陳冬,莊金剛,程肖芳

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內(nèi)熱針療法治療慢性軟組織損傷性疼痛研究概述

陳冬,莊金剛,程肖芳

(北京中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院,深圳 518000)

總結(jié)分析了內(nèi)熱針療法在慢性軟組織損傷性疼痛疾病中的研究應(yīng)用。并從傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)理論及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論兩方面闡述了其治病機(jī)理。綜觀現(xiàn)階段研究,內(nèi)熱針治療慢性軟組織損傷性疼痛的機(jī)制,已得到部分臨床及實(shí)驗(yàn)研究證實(shí),但對(duì)機(jī)制研究仍不足。今后重點(diǎn)應(yīng)進(jìn)行機(jī)制作用的闡明,完善研究方法及評(píng)價(jià)體系,以提高內(nèi)熱針治療慢性軟組織疼痛的科學(xué)性和有效性。

電熱針;內(nèi)熱針;軟組織損傷;疼痛;機(jī)制研究

慢性軟組織損傷,屬于中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇,包括筋痹、骨痹、皮痹、脈痹、肌痹。《素問·痹論》:“痹,或痛,或不痛,或不仁。”在中醫(yī)學(xué)痹證病理學(xué)理論指導(dǎo)下,運(yùn)用“溫通辛散、活血化瘀”等方法治療,取得一定療效。現(xiàn)代“慢性軟組織損傷”的概念,是以宣蟄人為代表的軟組織疼痛研究者提出的。慢性軟組織損傷的本質(zhì)在于軟組織損傷后通過自我修復(fù)及調(diào)節(jié),對(duì)受損軟組織進(jìn)行修復(fù)和重建。其病因病理的概述主要是“軟組織無菌性炎癥致痛”學(xué)說[1],現(xiàn)被廣泛應(yīng)用于軟組織疼痛(肌肉、韌帶、筋膜、滑膜、關(guān)節(jié)囊等)的治療應(yīng)用中。臨床上尤以治療頸椎病、腰椎病、膝骨關(guān)節(jié)炎等疾病為主。目前治療慢性軟組織損傷的方法眾多,非手術(shù)療法如電針、灸法、理療、穴位注射、小針刀等都顯示了良好的臨床療效。以“慢性軟組織松解術(shù)”為代表的內(nèi)熱針療法也被廣泛應(yīng)用到臨床治療中。

1 內(nèi)熱針療法簡(jiǎn)介

內(nèi)熱針治療兼具針刺及溫?zé)岬男?yīng),是對(duì)溫針灸及銀質(zhì)針的進(jìn)一步創(chuàng)新與改良。內(nèi)熱針針體內(nèi)置發(fā)熱材料,通過使用內(nèi)熱式針灸儀器進(jìn)行加熱,可實(shí)現(xiàn)全段恒溫發(fā)熱。內(nèi)熱針針刺部位較深,常傳達(dá)至骨膜等深部軟組織末端,起到消除肌筋膜無菌性炎癥的作用。在慢性軟組織損傷的臨床治療中,內(nèi)熱針多針對(duì)肌肉變性、肌痙攣較重的部位。對(duì)于常規(guī)保守治療效果不佳或無效的患者,該療法具有高效快捷,近遠(yuǎn)期效果顯著等特點(diǎn)?，F(xiàn)將其在慢性軟組織疼痛疾病的運(yùn)用總結(jié)如下。

