dān)任南京中醫(yī)學(xué)院副院長(zhǎng)和江蘇省中醫(yī)院院長(zhǎng)等職，一級(jí)教授，主任醫(yī)師，擔(dān)任包括衛(wèi)生部醫(yī)學(xué)科學(xué)委員會(huì)、國(guó)家科委、中華全國(guó)中醫(yī)學(xué)會(huì)、江蘇中醫(yī)學(xué)會(huì)等多項(xiàng)兼職。創(chuàng)建了“新中國(guó)第一個(gè)中醫(yī)腎臟病小組”，撰寫了我國(guó)第一部中醫(yī)腎臟病專著《中醫(yī)腎病療法》，同時(shí)出版了《鄒云翔醫(yī)案選》、《中醫(yī)驗(yàn)方交流》等20多部中醫(yī)論著[6]，是影響最為深遠(yuǎn)的現(xiàn)代中醫(yī)腎病大家。早在20世紀(jì)50年代開始，就已經(jīng)率先使用冬蟲夏草治療慢性腎衰竭、大黃治療尿毒癥、雷公藤治療腎小球腎炎[7]，在中醫(yī)治療腎臟病方面開創(chuàng)了多項(xiàng)先河。鄒老對(duì)于腎病的病因，有其獨(dú)特看法，他認(rèn)為，腎之起病，雖有內(nèi)因、外因兩方面，但以內(nèi)因?yàn)橹鳎I精化氣即腎氣，腎氣是腎的功能，腎氣充足，則外邪不侵，而腎氣不足之體，病邪易侵于內(nèi)，導(dǎo)致腎病發(fā)生，創(chuàng)立了腎病發(fā)病內(nèi)因腎氣學(xué)說[8]。在此基礎(chǔ)上，鄒老提出了維護(hù)腎氣的“保腎氣”原則。

可以看出，在孟河時(shí)期孕育的慢性腎臟病聚焦于腎，外感內(nèi)傷的病因病機(jī)，在這一時(shí)期得到了發(fā)展，鄒老提出的“內(nèi)因?yàn)橹?，保腎氣”學(xué)說，是這一時(shí)期的理論發(fā)展特點(diǎn)。

3 20世紀(jì)末理論形成（朱良春、鄒燕勤）

20 世紀(jì)80 年代后，慢性腎臟病病因病機(jī)繼續(xù)發(fā)展，其中代表人物是朱良春和鄒燕勤兩位教授。

朱良春教授（1917-2015 年），是著名的中醫(yī)教育家、中醫(yī)藥學(xué)家和中醫(yī)臨床科研專家，師從丁甘仁高徒章次公先生，他行醫(yī)治病80年，在風(fēng)濕、肝病、脾胃、腎病、老年病等方面有很深的造詣，著有《醫(yī)學(xué)微言》、《蟲類藥的應(yīng)用》等多部著作，被評(píng)為“首屆國(guó)醫(yī)大師”。[9]

鄒燕勤教授（1933 年生），著名的腎病專家，南京中醫(yī)藥大學(xué)博士生導(dǎo)師，曾任江蘇省中醫(yī)院副院長(zhǎng)，師從鄒云翔教授，先后擔(dān)任全國(guó)中醫(yī)腎病專業(yè)委員會(huì)副主委、江蘇中醫(yī)腎病委員會(huì)第一屆主委等職，被評(píng)為“第三屆國(guó)醫(yī)大師”。

兩位國(guó)醫(yī)大師在慢性腎臟病病因病機(jī)方面，有著相似的認(rèn)識(shí)。朱良春教授認(rèn)為本病由腎氣不足所致，氣化無權(quán)，氣病水亦病，氣虛無力推動(dòng)血行，血行不利亦可病水，水、氣、血三者相互為病，以腎氣虧虛為主，不容忽視水濕、瘀血的影響[10]。鄒燕勤教授認(rèn)為慢性腎臟病發(fā)病之本為脾腎氣虛，脾氣散精，藏精于腎，脾腎氣虛則轉(zhuǎn)輸無力，水液內(nèi)停，滋生濕熱，濕熱蘊(yùn)結(jié)，變生瘀血[11]。

