艾笛 王振威 于方

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院（北京100038）

強(qiáng)直性脊柱炎是臨床最常見(jiàn)的一種慢性風(fēng)濕性炎癥，常累及關(guān)節(jié)導(dǎo)致肢體功能障礙，致殘率較高，最常累及骶髂關(guān)節(jié)，外周關(guān)節(jié)中髖關(guān)節(jié)受累為主，病情較重[1-3]。隨著病情的進(jìn)展，關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)附件均會(huì)出現(xiàn)骨化傾向，且還會(huì)出現(xiàn)少量的關(guān)節(jié)積液引起疼痛感，對(duì)患者生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。目前，在臨床治療早期強(qiáng)直性脊柱炎髖關(guān)節(jié)病變時(shí)，多以改善患者疼痛感為主要治療方法。而常規(guī)藥物治療具有強(qiáng)耐藥性，對(duì)癥狀敏感度較差，故效果并不理想。如果病情進(jìn)展會(huì)引起關(guān)節(jié)活動(dòng)受限進(jìn)而影響生活，手術(shù)松解可以有效改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度，提高患者生活質(zhì)量。既往臨床多采用傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)，但術(shù)后并發(fā)癥較多，對(duì)患者的預(yù)后產(chǎn)生極大的困擾。隨著臨床對(duì)早期強(qiáng)直性脊柱炎髖關(guān)節(jié)病變的深入研究，發(fā)現(xiàn)髖關(guān)節(jié)鏡下滑膜切削聯(lián)合關(guān)節(jié)松解術(shù)治療，不僅可以減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，還可以促使患者病情盡快康復(fù)，提高患者生活質(zhì)量[4-5]。本研究針對(duì)髖關(guān)節(jié)鏡下滑膜切削聯(lián)合關(guān)節(jié)松解術(shù)對(duì)早期強(qiáng)直性脊柱炎髖關(guān)節(jié)病變的臨床療效進(jìn)行評(píng)價(jià)，針對(duì)48例我院于2013年5月～2018年5月接收的早期強(qiáng)直性脊柱炎髖關(guān)節(jié)病變患者開(kāi)展研究，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床一般資料

對(duì)2013年5月～2018年5月內(nèi)我院收治的48例早期強(qiáng)直性脊柱炎髖關(guān)節(jié)病變患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以不同的治療方案作為分組依據(jù)，將研究對(duì)象分為對(duì)照組、觀察組，每組病例24例。對(duì)照組男性19例、女性5例，年齡在20～38歲，平均年齡26.55±3.32歲，病程27.5～45.5個(gè)月，平均病程38.25±7.50個(gè)月。觀察組男性20例、女性4例，年齡21～42歲，平均年齡28.50±4.55歲，病程37.0～46.5個(gè)月，平均病程42.75±4.35個(gè)月。對(duì)比2組患者臨床一般資料，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。診斷標(biāo)準(zhǔn)：采用1984年修訂的紐約標(biāo)準(zhǔn)作為強(qiáng)直性脊柱炎診斷標(biāo)準(zhǔn)。髖關(guān)節(jié)常雙側(cè)受累，主要影像學(xué)表現(xiàn)為關(guān)節(jié)面硬化，可見(jiàn)囊性變，關(guān)節(jié)間隙變窄，但股骨頭形態(tài)正常。結(jié)合臨床體征、放射學(xué)依據(jù)、MRI檢查對(duì)所有患者病情進(jìn)行確診。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；髖關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限者；滑膜增生者；股骨頭缺血性改變者；HLA-B27陽(yáng)性者；血沉、C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞不同程度升高者；無(wú)髖關(guān)節(jié)手術(shù)及傷病史者；沒(méi)有出現(xiàn)纖維性病變者；關(guān)節(jié)間隙存在者；研究前均知情，并簽署知情書(shū)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)禁忌癥者；股骨頭壞死者；髖臼發(fā)育不良者；心肝腎功能異常者；不愿參與研究者。