2 內(nèi)熱針治療慢性軟組織損傷性疼痛臨床研究

2.1 頸部

頸椎病臨床分為7型,包括頸型、神經(jīng)根型、椎動(dòng)脈型、交感型、脊髓型、食管型及混合型[2]。通過檢索,內(nèi)熱針治療頸椎病的文獻(xiàn)多以臨床治療觀察為主,重點(diǎn)對(duì)神經(jīng)根型及椎動(dòng)脈型頸椎病進(jìn)行了療效介紹。通過與傳統(tǒng)電針治療神經(jīng)根型頸椎病臨床療效的比較,發(fā)現(xiàn)內(nèi)熱針在改善主觀癥狀評(píng)分、臨床體征、日?；顒?dòng)受限情況方面更具優(yōu)勢(shì)[3]。且在治療椎動(dòng)脈頸椎病上,內(nèi)熱針具有良好療效。如王明華等[4]將60例患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組,采用視覺模擬評(píng)分及臨床療效判定兩組治療效果,發(fā)現(xiàn)內(nèi)熱針組總有效率明顯高于對(duì)照組。在近期療效及遠(yuǎn)期療效跟蹤方面,張照文等[5]在治療結(jié)束后、1個(gè)月及3個(gè)月分別進(jìn)行了療效評(píng)定,治療結(jié)束后內(nèi)熱針總有效率為92.9%,高于電針組的75.9%,隨訪1個(gè)月及3個(gè)月內(nèi)熱針組總有效率高于電針組。說明內(nèi)熱針可松解深層軟組織痙攣,從而改善對(duì)椎動(dòng)脈的壓迫,且在保持近期療效的基礎(chǔ)上可提高遠(yuǎn)期療效。

2.2 肩背部

肩關(guān)節(jié)周圍炎(簡(jiǎn)稱肩周炎)是指肩關(guān)節(jié)周圍的肌肉、肌腱、韌帶及其他軟組織發(fā)生的慢性損傷。本病具有病程長(zhǎng)、病情易反復(fù)及難以治愈等特點(diǎn)。內(nèi)熱針治療本病多從疼痛及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能進(jìn)行觀察,結(jié)果顯示,內(nèi)熱針療法治療肩周炎效果顯著。如張丁[6]將26例肩周炎患者分為治療組和對(duì)照組,分別進(jìn)行內(nèi)熱針及普通針刺治療,結(jié)果顯示治療組的總有效率明顯高于對(duì)照組,其VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組患者,在減輕患者疼痛方面效果明顯。在遠(yuǎn)期療效方面,丁毅等[7]對(duì)60例肩周炎分組治療,觀察組治療后第2周和第3個(gè)月的臨床總有效率均優(yōu)于對(duì)照組。

針對(duì)其他肩背部疼痛疾病,內(nèi)熱針也有臨床應(yīng)用。如呂娟等[8]治療中風(fēng)后肩痛,在西醫(yī)基礎(chǔ)治療和康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上,加用內(nèi)熱針痛點(diǎn)治療,能夠降低VAS評(píng)分、疼痛頻度評(píng)分,提高FMA(運(yùn)動(dòng)功能)和MBI(生活能力)評(píng)分。內(nèi)熱針還可用于頸肩綜合征[9]、頸肩肌筋膜炎[10]等,臨床具有操作安全,作用持久,不良反應(yīng)少等特點(diǎn)。楊曉明等[11]運(yùn)用推拿方法配合內(nèi)熱針治療纖維肌痛綜合征患者的背部疼痛,其臨床療效優(yōu)于單純口服阿米替林。

2.3 腰骶部

內(nèi)熱針在慢性腰肌勞損及腰椎間盤突出癥的治療上,具有顯著優(yōu)勢(shì)。內(nèi)熱針在腰部進(jìn)針部位較深,一般針刺多達(dá)到骨性標(biāo)志處如腰椎小關(guān)節(jié)處,既可達(dá)到深部松解的療效,又能兼顧安全治療的基本要求。關(guān)于內(nèi)熱針治療腰部疾病的文獻(xiàn)相對(duì)較多。孫美玲等[12]通過紅外熱像技術(shù)觀察內(nèi)熱針治療腰椎間盤突出癥,總結(jié)出在于改善腰部溫度分布狀態(tài),恢復(fù)軟組織正常供血方面,內(nèi)熱針具有顯著優(yōu)勢(shì)。

王容[13]選取48例腰椎間盤突出癥患者為研究對(duì)象,隨機(jī)分為內(nèi)熱針組及電針組,通過回顧性分析觀察治療后腰椎JOA評(píng)分、VAS評(píng)分及LFR改變。結(jié)果顯示內(nèi)熱針針刺腰夾脊穴總有效率明顯高于電針療法,具有推廣應(yīng)用價(jià)值。

