張祥洪，朱娜，彭偉秋，劉儻

(1.廣西科技大學(xué)附屬柳州市人民醫(yī)院骨科，廣西 柳州 545006；2.中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410011；3.柳州市疾病預(yù)防控制中心，廣西 柳州 545006)

慢性復(fù)發(fā)性多病灶性骨髓炎(Chronic recurrent multiple osteomyelitis，CRMO)，又名慢性非細(xì)菌性骨髓炎(Chronic nonbacterial osteomyelitis，CNO)，是一種罕見(jiàn)的自身炎癥失調(diào)性疾病，具有疼痛反復(fù)發(fā)作與緩解的病程特征，該疼痛與無(wú)菌性骨骼炎癥相關(guān)。流行病學(xué)調(diào)查研究顯示該病的發(fā)病率為1/1 000 000～2/1 000 000[1]，雙下肢長(zhǎng)骨為其好發(fā)部位，脊椎骨、鎖骨、顱骨等也常會(huì)涉及。Giedion等[2]于1972年首次描述了四位患有亞急性或慢性骨髓炎的病例，這四位患者的病灶均為多發(fā)、對(duì)稱分布，且多靠近長(zhǎng)骨的生長(zhǎng)板。隨后有學(xué)者也描述了表現(xiàn)相似的病例，并予以“慢性復(fù)發(fā)性多病灶性骨髓炎”這一診斷術(shù)語(yǔ)[3]。CRMO疾病目前歸屬于以慢性非感染性骨髓炎為特征的疾病群組，該疾病群組還包括滑膜炎、痤瘡、膿皰病、骨肥厚和骨髓炎(synovitis acne pustulosis hyperostosis osteomyelitis，SAPHO)綜合征[4-6]，馬吉德綜合征、白細(xì)胞介素-1受體拮抗劑缺乏以及家族性巨頜癥等。任何年齡段均可發(fā)生SAPHO綜合征，而常表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作和緩解，且女性發(fā)病率稍高于男性[7]。因?yàn)镾APHO綜合征的臨床表現(xiàn)各異，所以該疾病的診斷較為困難，而該病一經(jīng)確診，則需長(zhǎng)期隨訪以防止并發(fā)癥的發(fā)生，但有研究結(jié)果表明SAPHO綜合征的預(yù)后一般較好[8]。學(xué)者們到目前為止仍不能確定CRMO和SAPHO綜合征是否是同一疾病在不同發(fā)病年齡階段的不同表現(xiàn)形式或是否是同一疾病不同臨床表現(xiàn)的不同結(jié)局[9]。本文對(duì)CRMO的臨床特征、影像學(xué)檢查特點(diǎn)、發(fā)病機(jī)理、疾病預(yù)后、疾病分類以及診斷和處理等方面進(jìn)行了綜述。

1 CRMO的發(fā)病機(jī)理

國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)于CRMO疾病的發(fā)病機(jī)理至今尚未徹底研究清楚，因而該疾病的分類一直是比較模糊的。一些學(xué)者們認(rèn)為慢性感染病原體是CRMO疾病的病因，可是通過(guò)不斷的努力，甚至應(yīng)用目前最新的分子生物學(xué)技術(shù)，都未能從患者血液或者感染病灶中分離出病原菌[10-11]，因此病原菌是該病的發(fā)病機(jī)制似乎已經(jīng)不成立，之前有學(xué)者報(bào)道分離出的葡萄球菌可能是培養(yǎng)標(biāo)本污染所致。此外，抗菌藥物不能改善CRMO患者的臨床癥狀，而非甾體消炎藥物卻能提高CRMO患者的生活質(zhì)量也支持了這一觀點(diǎn)[12]。最新研究發(fā)現(xiàn)的“痤瘡丙酸桿菌是SAPHO綜合征的致病菌[13]”證據(jù)再次激發(fā)了學(xué)者們對(duì)病原菌感染是導(dǎo)致CRMO疾病發(fā)病機(jī)制的探索。因此人們對(duì)感染在CRMO疾病的發(fā)病機(jī)制中是否發(fā)揮重要作用仍沒(méi)有一致意見(jiàn)，還需要進(jìn)一步的研究探討。