在這一階段，雖沒有明確提出“腎虛濕瘀”的慢性腎臟病核心病機(jī)，但兩位國(guó)醫(yī)大師都明確提出了本病是本虛標(biāo)實(shí)之證，其中本虛以脾腎氣虛為主，標(biāo)實(shí)以濕濁、濕熱、瘀血為主，初步形成了對(duì)于本病“腎虛濕瘀”的認(rèn)識(shí)。

4 近20年理論完善（孫偉）

經(jīng)歷數(shù)位腎病大家的學(xué)術(shù)繼承，江蘇省中醫(yī)院國(guó)家臨床重點(diǎn)專科暨國(guó)家中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)學(xué)科學(xué)科帶頭人孫偉教授首次明確提出了慢性腎臟病“腎虛濕瘀”的核心病機(jī)，為該理論的完善走出了最重要的一步。

孫偉教授（1959 年生），江蘇省中醫(yī)院腎內(nèi)科主任，是全國(guó)首批優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才、江蘇省有突出貢獻(xiàn)的中青年專家、江蘇省第2 批中醫(yī)藥師帶徒傳承老師。他師承朱良春和鄒燕勤兩位國(guó)醫(yī)大師，且也有海外研修經(jīng)歷，在傳承中醫(yī)腎病領(lǐng)域深厚積淀的同時(shí)，也大膽創(chuàng)新，創(chuàng)造性的提出以“腎虛濕瘀”作為慢性腎臟病核心病因病機(jī)，以“益腎清利、和絡(luò)泄?jié)帷睘橹饕蝿t[12]。腎虛以腎氣虛為主，腎氣虧虛是本病發(fā)病的內(nèi)在基礎(chǔ)，濕、瘀是加重病變的基本環(huán)節(jié)。腎氣不能蒸騰水濕，膀胱氣化不利，導(dǎo)致水液輸布和排泄障礙，水液內(nèi)停，濕為陰邪，愈久化熱，變?yōu)闈駸?，濕熱之邪蘊(yùn)膠于腎，難以消除，也是本病纏綿難愈的關(guān)鍵。濕熱久不化解，病久入絡(luò)，由濕致瘀。腎病發(fā)生和惡化是因濕致瘀，濕瘀互結(jié)[13]。所以治療上，以益腎為本，輔以健脾，顧護(hù)腎氣，溫補(bǔ)腎陽，使封藏之本得以保證。清利濕熱，活血化瘀，使得濕熱瘀血之邪得去，總結(jié)起來，即是“益腎清利、和絡(luò)泄?jié)帷盵14]。

這一時(shí)期，在老中醫(yī)藥專家經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，明確提出“腎虛濕瘀”的慢性腎臟病核心病因病機(jī)，還提出了“益腎清利、和絡(luò)泄?jié)帷钡闹蝿t治法，歷史積淀深厚，臨床療效備受認(rèn)可，最終形成了一套完善的慢性腎臟病“腎虛濕瘀”病因病機(jī)理論。

5 理論驗(yàn)證之路仍在繼續(xù)

中醫(yī)理論的認(rèn)識(shí)需要現(xiàn)代化，運(yùn)用國(guó)際通行的中西醫(yī)認(rèn)可的數(shù)據(jù)以理服人，所以孫偉教授不僅提出了“腎虛濕瘀”的病因病機(jī)，早在16年前就開始持續(xù)進(jìn)行基于該病機(jī)的臨床研究和基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)研究。