1.2 方法

所有患者入院后，以其臨床體征為依據(jù)，均行相關(guān)臨床檢查，明確病情。（1）對(duì)照組實(shí)施傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)治療：實(shí)施硬膜外麻醉，取仰臥位，常規(guī)實(shí)施消毒及鋪巾。采用前側(cè)髂股骨入路（Smith-Peterson），切口起始于髂嵴前緣，向前經(jīng)髂前上棘，向遠(yuǎn)端并稍向外側(cè)偏斜，切口約15 cm。外旋下肢沿闊筋膜張肌和縫匠肌間隙進(jìn)入，依次松解股直?。ㄖ鳖^、反折頭）、臀中肌、關(guān)節(jié)囊、髂腰肌，充分活動(dòng)髖關(guān)節(jié)再次查看攣縮部位。清理增生充血的滑膜及不穩(wěn)定的軟骨。（2）觀察組采用髖關(guān)節(jié)鏡下滑膜切削聯(lián)合關(guān)節(jié)松解術(shù)治療：如高血壓患者可采用全麻，有利于術(shù)中控制血壓。常規(guī)硬膜外麻醉成功后，患者仰臥于牽引床上，于術(shù)側(cè)大腿根部放置會(huì)陰柱裹厚墊，注意將陰唇置于會(huì)陰柱另一側(cè)，以免術(shù)中壓迫壞死；將雙足放置于牽引床足托板上，患側(cè)髖中立位牽引，再保持內(nèi)收、內(nèi)旋位下固定，對(duì)側(cè)實(shí)施外展中立位對(duì)抗?fàn)恳?。在C形臂X線機(jī)透視下?tīng)恳?，直至出現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙面達(dá)到10 mm左右或是髖關(guān)節(jié)真空征。參照股骨大粗隆及髂前下棘，分別標(biāo)記前外側(cè)、前側(cè)、后外側(cè)髖關(guān)節(jié)鏡入路及穿刺針?lè)较??？蛇m當(dāng)放松牽引力量，以免引起牽引時(shí)間過(guò)長(zhǎng)而出現(xiàn)會(huì)陰神經(jīng)壓迫損傷，常規(guī)消毒鋪巾。再次牽引時(shí)，應(yīng)用1.8穿刺針，快速建立前外側(cè)入路，如進(jìn)入套管困難可加大牽引，以免術(shù)中損傷髖關(guān)節(jié)盂唇。將關(guān)節(jié)鏡置入，并在其監(jiān)視下建立后外側(cè)入路及前側(cè)入路，在70°關(guān)節(jié)鏡下，對(duì)關(guān)節(jié)髖臼軟骨、髖臼緣、盂唇觀察，再通過(guò)30°關(guān)節(jié)鏡對(duì)股骨頭負(fù)重區(qū)、馬蹄窩區(qū)病變進(jìn)行觀察，將病變組織和充血增生的滑膜應(yīng)用刨刀清理（圖1），對(duì)關(guān)節(jié)軟骨面進(jìn)行修整，將不穩(wěn)定的軟骨瓣與關(guān)節(jié)內(nèi)游離體取出，采用低溫等離子刀固縮軟骨區(qū)病灶并徹底止血（圖2）。使用磨鉆去除髖臼緣骨贅，增加關(guān)節(jié)間隙加大關(guān)節(jié)活動(dòng)度（圖3）。然后應(yīng)用低溫等離子刀將髖關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)、前后側(cè)攣縮的關(guān)節(jié)囊橫行切開(kāi)，松解困難的可行T形切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，同時(shí)切斷關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)髂腰肌腱性部分，實(shí)施徹底松解。最后放松牽引，盡量屈髖，于髖關(guān)節(jié)外周間室置入關(guān)節(jié)鏡，對(duì)股骨頭頸結(jié)合區(qū)病變情況進(jìn)行觀察，可進(jìn)一步松解遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)囊，并將增生的骨贅清除，大量生理鹽水沖洗后關(guān)閉切口。兩種術(shù)式后關(guān)節(jié)內(nèi)注射羅哌卡因，改善術(shù)后疼痛，有利于鍛煉。術(shù)后實(shí)施冰敷，術(shù)后第一天開(kāi)始髖關(guān)節(jié)各個(gè)方向被動(dòng)鍛煉，盡快恢復(fù)活動(dòng)范圍，給予吲哚美辛，減輕炎癥反應(yīng)。

圖1 增生，充血，肥厚的滑膜，予以清理松解

圖2 關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)，去除骨贅

圖3 磨鉆去除骨贅

1.3 臨床分析指標(biāo)