有學(xué)者認(rèn)為自身免疫系統(tǒng)失調(diào)是CRMO疾病的發(fā)病機(jī)制，他們認(rèn)為微生物的異種抗原能夠促發(fā)機(jī)體自身免疫系統(tǒng)的失調(diào)，進(jìn)而導(dǎo)致CRMO疾病的發(fā)生。有研究表明犬的骨營(yíng)養(yǎng)不良性骨肥大是接種疫苗后引發(fā)的，這一發(fā)現(xiàn)也支持了這一觀點(diǎn)[14]。雖然在CRMO患者中能發(fā)掘自身抗體，但是自身抗體的效價(jià)不高且均無(wú)特異性。有學(xué)者認(rèn)為應(yīng)該將CRMO疾病歸屬于脊椎關(guān)節(jié)病組，但是大量數(shù)據(jù)顯示CRMO疾病與人類白細(xì)胞抗原B27(human leukocyte antigen，HLA-B27)之間沒(méi)有相應(yīng)的關(guān)聯(lián)[15]。因堿性磷酸酶減少的患者能夠發(fā)展為與CRMO疾病相似的骨骼炎癥，故而也有學(xué)者認(rèn)為新陳代謝異?？赡苁荂RMO疾病的病因[16]。有學(xué)者在2008年報(bào)道了1例CRMO患者，而且發(fā)現(xiàn)該患者在3.5年后患有B細(xì)胞淋巴瘤，所以他們猜想CRMO與骨B細(xì)胞淋巴瘤存在著某種關(guān)聯(lián)[17]。因?yàn)榫哂醒装Y的自發(fā)侵襲、缺乏高效價(jià)的自身抗體和自身免疫性T細(xì)胞、早期病灶組織中以中性粒細(xì)胞滲入為主以及數(shù)據(jù)顯示該疾病的遺傳易感性等特征，有學(xué)者們認(rèn)為CRMO疾病是自身炎癥性疾病家族的成員[18]。

同時(shí)也有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明CRMO可能是遺傳性疾病，而且他們認(rèn)為是單基因缺陷導(dǎo)致[15]，另一研究結(jié)果報(bào)道小數(shù)據(jù)隊(duì)列研究表明CRMO疾病的遺傳易感基因可能位于18號(hào)染色體的q21.3～q22部位[19]，然而與CRMO疾病相關(guān)的具體基因還需要進(jìn)一步的探索研究。到目前為止尚沒(méi)有足夠的數(shù)據(jù)結(jié)果表明CRMO是單基因疾病，因而研究者們?yōu)榱送笍亓私釩RMO的發(fā)病機(jī)理，需要更加深入地探索細(xì)胞信號(hào)通路、細(xì)胞因子的產(chǎn)生過(guò)程與差異分子機(jī)制等的研究。最新實(shí)驗(yàn)研究表明ERK1/ERK3信號(hào)通路是CRMO疾病發(fā)病機(jī)制中的重要中心環(huán)節(jié)，腫瘤壞死因子-α/白細(xì)胞介素-10的比例失調(diào)可以解釋腫瘤壞死因子-α拮抗劑藥物對(duì)CRMO患者的臨床療效[9]?？傊珻RMO的發(fā)病機(jī)理還需要更深一步的研究。

2 CRMO的診斷

由于目前國(guó)內(nèi)外尚無(wú)CRMO的特異性診斷指標(biāo)，所以該病的診斷仍依賴于多項(xiàng)陽(yáng)性和陰性結(jié)果的綜合分析。雖然有眾多經(jīng)驗(yàn)告訴我們一些特殊的臨床特征暗示著該病的可能，如骨骼多病灶的反復(fù)疼痛、病灶對(duì)稱分布等，然而感染性骨髓炎、良/惡性骨腫瘤、朗格漢斯細(xì)胞增生癥等是其主要的鑒別診斷，只有逐步進(jìn)行鑒別排除，才能最后得出CRMO疾病的診斷。

