逄乃培，許允帥，李功迎*

(1.濟寧醫(yī)學(xué)院精神衛(wèi)生學(xué)院，山東 濟寧 272000；2.濟寧市精神病防治院，山東 濟寧 272000

1 病 例

患者，男性，19歲，病前性格內(nèi)向。因“心煩少語與興奮話多交替發(fā)作3年，本次心煩伴幻聽4個月”于2018年4月12日收治入院?；颊?015年4月8日首次就診于本院，表現(xiàn)為心煩、少語、悲觀、緊張、言行紊亂等，診斷為“重度抑郁發(fā)作，伴有精神病性癥狀”，予以鹽酸度洛西汀腸溶片(奧思平，上海中西制藥有限公司)40 mg/次，每日2次；鹽酸齊拉西酮膠囊(思貝格，江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司)40 mg/次，每日2次治療。出院后逐漸出現(xiàn)興奮、話多、易激惹等癥狀。2016年3月再次入院，予以氨磺必利片(帕可，齊魯制藥有限公司)0.6 g/次，每日2次；鹽酸舍曲林片(樂元，浙江華海藥業(yè)有限公司)150 mg/次，每日1次；丙戊酸鈉緩釋片(德巴金，賽諾菲制藥有限公司)0.2 g/次，每日3次治療。2018年1月病情加重，主要表現(xiàn)心煩、少語，伴功能性幻聽，幻聽出現(xiàn)次數(shù)頻繁，每當在安靜的環(huán)境下聽到風(fēng)扇、空調(diào)或電腦主機CPU的聲音時，耳邊會出現(xiàn)親友對自己說“耶穌、上帝”的話，個人史、既往史無特殊，體格檢查未見陽性體征，家族史陽性(其舅舅、三姨有精神病史)。精神檢查：意識清，接觸可，情緒低落，思維聯(lián)想遲緩，存在頻繁的功能性幻聽，注意力不集中，記憶、智力一般，自知力部分存在。實驗室檢查：血常規(guī)、肝腎功能、腹部超聲、顱腦CT、腦電圖、心電圖等均未見異常。診斷：雙相情感障礙，目前為伴有精神病性癥狀的重度抑郁發(fā)作。

予以氨磺必利片(帕可，齊魯制藥有限公司)0.6 g/次，每日2次；鹽酸舍曲林片(樂元，浙江華海藥業(yè)有限公司)150 mg/次，每日1次；丙戊酸鈉緩釋片(德巴金，賽諾菲制藥有限公司)0.2 g/次，每日3次，治療50天后精神癥狀未改善，合并奧氮平片(歐蘭寧，江蘇豪森藥業(yè)集團有限公司)20 mg/次，每日1次，治療35天后，精神癥狀未改善。遂停用奧氮平，換用氯氮平片(信宜，上海信宜藥廠有限公司)200 mg/d，每日1次，治療30天后精神癥狀仍未改善。與家屬溝通后，氨磺必利逐漸減量，停用氯氮平、丙戊酸鈉，行MECT治療。2018年9月4日行首次MECT治療，9月8日行第3次MECT治療后，患者幻聽出現(xiàn)的頻率下降，約每天4次，聲音略低于正常人交談的聲音，情緒低落、心煩等癥狀改善。9月14日行第6次MECT治療后，幻聽出現(xiàn)的頻率約每天2次，聲音大小如竊竊私語，情緒低落、心煩等基本消失。9月26日行12次MECT治療后幻聽癥狀基本消失。經(jīng)過3個月隨訪，患者病情穩(wěn)定，未再出現(xiàn)幻聽等精神癥狀。

2 討 論

在本案例中，患者起病年齡小、家族史陽性，既往有抑郁與躁狂交替發(fā)作，符合《國際疾病分類(第10版)》(International Classification of Diseases，tenth edition，ICD-10)雙相情感障礙診斷標準[1]。本次因抑郁發(fā)作伴功能性幻聽入院。功能性幻聽是感知障礙的一種形式，其臨床特征是幻聽和現(xiàn)實刺激同時出現(xiàn)，共同存在而又共同消失[2]。目前臨床以藥物治療為首選，或在藥物治療效果不理想時使用MECT[3]。本案例患者對最大劑量的兩種第二代抗精神病藥物、抗抑郁藥與情緒穩(wěn)定劑聯(lián)用的治療方案無積極反應(yīng)，故與家屬溝通后行MECT治療，治療12次后，患者的精神癥狀基本消失。MECT目前雖不是一線醫(yī)師的常規(guī)選擇，但相關(guān)指南建議對于藥物抵抗的雙相情感障礙患者，MECT可能是一種有效的備選方案[4]。美國精神病學(xué)會提出[5]，MECT對存在明顯抑郁癥狀、陽性癥狀或近期緊張癥狀發(fā)作的患者效果較好。Tor等[6]研究表明，MECT可以快速改善精神病患者的幻聽癥狀，與Ipekcioglu等[7]研究結(jié)果一致。

MECT的治療機制是用一定量的短暫脈沖式矩形波電流通過患者腦部，引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)大腦皮層癲癇樣放電，使得神經(jīng)遞質(zhì)再平衡而發(fā)揮治療作用，單獨使用MECT可以達到或超越藥物治療的效果，改善精神病性癥狀[8]。Kelleher等[9]對幻聽產(chǎn)生機制的研究顯示，伴有幻聽的精神分裂癥患者經(jīng)常能聽到他們所期望聽到的聲音，而多巴胺(DA)含量的升高會增加患者的這種期望，從而產(chǎn)生幻聽。腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子(BDNF)是一種在中樞和外周神經(jīng)系統(tǒng)中廣泛表達的神經(jīng)生長因子，在DA能神經(jīng)元的存活、維持以及突觸可塑性中起重要作用[10]。研究表明[11]，精神疾病患者血清BDNF含量低于健康者，而MECT可以誘導(dǎo)BDNF產(chǎn)生，從而增加患者血清中BDNF含量，進而增強了DA的合成和轉(zhuǎn)化，使血清中沉積的DA逐漸轉(zhuǎn)化消耗，經(jīng)過一個治療周期后，患者血清中DA的濃度恢復(fù)至正常水平。這一機制或許可以解釋MECT對幻覺的治療作用。

雖然目前MECT并非治療雙相情感障礙的首選方法，但這一病例表明MECT對藥物抵抗的雙相情感障礙患者可能是有益的。且經(jīng)過MECT治療后，患者功能性幻聽消失，提示MECT或許可作為功能性幻聽的替代治療方法，是否也可推廣用于治療一般的幻覺，尚待進一步研究。