臨床研究部分，從橫斷面觀察研究到隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，從單中心到多中心，逐步深入[15]。自2003年，獲得江蘇省科技廳社會(huì)發(fā)展項(xiàng)目《益腎清利活血法治療慢性腎炎評(píng)價(jià)》資助開始，先后獲得國(guó)家科技部115重大疑難疾病《慢性腎臟病臨床證治優(yōu)化方案的示范研究》、國(guó)家科技部115 常見病《益腎清利法治療原發(fā)性系膜增生性腎小球腎炎腎虛濕熱證臨床療效評(píng)價(jià)研究及示范應(yīng)用》、江蘇省科技廳重點(diǎn)病種規(guī)范化研究《基于“腎虛濕瘀”理論延緩慢性腎臟?。–KD3期）進(jìn)展中西醫(yī)優(yōu)化方案研究及推廣應(yīng)用》等省部級(jí)以上臨床課題，以及國(guó)家中醫(yī)藥管理局、江蘇省中醫(yī)藥局、南京市科技局等立項(xiàng)資助，尤其是2012年開展的江蘇省科技廳重點(diǎn)病種規(guī)范化研究，納入了在江蘇省內(nèi)9 家三甲醫(yī)院的343例慢性腎臟病3期患者，采用隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照的設(shè)計(jì)方法，持續(xù)隨訪觀察24 周，最終結(jié)果顯示基于“腎虛濕瘀”病機(jī)的中藥復(fù)方治療慢性腎臟病3期，其腎小球?yàn)V過率較對(duì)照組下降的慢，臨床療效顯著優(yōu)于對(duì)照組，結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[16]。

基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)包括有效驗(yàn)方干預(yù)動(dòng)物模型，評(píng)價(jià)驗(yàn)方療效，以及中藥有效成分的細(xì)胞分子實(shí)驗(yàn)，解釋其延緩腎病進(jìn)展的機(jī)理。10 余年來，先后獲得5 項(xiàng)國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目資助：《基于調(diào)控P13K/Akt 通路的大黃附子湯保護(hù)腎小管上皮細(xì)胞凋亡的研究》）、《基于間隙連接介導(dǎo)的損傷信號(hào)傳導(dǎo)調(diào)控機(jī)制的甘草解腎毒的機(jī)理研究》、《益腎清利活血組方調(diào)節(jié)自噬干預(yù)脂代謝紊亂腎損傷的機(jī)理研究》、《益腎清利活血方腎靶向調(diào)控microRNA表達(dá)譜拮抗腎纖維化的機(jī)理研究》、《黃蜀葵花調(diào)控NLRP3炎癥小體-焦亡保護(hù)腎小管細(xì)胞的機(jī)理研究》，以及江蘇省自然科學(xué)基金項(xiàng)目《miRNAs調(diào)控裂隙膜結(jié)構(gòu)分子表達(dá)的機(jī)制以及雷公藤甲素的干預(yù)作用》，國(guó)家教育部博士點(diǎn)基金項(xiàng)目《調(diào)控miRNAs-足細(xì)胞裂隙膜蛋白通路：雷公藤制劑足細(xì)胞保護(hù)作用的新機(jī)制》、國(guó)家中醫(yī)藥管理局基地業(yè)務(wù)建設(shè)項(xiàng)目《益腎清利方聯(lián)合低劑量雷公藤多苷治療慢性腎小球腎炎增效減毒作用的臨床研究》。研究顯示，具有益腎清利活血作用的中藥方藥可以通過抑制腺苷酸活化蛋白激酶(Adenosine Monophosphate activated Protein Kinase,AMPK)/不協(xié)調(diào)的51 類似自噬激活激酶1(Uncoordinated-51 Like autophagy activating Kinase 1,ULK1)AMPK-ULK1信號(hào)通路介導(dǎo)的自噬，以及作用腎組織c-Jun 氨基末端激/B 淋巴細(xì)胞瘤(JNK/Bcl)信號(hào)通路，減少腎組織內(nèi)轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β（Transforming Growth Factor-β,TGF-β)表達(dá)和腎小管上皮細(xì)胞凋亡，對(duì)腎間質(zhì)纖維化具有良好的防治作用[17-20]，從分子生物角度闡述中藥治療慢性腎臟病的作用機(jī)制。

慢性腎臟病發(fā)病率逐年提高，已經(jīng)成為世界范圍內(nèi)的公共健康問題[21]，挖掘中醫(yī)對(duì)于本病的認(rèn)識(shí)理論，統(tǒng)一病因病機(jī)認(rèn)識(shí)，用臨床療效驗(yàn)證病因病機(jī)的正確性，以方證因，并且通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和分子細(xì)胞實(shí)驗(yàn)闡明中藥作用機(jī)制，在慢性腎臟病“腎虛濕瘀”核心病因病機(jī)的探索道路上，我們已經(jīng)在路上，并且將繼續(xù)前進(jìn)。