2.1 主要臨床表現(xiàn) CRMO的初次發(fā)病平均年齡常在10歲左右，流行病學(xué)調(diào)查顯示女性的發(fā)病率高于男性，而且調(diào)查結(jié)果顯示從該疾病的初發(fā)癥狀到確診為CRMO疾病時(shí)的平均時(shí)間約為18個(gè)月[20]。有文獻(xiàn)報(bào)道CRMO常表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的隱性多部位骨骼疼痛和局限性壓痛，疼痛夜間加??；病灶局部可能會(huì)有腫脹和發(fā)熱，但是常無(wú)明顯的陽(yáng)性體格檢查，其臨床癥狀反復(fù)發(fā)作，新的病灶可能發(fā)生在原病灶的部位，也可能以新的病灶出現(xiàn)，伴隨癥狀有低熱、體重減輕，關(guān)節(jié)外的常見(jiàn)臨床表現(xiàn)包括牛皮癬、掌跖膿皰病、克羅恩病、痤瘡等。CRMO疾病常表現(xiàn)為多病灶發(fā)病[4]，有研究表明有1例患者在同一時(shí)間出現(xiàn)20多個(gè)病灶，一般起病初時(shí)平均累及2個(gè)病灶，隨著疾病的進(jìn)展將累及平均3.5個(gè)病灶[20]。盡管CRMO疾病常表現(xiàn)為對(duì)稱的多病灶受累，但有研究表明某些確診為CRMO的患者卻是單病灶受累[10]。雖然幾乎所有的骨骼均可受累，但是CRMO疾病好發(fā)于雙下肢長(zhǎng)骨的干骺端，脊椎、鎖骨、顱骨、肋骨、胸骨等也會(huì)累及[21]，回顧性的調(diào)查結(jié)果顯示累及脊柱的CRMO約占該疾病的4%～30%[20]，其中胸椎最易受累，累及脊柱的患者?？赡馨l(fā)展為脊柱壓縮性骨折、脊椎塌陷，進(jìn)而發(fā)展成脊柱后凸、脊柱側(cè)凸和脊髓壓迫性損傷等。雖然學(xué)者們一致認(rèn)為CRMO是一種良性疾患，可大量數(shù)據(jù)顯示即使以最優(yōu)化管理方案治療也有高達(dá)50%的患者殘留后遺癥損害，這些后遺癥主要包括慢性疼痛、骨骼畸形以及肢體不等長(zhǎng)等，軀體畸形的表現(xiàn)將會(huì)對(duì)患者的精神心理產(chǎn)生負(fù)面影響，因而有文獻(xiàn)報(bào)道明顯的鎖骨、下頜骨畸形時(shí)需要通過(guò)整形外科手術(shù)改善患者的外觀。

2.2 實(shí)驗(yàn)室輔助檢查 國(guó)內(nèi)外至今尚無(wú)診斷CRMO特異性的實(shí)驗(yàn)室診斷指標(biāo)，所以實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果不能確診和監(jiān)測(cè)CRMO疾病的病程和療效。有學(xué)者報(bào)道約2/3的CRMO患者會(huì)有輕微的白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血沉、C反應(yīng)蛋白和纖維蛋白原的升高，腫瘤壞死因子-α和白細(xì)胞介素-6在CRMO患者中也會(huì)稍有增高，這些指標(biāo)提示機(jī)體呈炎癥狀態(tài)，但是都缺乏診斷特異性[20]。血液或病灶的細(xì)菌培養(yǎng)一般能鑒別培養(yǎng)出感染性疾病的病原菌，有助于疾病的診斷，同時(shí)學(xué)者們高度建議血液和病灶組織的細(xì)菌培養(yǎng)應(yīng)該包括布氏桿菌、分支桿菌、支原體、衣原體以及真菌等病原體的鑒別培養(yǎng)。

