賴曉燕,鄭定容,王春鵬,黃金娥,薛麗霞

(1.廣東省深圳市寶安區(qū)西鄉(xiāng)預(yù)防保健所,廣東 深圳 518102;2.廣東省深圳市寶安區(qū)中心醫(yī)院社區(qū)健康服務(wù)管理中心,廣東 深圳 518102;3.廣東省深圳市寶安區(qū)中心醫(yī)院天富安社區(qū)健康服務(wù)中心,廣東 深圳 518102）

小兒慢性腹瀉是一組由多種因素引起的以大便性狀改變和次數(shù)增多為特點(diǎn)的慢性消化道疾病,發(fā)病率較高,病情遷延不愈超過2個(gè)月[1]。慢性遷延性腹瀉常因腹瀉失水導(dǎo)致患兒出現(xiàn)維生素D 缺乏、脫水、營養(yǎng)不良、貧血和電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥,影響患兒健康,嚴(yán)重者可危及患兒生命[2]。筆者采用中西醫(yī)結(jié)合聯(lián)合臨床護(hù)理路徑治療小兒慢性腹瀉,療效顯著,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2017年1月至2018年9月深圳市寶安區(qū)某醫(yī)院收治的慢性腹瀉患兒200例,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組,每組100例。對(duì)照組男57例,女43例;年齡最小5 個(gè)月,最大2.5 歲,平均(1.3±0.5）歲;病程最短2周,最長4個(gè)月,平均(36.7±13.1）d。觀察組男57例,女43例;年齡最小5個(gè)月,最大2.5歲,平均(1.3±0.7）歲;病程最短2周,最長4個(gè)月,平均(35.8±13.4）d。兩組患兒一般資料比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05）,具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合《實(shí)用兒科學(xué)》中小兒慢性腹瀉診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]:大便次數(shù)增多,且次數(shù)≤10次/d;大便含有少量黏液,黃色水樣或蛋花樣便;伴有食欲不振和/或嘔吐;病程較長≥4周,反復(fù)發(fā)作,時(shí)輕時(shí)重。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 糞培養(yǎng)有致病菌生長,糞檢測為輪狀病毒感染性腸炎者;腹型過敏性紫癜腹瀉者;肢端皮炎腹瀉者;合并其他系統(tǒng)疾病者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組 給予常規(guī)治療。①蒙脫石散(思密達(dá)）(博福-益普生天津制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H20000690）口服,1歲以下患兒每日3 g,1～2歲患兒每日6 g,2歲以上患兒每日9 g,均分3次服用,溫開水沖服。②酪酸梭菌腸球菌三聯(lián)活菌片(惠州市九惠制藥股份有限公司,國藥準(zhǔn)字J20160053）口服,5 個(gè)月至1 歲患兒每日600 mg,1～3歲患兒每日1 200 mg,均分3次服用,溫開水口服。③伴有輕中度脫水癥狀者需口服補(bǔ)液鹽給予對(duì)癥支持治療。治療1周。

2.2 觀察組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上應(yīng)用臨床護(hù)理路徑聯(lián)合中醫(yī)治療。