對(duì)比兩種治療方案對(duì)治療總有效率、臨床觀察指標(biāo)、疼痛程度、不良反應(yīng)發(fā)生率的影響。采用Harris量表對(duì)治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，Harris評(píng)分90～100分為優(yōu)、80～89分為較好、70～79分為可、＜69分為差。治療總有效率為優(yōu)率+較好率+可率[6]。

臨床觀察指標(biāo)包括術(shù)中出血量、Harris評(píng)分、Oxford評(píng)分、屈曲角度、外展角度、C反應(yīng)蛋白、ESR。疼痛程度采用VAS量表實(shí)施評(píng)價(jià)，分?jǐn)?shù)越高疼痛感越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法

本次研究的計(jì)量資料、計(jì)數(shù)資料均采用SPSS21.0軟件統(tǒng)計(jì)處理。其中計(jì)量資料以（±s）表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療總有效率比較

觀察組治療總有效率為95.83%，明顯高于對(duì)照組（70.83%），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 治療總有效率比較[n（%）]

2.2 兩組臨床觀察指標(biāo)比較

治療前，兩組患者的Harris評(píng)分、Oxford評(píng)分、屈曲角度、外展角度、C反應(yīng)蛋白以及ESR無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后兩組患者的Harris評(píng)分、Oxford評(píng)分、外展角度均明顯升高（P＜0.01），屈曲角度明顯升高（P＜0.05），C反應(yīng)蛋白和ESR均明顯降低（P＜0.01），其中觀察組臨床觀察指標(biāo)變化幅度明顯優(yōu)于對(duì)照組，見(jiàn)表2。

表2 臨床觀察指標(biāo)比較（n=24）

（續(xù)表2）

2.3 兩組患者術(shù)中出血量、疼痛程度比較

術(shù)中出血量相比，觀察組低于對(duì)照組（P＜0.01）；治療前兩組患者的疼痛程度評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后兩組患者的疼痛評(píng)分均明顯降低（P＜0.01），其中觀察組疼痛程度評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見(jiàn)表3。

表3 疼痛程度比較比較（n=24）

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較

觀察組：出現(xiàn)1例局部腫脹、1例大腿根部皮膚壓紅破損，不良反應(yīng)發(fā)生率8.33%（2/24）；對(duì)照組：出現(xiàn)5例局部腫脹、4例出血、1例異位骨化，不良反應(yīng)發(fā)生率41.67%（10/24），組間對(duì)比觀察組低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.111，P＜0.05）。

3 討論

3.1 早期強(qiáng)直性脊柱炎髖關(guān)節(jié)病變特點(diǎn)

髖關(guān)節(jié)屬于負(fù)重大關(guān)節(jié)，在機(jī)體活動(dòng)中扮演著重要的角色，同時(shí)也是容易受累的一種關(guān)節(jié)，在日常生活中易受多種因素的影響，從而出現(xiàn)非特異性結(jié)締組織病變，即出現(xiàn)病因不明的外周關(guān)節(jié)受累，其中以髖關(guān)節(jié)病變最為常見(jiàn)[7-9]。早期強(qiáng)直性脊柱炎髖關(guān)節(jié)病變的疼痛感較重，隨著病情的進(jìn)展，還會(huì)引起屈曲攣縮、關(guān)節(jié)纖維化、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限或是骨性強(qiáng)直現(xiàn)象，從而增加患側(cè)髖關(guān)節(jié)不可逆的畸形或致殘率，對(duì)患者生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。目前，早期強(qiáng)直性脊柱炎髖關(guān)節(jié)病變發(fā)病機(jī)制尚無(wú)統(tǒng)一定論，臨床存在較多爭(zhēng)議。研究發(fā)現(xiàn)早期強(qiáng)直性脊柱炎髖關(guān)節(jié)病變有滑膜襯層細(xì)胞增生、充血及炎性細(xì)胞浸潤(rùn)癥狀，其與類(lèi)風(fēng)濕滑膜病變具有明顯的區(qū)別[10]。經(jīng)大量臨床癥實(shí)[11-13]，滑膜炎癥反應(yīng)與局部病變組織存在密切關(guān)系，且早期強(qiáng)直性脊柱炎髖關(guān)節(jié)病變的炎癥反應(yīng)可能與關(guān)節(jié)軟骨下的骨髓與軟骨界面有關(guān)。在早期強(qiáng)直性脊柱炎髖關(guān)節(jié)病變治療中，應(yīng)盡可能采取正規(guī)的治療措施，有效降低致殘率。