2.3 影像學(xué)輔助檢查 影像學(xué)檢查資料是CRMO疾病診斷必不可少的部分，而全身磁共振檢查(whole body-magnetic resonance imaging，WB-MRI)不僅可以為CRMO的診斷提供更多輔助診斷信息，而且無(wú)放射性核素?fù)p傷使得WB-MRI能更好的適用于CRMO疾病的監(jiān)測(cè)和治療療效的觀察[22]。X線檢查是我們臨床常用于診斷源自骨骼疼痛的一線影像學(xué)輔助檢查，CRMO疾病的最初X線改變可能僅位于靠近生長(zhǎng)板的干骺端，然而在該病的初期X線表現(xiàn)幾乎都正常，病灶逐步呈溶骨樣或混合樣改變，通常無(wú)骨膜反應(yīng)。有學(xué)者研究顯示CRMO疾病的臨床影像學(xué)檢查常呈多樣性，有些病灶突破骨皮質(zhì)或者骨膜，這樣通常會(huì)被誤診為惡性腫瘤，尤其是疾病以單病灶發(fā)病時(shí)[15]。在診斷CRMO疾病時(shí)，X線輔助檢查常需排除的主要鑒別診斷包括感染性骨髓炎、骨樣骨瘤、成骨細(xì)胞瘤、骨肉瘤、尤文肉瘤、轉(zhuǎn)移瘤、淋巴瘤和朗格漢斯細(xì)胞增多癥等，影像學(xué)醫(yī)務(wù)工作者需有扎實(shí)的影像學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)才能排除這些主要的鑒別診斷。在識(shí)別無(wú)癥狀的CRMO疾病時(shí)，放射性核素骨顯像常是優(yōu)先選擇的檢查方法，但是大量放射性核素?fù)p傷限制了放射性核素骨顯像檢查技術(shù)的臨床應(yīng)用[23]。炎性組織因局部水腫在MRI檢查時(shí)通常表現(xiàn)為T1序列低信號(hào)和T2序列高信號(hào)。WB-MRI是發(fā)現(xiàn)CRMO病變組織的敏感輔助檢查技術(shù)，它可以同時(shí)發(fā)現(xiàn)全身骨骼解剖和周圍組織異常，而且平均每次WB-MRI檢查只需要45min，患者一般不需要使用鎮(zhèn)靜劑，然而在某些研究中心，由于技術(shù)的不成熟、患者年齡太小需要使用鎮(zhèn)靜劑以及WB-MRI檢查的高成本限制了該檢查的臨床使用[24]。

綜上所述，CRMO的早期病變組織很難通過(guò)X射線檢查發(fā)覺(jué)，但是可以通過(guò)放射性核素骨顯像的高吸收特征發(fā)現(xiàn)或者應(yīng)用MRI檢查可以發(fā)現(xiàn)CRMO疾病的骨骼病灶改變和周圍組織的水腫，這樣可為疾病的診斷和鑒別診斷提供有用的信息資源。

2.4 病理組織學(xué)檢查特征 手術(shù)開(kāi)窗刮除或影像導(dǎo)航技術(shù)協(xié)助下的骨組織病理檢查是診斷CRMO疾病的重要輔助方法之一，特別是當(dāng)患者是單病灶且臨床癥狀和影像學(xué)輔助檢查結(jié)果都高度懷疑為其他疾病如惡性骨腫瘤診斷時(shí)。如果CRMO患者的病灶為多發(fā)病灶、且對(duì)稱分布，這種破壞性侵入的骨組織病理檢查不但失去了其使用價(jià)值，而且會(huì)給患者帶來(lái)不必要的損傷和多余的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。影像學(xué)檢查技術(shù)能夠?yàn)楣墙M織病理學(xué)檢查提供正確的病灶區(qū)域選擇，進(jìn)而提高骨組織病理檢查的準(zhǔn)確性，但是行完整病灶切除的病理學(xué)檢查是不可取的，這樣可能造成不必要的傷口瘢痕形成甚至導(dǎo)致功能障礙，再者多病灶的CRMO患者不可能進(jìn)行所有病灶的穿刺檢查。有文獻(xiàn)報(bào)道CRMO病灶骨組織病理學(xué)檢查的表現(xiàn)常是非特異性的骨炎，病變初期的骨組織病理學(xué)檢查呈骨質(zhì)溶解、中性粒細(xì)胞和單核巨噬細(xì)胞的侵入為主，晚期骨組織病理學(xué)檢查特征是反應(yīng)性的骨形成、骨硬化和骨骼增生肥大以及淋巴細(xì)胞滲入為主[25]。急性、亞急性、慢性病變部位的骨組織病理組織檢查可能表現(xiàn)各異，而多發(fā)病灶的CRMO患者可能同時(shí)具有不同特征的骨組織病理學(xué)檢查，因此研究者們應(yīng)該予以重視。