(1）臨床護(hù)理路徑 根據(jù)小兒慢性腹瀉特點(diǎn),編寫《小兒慢性腹瀉臨床護(hù)理路徑手冊(cè)》,對(duì)兒科相關(guān)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行崗前培訓(xùn),檢索相關(guān)小兒慢性腹瀉護(hù)理文獻(xiàn)并結(jié)合小兒慢性腹瀉護(hù)理要求,詳細(xì)制定小兒慢性腹瀉的臨床護(hù)理路徑表,改革經(jīng)典的小兒慢性腹瀉護(hù)理模式,引進(jìn)嚴(yán)格有護(hù)理質(zhì)量體系的管理措施,確保小兒慢性腹瀉臨床護(hù)理路徑工作順利開展。另外,整體分析評(píng)估患兒及家屬的心理狀態(tài)及患兒的生理狀況,創(chuàng)建并成立小兒慢性腹瀉護(hù)理團(tuán)隊(duì),其主要職責(zé)是負(fù)責(zé)小兒慢性腹瀉日常護(hù)理項(xiàng)目的選擇等工作,并監(jiān)督各護(hù)理人員嚴(yán)格按照規(guī)章制度完成小兒慢性腹瀉路徑護(hù)理流程。小兒慢性腹瀉主要護(hù)理路徑措施如下:①入院初期護(hù)理管理:詳細(xì)向患兒及家屬介紹病房環(huán)境及相關(guān)的設(shè)施和注意事項(xiàng),介紹責(zé)任護(hù)士與主治醫(yī)師詳細(xì)情況,并向患兒及家屬發(fā)放小兒慢性腹瀉疾病的日常保健知識(shí)手冊(cè),耐心細(xì)致地做好相關(guān)講解工作,向患兒家屬詳細(xì)說明小兒腹瀉的形成機(jī)制及臨床癥狀;注意事項(xiàng)和合理消毒護(hù)理,避免病毒傳播,定期開展健康宣教,消除患兒家屬的焦慮和恐懼等不良情緒,幫助患兒及家屬樹立信心,提高其醫(yī)囑依從性。②住院期間護(hù)理管理:定期密切觀察患兒各種生理生命體征,如有異常及時(shí)匯報(bào)主治醫(yī)師處理,根據(jù)病情給予調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)、飲食護(hù)理,向患兒及家屬介紹母乳喂養(yǎng)與飲食方案知識(shí),母乳喂養(yǎng)的患兒嚴(yán)格堅(jiān)持母乳喂養(yǎng),奶粉喂養(yǎng)的患兒如果腹瀉情況程度減輕可繼續(xù)使用原來奶粉配方喂養(yǎng),根據(jù)患兒大便性狀由流食向半流質(zhì)食物逐步轉(zhuǎn)變;密切觀察患兒病情,根據(jù)病情進(jìn)行補(bǔ)液以預(yù)防脫水癥狀的發(fā)生,嚴(yán)格遵照醫(yī)囑使用藥品及輸液,結(jié)合患兒的臨床實(shí)際合理控制輸液的速度,加強(qiáng)對(duì)患兒的日常護(hù)理巡查,觀察并記錄患兒的神志表現(xiàn)和舉止行為;指導(dǎo)患兒家屬使用透氣性較好且消毒過的尿片,并增加換洗頻率。③出院后護(hù)理管理:定期做好出院后的回訪記錄工作,制訂鍛煉和營養(yǎng)補(bǔ)充計(jì)劃表,叮囑患兒家長注意食品衛(wèi)生及對(duì)餐具進(jìn)行消毒,注意天氣冷熱變化,注意患兒個(gè)人衛(wèi)生[4]。

(2）中醫(yī)治療 附子理中丸(北京同仁堂科技發(fā)展股份有限公司,國藥準(zhǔn)字Z20044273）口服,每日1.2 g,分3次溫開水口服。治療1周。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) ①檢測兩組患兒治療前后血清核因子-κB(NF-κB）、腫瘤壞死因子-α(TNF-α）、白介素-1β(IL-1β）水平。②復(fù)發(fā)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn):腹瀉停止后繼續(xù)喂養(yǎng)2周后,患兒糞便性狀和次數(shù)惡化,臨床癥狀加重,達(dá)到小兒慢性腹瀉診斷標(biāo)準(zhǔn);復(fù)發(fā)率＝復(fù)發(fā)例數(shù)/100×100%。

3.2 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 顯效:糞便性狀及次數(shù)恢復(fù)正常,全身臨床癥狀消失;有效:糞便性狀及次數(shù)明顯好轉(zhuǎn),但未達(dá)到發(fā)病前的大便情況,全身臨床癥狀明顯改善;無效:糞便性狀和次數(shù)無好轉(zhuǎn)甚至惡化,全身臨床癥狀無好轉(zhuǎn)或加重?？傆行剩斤@效率＋有效率。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s）表示,采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以例或百分率表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 結(jié)果

(1）炎癥因子水平比較 治療前,兩組患兒NF-κB、TNF-α、IL-1β水平比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05）。治療后,兩組患兒NF-κB、TNF-α、IL-1β水平均較治療前降低,且觀察組NF-κB、TNF-α、IL-1β水平均低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05）。見表1。