在強(qiáng)直性脊柱炎引起的腰骶痛上,內(nèi)熱針也可發(fā)揮治療作用。如陳先武等[14]把53例強(qiáng)直性脊柱炎患者隨機(jī)分為治療組28例、對(duì)照組25例。分別采用自擬尪痹消方熏蒸配合內(nèi)熱針治療和單純尪痹消方熏蒸治療,觀察兩組主要癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室炎性指標(biāo)(ESR、CRP)的改善情況。結(jié)果顯示治療組總有效率為89.3%,對(duì)照組總有效率為72.0%,兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,表明內(nèi)熱針結(jié)合中藥熏蒸治療強(qiáng)直性脊柱炎療效較好。

2.4 四肢部

內(nèi)熱針在四肢關(guān)節(jié)疼痛治療上也能取得良好臨床效果。在治療頑固肱骨外上髁炎上,汪軍華[15]根據(jù)解剖位置(肱骨外上髁頂點(diǎn)、近肘橫紋外端壓痛處、肱橈關(guān)節(jié)囊處、肘肌起始部等)及疼痛點(diǎn)選取治療部位,每周治療1次,總次數(shù)不超過3次,結(jié)果顯示總有效率96.97%。

股骨頭壞死的發(fā)生率呈逐年上升趨勢(shì),非手術(shù)治療在早期股骨頭壞死中運(yùn)用方法眾多。董俊球等[16]通過Ficat分期標(biāo)準(zhǔn),選取Ⅰ～Ⅲ期的早期股骨頭壞死患者,通過B超引導(dǎo),在髖關(guān)節(jié)囊、關(guān)節(jié)囊周圍肌肉、關(guān)節(jié)囊周圍肌肉、縫匠肌、內(nèi)收肌的閉孔神經(jīng)處進(jìn)行內(nèi)熱針治療。治療前后采用VAS疼痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)及髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)及SF-36評(píng)分量表綜合評(píng)定療效,結(jié)果顯示治療效果顯著。

李繼恩[17]采用內(nèi)熱針治療膝骨關(guān)節(jié)炎,結(jié)果表明內(nèi)熱針能在短時(shí)間內(nèi)改善膝關(guān)節(jié)疼痛,控制病情進(jìn)一步進(jìn)展,且對(duì)WOMAC評(píng)分及SF-36生活質(zhì)量評(píng)分均有改善,不良反應(yīng)發(fā)生率低。

3 內(nèi)熱針機(jī)理探討

3.1 傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)理論依據(jù)

現(xiàn)代內(nèi)熱針療法是在傳統(tǒng)針灸療法基礎(chǔ)上發(fā)展而來的,是中醫(yī)針灸療法治療疼痛的發(fā)展與創(chuàng)新。內(nèi)熱針對(duì)中醫(yī)學(xué)理論的運(yùn)用主要從以下兩方面體現(xiàn),其一,以痛為腧理論?！秲?nèi)經(jīng)》認(rèn)為,疼痛產(chǎn)生的重要原因是“泣而不行,脈中則氣不通,故卒然而痛”,因此《靈樞》指出“以痛為腧,以知為度”的針刺鎮(zhèn)痛方法。內(nèi)熱針治痛,多在軟組織損傷壓痛點(diǎn)分布規(guī)律及人體軟組織外科解剖學(xué)的基礎(chǔ)上,即在壓痛點(diǎn)及周圍進(jìn)行密集針刺,針刺部位較深,松解肌肉痙攣,緩解疼痛的作用顯著。其二,溫針理論。溫針之名,始見于東漢張仲景《傷寒雜病論》,其中多處提及溫針,但并未講到具體操作方法和適應(yīng)證,后世醫(yī)家各有解釋。燔針即是中國(guó)古代溫針,明代張介賓在《類經(jīng)·疾病類》指出:“燔針者,蓋納針之后,以火燔之使暖也。”內(nèi)熱針在針刺之后,通過儀器控制針體溫度,使針尖到針體的溫度在38℃～60℃恒溫加熱,操作簡(jiǎn)便安全。這是內(nèi)熱針對(duì)溫針理論治療疼痛的發(fā)展與創(chuàng)新。