2.5 用于診斷的一種分值法則 Jansson等[26]通過(guò)回顧性調(diào)查研究分析，為CRMO疾病的診斷研發(fā)了一種分值計(jì)算法則，該方法建議的主要診斷指標(biāo)包括：多病灶、牛皮癬、膿皰病或掌跖病、溶骨或骨硬化的影像學(xué)表現(xiàn)、骨組織活檢呈炎癥和/或骨纖維化、硬化；建議的次要診斷指標(biāo)包括：病程長(zhǎng)達(dá)6個(gè)月，除了牛皮癬、膿皰病或掌跖病外的其他自身免疫性疾病，骨肥大、正常的細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白和血沉的輕度升高，無(wú)菌性骨骼炎癥。他們建議若滿足兩個(gè)主要診斷指標(biāo)或者滿足一個(gè)主要診斷指標(biāo)加三個(gè)次要診斷指標(biāo)就可以高度懷疑是CRMO[27]。這種分值診斷工具還存在很多不足，需要更多的臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行分析證實(shí)，因此研究者們應(yīng)該進(jìn)行更深一步的研究探討。

2.6 主要的鑒別診斷 如前文所述，很多疾病都可以有與CRMO疾病相似的臨床特征和影像學(xué)檢查結(jié)果，因而在臨床實(shí)踐中，對(duì)于CRMO疾病的診斷是一個(gè)極大的挑戰(zhàn)，許多疾病都需要醫(yī)務(wù)工作者們作出鑒別，其主要的鑒別診斷包括感染性骨髓炎、家族遺傳性疾病、幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎、良性的骨腫瘤、惡性的骨腫瘤、骨折、骨質(zhì)疏松癥、堿性磷酸酶減少癥等[9]。鑒于有許多類型的疾病需要鑒別，醫(yī)務(wù)工作者只有擁有了扎實(shí)的相關(guān)理論基礎(chǔ)知識(shí)，在同中求異，巧妙的應(yīng)用相關(guān)輔助檢查及診療試驗(yàn)，才能依次排除其他疾病。綜上所述，CRMO疾病的診斷需要臨床病史資料、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)輔助檢查資料以及組織病理學(xué)檢查資料的綜合分析，結(jié)合其他相似鑒別診斷的排除后方能最后確診。