3.2 微創(chuàng)手術(shù)較開(kāi)放手術(shù)具有優(yōu)勢(shì)

在早期強(qiáng)直性脊柱炎髖關(guān)節(jié)病變治療中，多采用開(kāi)放手術(shù)。強(qiáng)直性脊柱炎髖關(guān)節(jié)病變常造成屈曲攣縮，所以開(kāi)放手術(shù)常選擇S-P入路。該入路從縫匠肌和闊筋膜張肌之間的神經(jīng)界面進(jìn)入髖關(guān)節(jié)前側(cè)，切斷股直肌才能松解髖關(guān)節(jié)前方的關(guān)節(jié)囊。強(qiáng)直性脊柱炎發(fā)作期間炎性物質(zhì)大量滲出，導(dǎo)致關(guān)節(jié)周?chē)募∪?、韌帶及關(guān)節(jié)囊僵硬，使得術(shù)中暴露困難。由于前方入路髖關(guān)節(jié)周?chē)∪庳S富并且強(qiáng)壯，即使延長(zhǎng)切口也很難牽開(kāi)組織，所以對(duì)關(guān)節(jié)后方結(jié)構(gòu)顯露及松解更加困難。如果松解后方結(jié)構(gòu)，還需要輔助髖關(guān)節(jié)后外側(cè)切口，但是手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，創(chuàng)傷太大。髖關(guān)節(jié)鏡可以通過(guò)后外側(cè)入路、外側(cè)入路及前側(cè)入路，不僅能夠進(jìn)入關(guān)節(jié)內(nèi)，還可以松解關(guān)節(jié)囊及關(guān)節(jié)外攣縮組織。術(shù)中選擇由外向內(nèi)沿髖臼緣打開(kāi)關(guān)節(jié)囊，直視下可以鑒別關(guān)節(jié)囊、盂唇及軟骨，這樣可以在松解過(guò)程中避免損傷盂唇及軟骨等重要組織，松解困難時(shí)還可以行前方關(guān)節(jié)囊“T”形切開(kāi)，進(jìn)一步松解攣縮組織，但是術(shù)前要測(cè)量CE角，避免松解過(guò)大引起髖關(guān)節(jié)前方不穩(wěn)。此外，由于髖關(guān)節(jié)是典型的桿臼關(guān)節(jié)，股骨頭深深嵌入髖臼內(nèi)，髖臼緣還有盂唇包裹，位置深不宜暴露，開(kāi)放手術(shù)如術(shù)中不脫位關(guān)節(jié)，很難徹底清理髖臼及股骨頭軟骨病灶，故具有一定的局限性[14-15]。關(guān)節(jié)鏡技術(shù)通過(guò)牽引形成髖關(guān)節(jié)真空征，增加關(guān)節(jié)間隙。髖關(guān)節(jié)鏡可以自如進(jìn)入髖關(guān)節(jié)中央間室，直達(dá)股骨頭、髖臼、馬蹄窩區(qū)的病變區(qū)，處理圓韌帶、盂唇及軟骨病灶。取出破碎軟骨及不穩(wěn)定軟骨瓣的同時(shí)，低溫等離子刀頭可以在盡量保護(hù)軟骨的情況下固縮修復(fù)軟骨創(chuàng)緣，必要時(shí)還可以應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡鉆孔工具行軟骨下微骨折，促進(jìn)軟骨修復(fù)。鏡下觀察大量血管翼附著在圓韌帶、股骨頭及髖臼軟骨表面，應(yīng)用刨削刀頭加大吸引力度，清理血管翼及病變?cè)錾?，可使滑膜減少分泌炎性因子。目前，應(yīng)用髖關(guān)節(jié)鏡下滑膜切削聯(lián)合關(guān)節(jié)松解術(shù)治療早期強(qiáng)直性脊柱炎髖關(guān)節(jié)病變患者，術(shù)中平均使用6袋3000 ml生理鹽水灌洗，大量炎性因子被稀釋沖走，可有效提高手術(shù)協(xié)同作用，減輕炎性反應(yīng)及減緩疾病進(jìn)程。開(kāi)放手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，出血多，創(chuàng)傷大，破壞血運(yùn)，松解不徹底，術(shù)后恢復(fù)慢，關(guān)節(jié)功能改善欠佳。由于關(guān)節(jié)鏡損傷?。ㄈ肼芳s0.5 cm），手術(shù)時(shí)間短，松解確切，病灶清理徹底，術(shù)中大量生理鹽水沖洗，可有效改善臨床觀察指標(biāo)及疼痛感，提高治療效果的同時(shí)促使患者病情盡快康復(fù)。