3.2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)作用機(jī)制探討

綜觀現(xiàn)有文獻(xiàn)對(duì)內(nèi)熱針的治痛作用機(jī)制主要有以下幾個(gè)方面,①消除炎癥反應(yīng)。通過在軟組織處進(jìn)行密集型內(nèi)熱針軟組織松解術(shù)治療,被壓迫的神經(jīng)及血管組織,阻斷化學(xué)性刺激對(duì)神經(jīng)末梢的傳導(dǎo),有效改善局部微循環(huán),加速代謝,緩解代謝產(chǎn)物的堆積,解除肌肉痙攣,緩解肌張力以治療疼痛。據(jù)報(bào)道[18],內(nèi)熱針通過抑制患者的白細(xì)胞介素(IL-1)和腫瘤壞死因子(TNF-a)水平來減輕炎性反應(yīng),減慢膝關(guān)節(jié)退化。內(nèi)熱針可通過降低慢性軟組織損傷中MDA含量,提高SOD活性,增強(qiáng)機(jī)體抗氧化能力,保護(hù)細(xì)胞免受損傷,促進(jìn)機(jī)體炎癥組織修復(fù)[19]。②松解肌肉痙攣。通過將針刺入軟組織內(nèi)及內(nèi)熱式儀器加熱,傳導(dǎo)熱量至組織深部,加快局部循環(huán),松解肌肉痙攣,達(dá)到止痛的目的。內(nèi)熱針對(duì)骨骼肌及其覆蓋組織的打孔作用[19],可改變軟組織損傷后內(nèi)部力學(xué)作用,松解攣縮及粘連,降低組織張力。并且有研究認(rèn)為內(nèi)熱針的針徑大小及密集程度對(duì)肌張力的變化有不同的影響[20]。③增加局部血液供應(yīng)。內(nèi)熱針在缺血組織區(qū)域內(nèi)針刺造成創(chuàng)傷,并局部加熱,促使細(xì)胞再生和再血管化,增加血流量,改變?nèi)毖獱顟B(tài)以達(dá)到治療目的。臨床研究中,通過紅外熱像觀察,內(nèi)熱針可改善軟組織溫度體表分布狀態(tài),恢復(fù)正常供血[12]。有研究認(rèn)為內(nèi)熱針治療椎動(dòng)脈型頸椎病,可通過TCD觀察出椎動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)的顯著改變[21]。楊志麗等[22]用內(nèi)熱針在大鼠骨骼肌慢性損傷后模型治療后,通過HE染色及Ⅷ因子相關(guān)抗原免疫組化染色,發(fā)現(xiàn)內(nèi)熱針可減輕肌纖維慢性損傷后的萎縮,增加損傷肌肉組織中的毛細(xì)血管,促進(jìn)血液供應(yīng)。④調(diào)節(jié)生物力學(xué)平衡。慢性軟組織損傷常會(huì)出現(xiàn)肌痙攣,肌痙攣破壞機(jī)體平衡,相應(yīng)肌群可出現(xiàn)代償性收縮變化以補(bǔ)償功能障礙及失調(diào)。內(nèi)熱針在解除肌痙攣,恢復(fù)生物力學(xué)平衡方面發(fā)揮優(yōu)勢(shì)[23]。

4 總結(jié)