3 CRMO的治療

在CRMO的治療上，目前國(guó)內(nèi)外雖然沒(méi)有一致的治療標(biāo)準(zhǔn)，也缺乏隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)的療效研究，但是很多學(xué)者們?cè)谀承┲委熡^點(diǎn)上已達(dá)成了共識(shí)。治療CRMO的主要目標(biāo)是緩解臨床癥狀、促進(jìn)骨愈合、避免畸形和預(yù)防疾病復(fù)發(fā)。在CRMO疾病的初期階段，可以使用物理治療，該治療方法可以一定程度上提高患者關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、避免肌肉攣縮畸形以及增強(qiáng)肌肉力量[18]。文獻(xiàn)報(bào)道非甾體抗炎藥物(non steroidal anti inflammatory drugs，NSAIDs)可以緩解大部分CRMO患者的臨床癥狀，因此研究者們通常將NSAIDs作為CRMO治療的一線藥物[19]。NSAIDs既可以在CRMO的急性期使用，也可在疾病的緩解期以維持治療和預(yù)防疾病的急性發(fā)作。Abril等[28]通過(guò)給實(shí)驗(yàn)組5例CRMO患者“吲哚美辛”的治療研究，結(jié)果顯示在4年隨訪時(shí)間里5例患者的臨床癥狀及影像學(xué)表現(xiàn)均有改善。有學(xué)者通過(guò)對(duì)37例CRMO患者予以“萘普生”(15mg/kg/d)治療，發(fā)現(xiàn)6個(gè)月治療后有16例(43%)患者的臨床癥狀得到完全緩解[29]。幾乎所有NSAIDs對(duì)CRMO患者的療效均無(wú)爭(zhēng)議，但是沒(méi)有數(shù)據(jù)顯示哪一種NSAIDs藥物的療效最佳，故而在初次或再次使用NSAIDs治療中，療效不明顯的患者可以個(gè)性化選擇一或兩種敏感的NSAIDs進(jìn)行治療。同時(shí)研究表明NSAIDs不是累及脊椎骨或有關(guān)節(jié)炎的CRMO患者治療的最佳選擇，該類患者應(yīng)該考慮使用其它類型藥物治療[9]。

當(dāng)NSAIDs治療CRMO患者療效不明顯時(shí)，二磷酸鹽類和腫瘤壞死因子-α拮抗劑類是可供選擇的主要治療藥物，有文獻(xiàn)結(jié)果表明可以使用阿奇霉素、干擾素、柳氮磺胺嘧啶、甲氨蝶呤、靜脈注射免疫球蛋白、秋水仙堿等藥物治療[30]。二磷酸鹽類藥物能抑制破骨細(xì)胞的骨吸收作用，進(jìn)而有研究證實(shí)此類藥物能用于治療CRMO[31]。有研究報(bào)道了9例CRMO患者應(yīng)用“帕米磷酸二鈉”治療后，在第一個(gè)3d療程結(jié)束時(shí)所有患者的疼痛基本完全緩解[32]。雖然研究表明二磷酸鹽類藥物能用于治療CRMO，可是應(yīng)用二磷酸鹽類藥物都是依照成骨不全癥的方法來(lái)治療CRMO患者。規(guī)范使用二磷酸鹽類藥物治療CRMO患者還存在許多疑難問(wèn)題需要解決，比如該類藥物治療此病時(shí)的劑量、給藥間隔時(shí)間以及長(zhǎng)期使用此類藥物的不良反應(yīng)等。有文獻(xiàn)報(bào)道停止使用二磷酸鹽類藥物8年之久后，在患者尿液中竟檢驗(yàn)出二磷酸鹽的代謝終產(chǎn)物[33]，因此應(yīng)用此類藥物治療青少年CRMO的長(zhǎng)期副作用需要更深一步的探索研究，這樣才能將二磷酸鹽類藥物規(guī)范而安全的應(yīng)用于治療CRMO患者。

有文獻(xiàn)報(bào)道腫瘤壞死因子-α拮抗劑對(duì)難治性CRMO患者的治療有較好的療效[34]。腫瘤壞死因子-α拮抗劑更適合以炎癥(炎癥性疼痛、發(fā)熱、C-反應(yīng)蛋白的升高和放射性同位素掃描呈高吸收)為主的CRMO患者的治療，而二磷酸鹽類藥物適合對(duì)以骨硬化為主的CRMO患者的骨重塑治療。因而有學(xué)者推斷腫瘤壞死因子-α拮抗劑對(duì)二磷酸鹽類藥物治療無(wú)效的CRMO患者會(huì)有較好的臨床效果[35]?？诜瞧べ|(zhì)激素也可緩解CRMO患者的病情，但是因糖皮質(zhì)激素藥理學(xué)特征，限制了其劑量和持續(xù)時(shí)間，且青少年CRMO患者更應(yīng)慎重考慮長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素治療會(huì)給患兒生長(zhǎng)帶來(lái)的不良副反應(yīng)。有研究認(rèn)為SAPHO綜合征在中醫(yī)方面屬于“痹癥”的范疇，其病機(jī)為濕熱內(nèi)蘊(yùn)、阻滯氣機(jī)，繼而導(dǎo)致血行受阻，淤血內(nèi)生，濕熱淤血，浸淫肌膚，進(jìn)而發(fā)為膿皰瘡；流注關(guān)節(jié)，導(dǎo)致關(guān)節(jié)腫痛[36]。中醫(yī)治療以清熱利濕，活血通絡(luò)為法，可選擇“四妙勇安湯合自擬解痙舒督湯加味”。而有關(guān)CRMO的中醫(yī)治療尚無(wú)報(bào)道。

