馬小青,張學(xué)軍

(山西省汾陽(yáng)醫(yī)院,山西,汾陽(yáng) 032200）

重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP）是目前臨床極為兇險(xiǎn)的疑難危重癥之一,因其進(jìn)展迅速、全身性損傷、并發(fā)癥多、病程遷延、病死率高等特點(diǎn)成為公認(rèn)的難治性疾病之一[1]?；颊呋疾『蟠x水平較高,易導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良,且機(jī)體抵抗力下降,營(yíng)養(yǎng)支持是治療SAP 的重要手段[2]。研究表明,SAP 除采用手術(shù)、藥物治療外,給予早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可增強(qiáng)機(jī)體抵抗力,提高腸黏膜屏障功能[3]。谷氨酰胺是人體內(nèi)儲(chǔ)存量最多的游離氨基酸之一,是腸道黏膜上皮細(xì)胞和免疫細(xì)胞的能源物質(zhì),對(duì)維持小腸代謝、結(jié)構(gòu)和功能的完整具有重要作用[4]。SAP 發(fā)病時(shí),機(jī)體對(duì)谷氨酰胺的需求量顯著增加,若不能及時(shí)有效補(bǔ)充谷氨酰胺,將嚴(yán)重影響機(jī)體腸道屏障功能,導(dǎo)致腸道通透性增加,進(jìn)而使代謝紊亂、負(fù)氮平衡、免疫功能低下等情況的發(fā)生[5]。2016年急性胰腺炎診治指南推薦在SAP 的營(yíng)養(yǎng)支持治療過(guò)程中應(yīng)注意補(bǔ)充谷氨酰胺。本研究觀察谷氨酰胺強(qiáng)化早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)SAP 患者白蛋白(ALB）、前白蛋白(PA）及C-反應(yīng)蛋白(CRP）的影響,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2017年1月至2018年12月山西省汾陽(yáng)醫(yī)院收治的60例SAP患者,按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和研究組,每組30例。對(duì)照組男16例,女14例;平均年齡(49.78±9.62）歲;膽源性12例,高脂血癥性10例,酒精性7例,其他1例;平均營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分(3.98±0.58）分。研究組男17例,女13例;平均年齡(50.21±8.74）歲;膽源性15例,高脂血癥性8例,酒精性5例,其他2例;平均營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分(4.22±0.62）分。兩組患者一般資料比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05）,具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合《中國(guó)急性胰腺診治指南》中重癥急性胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6],并經(jīng)CT 確診;營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分≥3分;腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療期間不進(jìn)食其他食物;簽署知情同意書(shū)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并嚴(yán)重心、肝、腎等功能異常者;腸道動(dòng)力衰竭或完全性腸梗阻無(wú)法行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)者;嚴(yán)重免疫功能障礙或應(yīng)用免疫抑制劑治療者;嚴(yán)重消化道出血者;病史不明或臨床資料不全者。

2 治療方法

兩組患者入院后均給予胃腸減壓、補(bǔ)液、鎮(zhèn)痛、抑制胰腺外分泌、胰酶抑制劑應(yīng)用、抗感染、積極糾正電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂、對(duì)癥等常規(guī)治療。

2.1 對(duì)照組 給予腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療。入院后先禁食,通過(guò)中心靜脈置管進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)支持,腸外營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)包括碳水化合物、氨基酸、脂肪乳及微量元素和維生素。血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后2～7 d內(nèi)逐漸減少腸外營(yíng)養(yǎng)支持,增加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持,最終完全過(guò)渡為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持均為國(guó)產(chǎn)短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聚合劑(力存,上海勵(lì)成營(yíng)養(yǎng)品科技有限公司產(chǎn)品,生產(chǎn)許可證編號(hào)SC20132067100019）,能量密度為4.184 kJ/mL,目標(biāo)熱量均按照25～30 kcal/kg給予。營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)間為2周。