3.3 關(guān)節(jié)鏡手術(shù)可顯著減少并發(fā)癥發(fā)生率

髖關(guān)節(jié)鏡入路可有效避開(kāi)血管神經(jīng)，直達(dá)髖關(guān)節(jié)囊及關(guān)節(jié)內(nèi)病灶區(qū)，術(shù)前要標(biāo)記出股神經(jīng)、股動(dòng)脈及坐骨神經(jīng)位置，術(shù)中松解要避開(kāi)血管神經(jīng)。但髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)對(duì)術(shù)者要求高，尤其是強(qiáng)直性脊柱炎引起的髖關(guān)節(jié)病，關(guān)節(jié)間隙狹窄、粘連嚴(yán)重、關(guān)節(jié)攣縮不易牽開(kāi)，如果牽引時(shí)間長(zhǎng)可造成大腿根部皮膚和會(huì)陰區(qū)皮膚及粘膜損傷，嚴(yán)重時(shí)還可造成會(huì)陰神經(jīng)麻痹，引起短暫會(huì)陰區(qū)麻木。所以必要時(shí)可術(shù)中透視下手術(shù)，明確穿刺部位可先部分松解后再逐漸牽引，可以明顯縮短牽引時(shí)間，本實(shí)驗(yàn)牽引時(shí)間均未超過(guò)1小時(shí)，無(wú)神經(jīng)壓迫癥狀。但出現(xiàn)1例大腿根部皮膚壓紅伴破損，給予依沙吖啶濕敷后3天好轉(zhuǎn)。該患者為年輕女性、消瘦，牽引時(shí)間約50分鐘，對(duì)于肌肉力量薄弱女性牽引力量容易過(guò)大，故對(duì)于消瘦女性應(yīng)減少牽引力度，縮短牽引時(shí)間，會(huì)陰柱增加棉墊。觀察組出現(xiàn)1例局部腫脹明顯，考慮術(shù)中灌洗液滲入肌肉間隙。術(shù)后12小時(shí)灌洗液由手術(shù)切口滲出，腫脹消退。手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)灌注水壓大容易造成組織間隙充水嚴(yán)重，壓縮手術(shù)視野及空間嚴(yán)重影響手術(shù)操作，故手術(shù)時(shí)間應(yīng)在1.5小時(shí)以?xún)?nèi)完成，術(shù)中收縮壓控制100 mmHg以下，可適當(dāng)減小灌注壓力。對(duì)照組中出現(xiàn)5例局部腫脹、4例出血、1例異位骨化。因髖關(guān)節(jié)周?chē)∪庋茇S富，開(kāi)放手術(shù)松解過(guò)程中需要?jiǎng)冸x周?chē)罅寇浗M織，術(shù)中出血量明顯高于觀察組，如止血不徹底易造成術(shù)后出血。髖關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)復(fù)雜暴露困難，去除增生骨贅時(shí)大量骨碎屑散落在組織間隙中很難徹底清理，且術(shù)后疼痛造成關(guān)節(jié)活動(dòng)量小，易形成異位骨化。關(guān)節(jié)鏡下去除骨贅時(shí)伴隨大量生理鹽水灌洗，可能也是異位骨化發(fā)生率低的部分原因。

本次研究顯示：治療總有效率觀察組95.83%、對(duì)照組70.83%，臨床觀察指標(biāo)觀察組優(yōu)于對(duì)照組，疼痛程度觀察組低于對(duì)照組，不良反應(yīng)發(fā)生率觀察組8.33%、對(duì)照組41.67%（P＜0.05）。

4 結(jié)論

應(yīng)用髖關(guān)節(jié)鏡下滑膜切削聯(lián)合關(guān)節(jié)松解術(shù)治療早期強(qiáng)直性脊柱炎髖關(guān)節(jié)病變，不僅可以改善臨床觀察指標(biāo)、改善疼痛程度，還可以減少不良反應(yīng)發(fā)生率、提高治療總有效率。