總之，治療CRMO患者最佳的治療策略至今仍不清楚，精準(zhǔn)的治療方案還需要更深一步的研究。我們?cè)陂L(zhǎng)期使用二磷酸鹽類藥物、糖皮質(zhì)激素及腫瘤壞死因子-α拮抗劑等生物制劑時(shí)，應(yīng)該周密考慮藥物使用的安全性和不良反應(yīng)，也許我們可以嘗試使用一種或多種藥物聯(lián)合治療而達(dá)到緩解病情甚至完全治愈的目的。

4 CRMO的預(yù)后

典型的CRMO病程具有急性加重期與持續(xù)緩解期反復(fù)交替的特征，是自限性疾病且最后無(wú)重要的后遺癥發(fā)生，但是有研究結(jié)果顯示25%～59%的CRMO患者在超過(guò)中位隨訪年齡甚至10年后仍呈急性發(fā)作狀態(tài)[20，30]。CRMO急性發(fā)作的持續(xù)時(shí)間與總的骨骼損傷病灶以及最初發(fā)病年齡有極大的關(guān)聯(lián)[37]。關(guān)于長(zhǎng)期后遺癥方面，累及脊椎的CRMO可能并發(fā)脊椎的壓縮性骨折和脊椎塌陷，進(jìn)而發(fā)展成脊柱后凸、脊柱側(cè)凸和脊髓壓迫性損傷等；累及生長(zhǎng)板的CRMO可能導(dǎo)致骨骺的提前閉合，進(jìn)而發(fā)展成肢體不等長(zhǎng)畸形。有文獻(xiàn)報(bào)道CRMO疾病可能進(jìn)展成有臨床和影像學(xué)骶髂關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)的脊柱關(guān)節(jié)病[38]，然而研究者們對(duì)此未達(dá)成一致的觀點(diǎn)。在CRMO患者的生活質(zhì)量方面，研究者們通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)健康評(píng)估表(health assessment questionaire，HAQ)和生活質(zhì)量的簡(jiǎn)易表格-36評(píng)估表調(diào)查得出盡管患者們經(jīng)歷著慢性疾病的長(zhǎng)期影響，但是大部分患者似乎在生理和心理方面跟正常人沒(méi)有區(qū)別[30]。CRMO病程反復(fù)發(fā)作，所以患者的隨訪確實(shí)是一件很具挑戰(zhàn)的事情。

5 總結(jié)和展望

綜上所述，CRMO是一種自身炎癥性疾病，它具有反復(fù)發(fā)作的多病灶無(wú)菌性骨骼炎癥的特征，同時(shí)CRMO疾病主要以青少年好發(fā)，它能通過(guò)持續(xù)的臨床癥狀和疾病的后遺癥損害影響患者的生活質(zhì)量甚至影響他們的身心健康。雖然研究表明腫瘤壞死因子-α/白細(xì)胞介素-10的比例失調(diào)在CRMO的發(fā)病機(jī)制中可能扮演著重要角色，這也可以解釋CRMO患者對(duì)腫瘤壞死因子-α拮抗劑類藥物的治療有效，但是目前人們對(duì)CRMO疾病的病因、發(fā)病機(jī)理以及預(yù)后等方面的認(rèn)識(shí)仍不夠充分，所以CRMO的病因、發(fā)病機(jī)理以及標(biāo)準(zhǔn)化的治療方案還需要更深一步的研究。