2.2 研究組 給予谷氨酰胺強(qiáng)化早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療。先采用250～500mL5%葡萄糖慢速注入,無(wú)腹痛、腹脹等癥狀后,于入院48 h內(nèi)開(kāi)始行早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持,加用0.4 g/kg谷氨酰胺,首日以1/2濃度250 mL、溫度35～40 ℃、30～40 mL/h的速率經(jīng)鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管泵入。視患者耐受情況,遵循“濃度由低到高、容量由少到多、速度由慢到快”的原則調(diào)整輸注劑量和滴速,5～7 d內(nèi)達(dá)到目標(biāo)熱量。營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)間為2周。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) 于治療前及治療1、2周后分別采集患者空腹靜脈血,檢測(cè)并記錄ALB、PA、CRP水平。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s）表示,采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 結(jié)果 治療前,兩組患者的ALB、PA、CRP 水平比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05）。治療1、2周后,兩組患者ALB、PA 水平均明顯高于治療前(P ＜0.05）,CRP水平明顯低于治療前(P＜0.05）,且研究組ALB、PA 水平均明顯高于對(duì)照組(P＜0.05）,CRP 水平明顯低于對(duì)照組(P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組重癥急性胰腺炎患者治療前后白蛋白、前白蛋白及C-反應(yīng)蛋白水平比較(±s）

表1 兩組重癥急性胰腺炎患者治療前后白蛋白、前白蛋白及C-反應(yīng)蛋白水平比較(±s）

注:與本組治療前比較,△P＜0.05;與對(duì)照組同期比較,▲P＜0.05

4 討論

SAP是患者自身胰腺組織因胰酶異常激活而導(dǎo)致的水腫、消化與壞死,使患者產(chǎn)生高代謝、增加蛋白分解代謝、嚴(yán)重低蛋白血癥,進(jìn)而出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、發(fā)熱等臨床表現(xiàn),其本質(zhì)為炎癥反應(yīng)[7]。營(yíng)養(yǎng)治療是有效改善SAP患者機(jī)體代謝狀態(tài)并促使其各項(xiàng)生化指標(biāo)較快恢復(fù)的重要手段,空腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持在改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況的同時(shí),可有效保護(hù)腸道屏障功能,降低感染等并發(fā)癥發(fā)生率,且不會(huì)對(duì)胃腸道造成嚴(yán)重影響[8]。營(yíng)養(yǎng)支持方法包括腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持和腸外營(yíng)養(yǎng)支持。目前腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持被認(rèn)為是重癥胰腺炎患者營(yíng)養(yǎng)支持的首選[9]。研究表明,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療可能存在一個(gè)狹窄的“治療窗口”,在最初的48 h 優(yōu)先選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可以保護(hù)SAP患者腸黏膜屏障功能,促進(jìn)腸上皮細(xì)胞再生,減少細(xì)菌移位,抑制炎性遞質(zhì)釋放[10]。PETROV 等[11]通過(guò)隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn),發(fā)病2 d內(nèi)實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可明顯降低多器官功能衰竭及繼發(fā)感染等并發(fā)癥發(fā)生率。

急性胰腺炎發(fā)病時(shí)腸黏膜水腫、缺血及壞死會(huì)導(dǎo)致腸道細(xì)菌內(nèi)毒素進(jìn)入血液循環(huán),從而加重全身炎癥反應(yīng),故維持腸道黏膜正常功能是急性胰腺炎的關(guān)鍵。谷氨酰胺既是蛋白質(zhì)合成的前體物質(zhì)、腸上皮的主要能量來(lái)源,又是還原型谷胱甘肽(GSH）的前體,而GSH 是細(xì)胞內(nèi)抗氧化防御系統(tǒng)的重要組成部分。谷氨酰胺能促進(jìn)腸黏膜細(xì)胞的更新和再生,保持其超微結(jié)構(gòu)的完整性,防止細(xì)菌易位和腸道毒素入血,增強(qiáng)腸黏膜的抗氧化能力。

本研究中,研究組于入院48 h內(nèi)應(yīng)用谷氨酰胺強(qiáng)化早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),治療后1、2周后分別檢測(cè)兩組患者ALB、PA 及CRP 水平,結(jié)果顯示,研究組同期營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)改善情況明顯優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05）,表明早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配合谷氨酰胺可有效改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況;研究組炎癥指標(biāo)改善情況明顯優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05）,表明谷氨酰胺強(qiáng)化早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)較腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可更快減輕SAP患者的炎癥反應(yīng)。

綜上所述,谷氨酰胺強(qiáng)化早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可以有效改善SAP患者營(yíng)養(yǎng)狀況,在控制炎癥反應(yīng)中有明顯優(yōu)勢(shì)。