綜合目前所查閱文獻(xiàn)可見,內(nèi)熱針在慢性軟組織損傷引起的疼痛疾病中運(yùn)用廣泛。因其針體較粗,針刺部位較深,密集針刺而刺激量大,松解軟組織痙攣及粘連作用較快,緩解疼痛迅速,臨床療效確切,被臨床廣泛使用。綜觀現(xiàn)階段的臨床及基礎(chǔ)研究,尚有一些不足之處如下。①以宣蟄人軟組織疼痛理論為指導(dǎo)的內(nèi)熱針療法,基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)尚不夠完善,且對(duì)中醫(yī)學(xué)理論研究更少。從這兩方面看,中西醫(yī)的理論研究不夠充分,導(dǎo)致難以支撐其臨床療效依據(jù)。②現(xiàn)存的文獻(xiàn)重點(diǎn)在于對(duì)臨床療效的觀察與研究,且以小樣本研究較多。再者缺乏多中心、大樣本系統(tǒng)研究。臨床研究多未進(jìn)行盲法設(shè)計(jì),對(duì)研究設(shè)計(jì)過程描述不夠詳盡。另一方面,文獻(xiàn)多著眼于近期療效觀察,遠(yuǎn)期療效跟蹤不足。以上情況直接導(dǎo)致臨床證據(jù)等級(jí)不高,難以綜合評(píng)定其臨床療效。③臨床文獻(xiàn)中,對(duì)軟組織疼痛效果評(píng)定多以疼痛、功能、日常生活能力及質(zhì)量為主,主觀評(píng)論參與過多,缺乏客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)。并且臨床研究中,缺乏對(duì)內(nèi)熱針針刺層次、溫度、時(shí)效關(guān)系、安全性的研究。內(nèi)熱針因針刺密集,術(shù)后常會(huì)留下疤痕及酸脹不適感,一定程度上會(huì)降低患者的依從性。在臨床研究療效的同時(shí),需要關(guān)注治療后不良反應(yīng)的處理,提高治療舒適度及接受度。

筆者認(rèn)為,在以后的研究中,應(yīng)關(guān)注解決以下幾個(gè)方面的問題。①加強(qiáng)內(nèi)熱針療法中醫(yī)及現(xiàn)代理論的研究。內(nèi)熱針主要以解剖學(xué)及運(yùn)動(dòng)功能學(xué)為指導(dǎo)進(jìn)行針刺治療,中醫(yī)學(xué)理論上,不遵循經(jīng)絡(luò)、腧穴理論,針刺常達(dá)骨面,不講究補(bǔ)瀉。內(nèi)熱針的治療方法更符合中醫(yī)對(duì)經(jīng)筋病的局部以痛為腧治療的方法。這些特點(diǎn)都不足以完全用中醫(yī)學(xué)理論及現(xiàn)代理論清楚闡釋。今后,在基礎(chǔ)研究方面,不僅僅在肌張力、血運(yùn)、炎性因子等方面進(jìn)行研究,也需盡可能從多方面解釋內(nèi)熱針的作用機(jī)制,如內(nèi)熱針作用層次、作用時(shí)間及溫度等。②建立科學(xué)合理完善的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。臨床研究盡可能納入更嚴(yán)謹(jǐn)科學(xué)、合理全面的指標(biāo)評(píng)價(jià),在疼痛量表評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)上,較多地采用臨床前沿的評(píng)價(jià)指標(biāo),如相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)及功能影像學(xué)檢查等。并且還需更多觀察遠(yuǎn)期療效?；A(chǔ)實(shí)驗(yàn)方面,加強(qiáng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究,采用更客觀的組織病理實(shí)驗(yàn)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià),提高研究結(jié)果的前沿性與科學(xué)性。

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Summary of Studies on Internal Heat Needle Therapy for Chronic Pain After Soft-tissue Injury

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This article summarizes and analyzes studies on the application of internal heat needle therapy to chronic pain after soft-tissue injury and expounds its mechanism of treatment from two aspects: the theory of traditional Chinese medicine and the theory of modern medicine. In current studies, the mechanism of internal heat needle treatment for chronic pain after soft-tissue injury has been proved by some clinical and experimental studies, but the mechanism study is still insufficient. The future should focus on elucidating the mechanism of action and perfect the research method and evaluation system to improve the scientificity and effectiveness of internal heat needle therapy for chronic pain after soft-tissue injury.

Electrothermal acupuncture; Internal heat needle therapy; Soft-tissue injury; Pain; Mechanism study

R246.2

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2019.06.0699

1005-0957(2019)06-0699-04

2018-09-20

深圳市龍崗區(qū)科技創(chuàng)新項(xiàng)目(LGKCYLWS2018000048)

陳冬(1989—),女,住院醫(yī)師,Email:dong116629@163.com

程肖芳(1972—),男,副主任醫(yī)師,碩士,Email:779068057@qq.com