表1 兩組慢性腹瀉患兒治療前后炎癥因子水平比較(±s）

表1 兩組慢性腹瀉患兒治療前后炎癥因子水平比較(±s）

注:與本組治療前比較,△P＜0.05;與對(duì)照組治療后比較,▲P＜0.05

(2）臨床療效比較 觀察組總有效率為85.0%,高于對(duì)照組的68.0%;觀察組復(fù)發(fā)率為10.0%,低于對(duì)照組的25.0%。兩組總有效率及復(fù)發(fā)率比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05）。見表2。

表2 兩組慢性腹瀉患兒臨床療效比較(例）

4 討論

小兒慢性腹瀉病程長,病情纏綿遷延不愈,嚴(yán)重影響患兒的營養(yǎng)吸收,導(dǎo)致生長發(fā)育緩慢甚至倒退,影響小兒免疫器官(尤其是胸腺組織）的正常發(fā)育[5]。小兒的免疫功能低下易使腹瀉遷延,持久腹瀉,小兒慢性腹瀉與免疫功能低下兩者互為因果,惡性循環(huán)[6]。

NF-κB在調(diào)節(jié)細(xì)胞反應(yīng)中相當(dāng)重要,屬于“快速作用”初級(jí)轉(zhuǎn)錄因子,不需要新的蛋白質(zhì)合成就能被激活。本研究中,慢性腹瀉患兒血清NF-κB、TNF-α、IL-1β水平較高,NF-κB、TNF-α、IL-1β升高表明Th1免疫應(yīng)答增強(qiáng),說明存在Thl/Th2失衡現(xiàn)象,提示免疫調(diào)節(jié)Thl/Th2失衡是小兒遷延性慢性腹瀉發(fā)病的重要機(jī)制之一。

根據(jù)小兒慢性腹瀉的臨床特點(diǎn),慢性腹瀉與脾、腎功能密切相關(guān),遵“治太陰保少陰”“三陰統(tǒng)于太陰”之理,選用附子理中丸治療。附子理中丸出自《太平惠民和劑局方》,其主要組成有附子、人參、干姜、甘草和白術(shù),附子溫陽祛寒,配以炮姜溫運(yùn)中陽,白術(shù)健脾燥濕,人參益氣健脾,炙甘草補(bǔ)中扶正,調(diào)和諸藥。附子、干姜為辛大熱之品,歸脾胃經(jīng),溫中祛寒,扶陽抑陰,為君藥;黨參、甘草補(bǔ)中氣,和脾胃,為臣藥;白術(shù)苦甘而溫,健脾燥濕,以運(yùn)中州,正合脾喜燥惡濕之性,為佐藥;炙甘草補(bǔ)脾益氣,并調(diào)和諸藥,為使藥;五藥配伍,有溫陽祛寒、益氣健脾之功。本研究結(jié)果顯示,觀察組總有效率高于對(duì)照組,血清NF-κB、TNF-α、IL-1β水平及復(fù)發(fā)率均低于對(duì)照組,提示附子理中丸治療小兒慢性腹瀉的機(jī)制可能與其抑制患兒腸黏膜NF-κB的激活,從而抑制TNFα、IL-1β過度表達(dá)有關(guān)。臨床護(hù)理路徑有針對(duì)性強(qiáng)、持續(xù)性久的特點(diǎn),以患兒及家屬為中心,根據(jù)患兒病情,通過心理護(hù)理疏解患兒及家屬負(fù)性情緒,合理消毒護(hù)理,飲食護(hù)理,給予相關(guān)的健康教育及密切觀察患兒狀態(tài),提高依從性,改善腹瀉狀態(tài),避免因腹瀉導(dǎo)致的營養(yǎng)不良,降低復(fù)發(fā)率,有利于患兒疾病康復(fù)。

綜上所述,中西醫(yī)結(jié)合聯(lián)合臨床護(hù)理路徑治療小兒慢性腹瀉能夠有效抑制NF-κB 的激活,下調(diào)TNF-α,IL-1β表達(dá),療效顯著,值得在臨床上推廣。