文 雅,薦 明,趙錦弘

(山西省中西醫(yī)結合醫(yī)院,山西 太原 030013）

腦卒中具有高發(fā)病率、高致殘率和高死亡率,且后遺癥諸多,而肌張力增高是其常見的后遺癥,“陽性體征”多為身體僵硬,四肢運動不利,長期發(fā)病導致肌肉萎縮等。中國相關研究表明,卒中后肌張力增高的發(fā)病率為80%～90%[1]。因此,尋求和探索治療卒中后肌張力增高的有效治療方法,進一步改善患者生活質量,是亟待解決的問題。本研究探討腹針療法對卒中后肌張力恢復的影響,臨床療效滿意,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2017年1月至2018年12月山西省中西醫(yī)結合醫(yī)院收治的30例卒中后伴有肌張力增高的患者,其中男17例,女13例;年齡42～79歲;病程1～6個月;腦梗死23例,腦出血7例;急性發(fā)病11例,亞急性發(fā)病19例;發(fā)病部位上肢14例,下肢16例。

1.2 診斷標準 ①西醫(yī)診斷標準:參照第4次全國腦血管病學術會議修訂的《各類腦血管疾病診斷要點》[2]的診斷標準,且伴有肌張力增高。②中醫(yī)診斷標準:參照《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南》“中醫(yī)病證部分”[3]的診斷標準。③肌張力增高診斷標準:參照《腦卒中康復治療技術》“腦血管病的康復評定”[4]制定,具有肌張力高、肌協(xié)調異常、陣攣、腱反射異常等臨床特點,改良Ashworth評級(MAS）＞0級。

1.3 納入標準 符合上述診斷標準者;年齡30～80歲;肌張力改良Ashworth評級為2～4級;病程為1周至6個月內(nèi)者;生命體征平穩(wěn),意識清醒,積極配合治療者;簽署知情同意書者。

1.4 排除標準 不符合診斷標準者;近期服用過鎮(zhèn)靜劑或肌松劑者;伴有嚴重心功能不全,肝腎功能損傷等嚴重并發(fā)病者;既往有對肢體運動功能有影響的相關疾病,如類風濕關節(jié)炎、關節(jié)畸形及神經(jīng)肌肉病者;生命體征不平穩(wěn),意識障礙,不能配合治療者。

2 治療方法

2.1 取穴 氣海、關元、中脘、下脘(引氣歸元）,患側滑肉門、外陵、上風濕點、下風濕點,健側商曲、大橫、氣穴。

2.2 操作 選用漢醫(yī)牌毫針(長春愛康醫(yī)療器械有限公司,型號:平柄針,規(guī)格:0.35 mm×40 mm,0.30 mm×25 mm,0.30 mm×50 mm）作為針刺工具。

2.3 操作方法 取仰臥位,給予常規(guī)消毒后采用引氣歸元法深刺患側滑肉門、上風濕點及外陵、下風濕點,健側商曲、大橫、氣穴淺刺,針刺同時活動患部以患部感覺障礙減輕為度,留針30 min。9 d為1個療程,療程間間隔1 d,共治療3個療程。

3 療效觀察

3.1 觀察指標 ①肌張力增高程度:采用改良Ashworth評分量表(MAS表）評定,通過感受關節(jié)被動活動所受的阻力大小將肌張力分為0、1、1＋、2、3、4級。0級:肌張力不增加,被動活動患側肢體在整個范圍內(nèi)均無阻力;1級:肌張力稍增加,被動活動患側肢體到終末端時有輕微的阻力;1＋級:肌張力稍增加,被動活動患側肢體在前1/2 ROM 中有輕微的“卡住”感,后1/2 ROM中有輕微的阻力;2級:肌張力輕度增加,被動活動患側肢體在大部分ROM 內(nèi)均有阻力,但仍可以活動;3級:肌張力中度增加,被動活動患側肢體在整個ROM 內(nèi)均有阻力,活動比較困難;4級:肌張力高度增加,患側肢體僵硬,阻力很大,被動活動十分困難。上肢觀察腕、肘關節(jié),下肢觀察膝、踝關節(jié)。②肢體運動功能:采用簡化Fugl-meyer肢體運動功能量表(簡化FMA表）評定,總分為100分,包括上肢66分和下肢34分。分值越高表明功能越好?？偡郑?0分表示患肢嚴重運動障礙,50～84分表示患肢明顯運動障礙,85～95分表示患肢中等運動障礙,96～99分表示患肢輕度運動障礙。③安全性評定:治療前后進行心電圖、肝腎功能及血、尿、糞便常規(guī)檢查,治療過程監(jiān)測生命體征。④不良反應觀察:治療過程監(jiān)測暈針、斷針、感染、血腫等不良反應并記錄。

3.2 療效評定標準 以改良Ashworth分級為評定標準。顯效:肌張力降低2 級及以上;有效:肌張力降低1級;無效:肌張力無改善?？傆行剩?顯效例數(shù)＋有效例數(shù)）/30×100%。

3.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。等級計數(shù)資料分析采用Ridit分析;計量資料以均數(shù)±標準差(±s）表示,采用t檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

3.4 結果

(1）改良Ashworth 量表分級 治療前后改良Ashworth量表分級比較,差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05）,表明腹針療法可有效改善肌張力。見表1。

表1 30例腦卒中后肌張力增高患者治療前后改良Ashworth量表分級比較(例）

(2）臨床療效和運動功能比較 30例患者治療后,顯效14例,有效11例,無效4例,總有效率為86.67%。治療后簡化Fugl-Meyer運動功能評分提高(P＜0.05）。見表2。

表2 30例腦卒中后肌張力增高患者治療前后上下肢簡化Fugl-Meyer運動功能評定比較(分,±s）

表2 30例腦卒中后肌張力增高患者治療前后上下肢簡化Fugl-Meyer運動功能評定比較(分,±s）

注:與治療前比較,△P＜0.05

(3）不良反應發(fā)生情況 30例患者均按照要求完成研究,治療后未見病情加重者;治療過程中出現(xiàn)1例皮膚瘀斑,未見其他不良反應,患者依從性高,安全情況可。

4 討論

腦卒中后由于上運動神經(jīng)元受損,高級中樞對肌肉的抑制作用減弱,使下運動神經(jīng)元亢進,從而出現(xiàn)肌張力增高甚至痙攣,且常伴有腱反射亢進。目前,國內(nèi)外對于卒中后肌張力增高的發(fā)病機制尚不完全明確,但若不及時治療,易發(fā)展為不可逆的終身殘疾。因此,尋找最簡治療方案,降低卒中后因肌張力增高導致的致殘率,以提高患者生活質量勢在必行。西醫(yī)多采用口服鎮(zhèn)靜催眠類、肌肉松弛類如乙哌立松[5]、神經(jīng)阻滯類如巴氯芬[6]等藥物抗肌肉痙攣,療效確切,但不良反應較多且不可長期使用;另外,還有生物反饋治療及康復治療,由于操作復雜,對專業(yè)設備及人員需求高,目前尚未普及;手術治療則存在風險較大、費用較高等問題。相對而言,中醫(yī)治療手段更為豐富且療效較好。

中國歷代醫(yī)家對卒中后肌張力增高有豐富的見解,古代文獻中有“臂肘攣急”“瘛疭”“痙病”“腘攣”等描述。《靈樞·邪客》認為中風后肌張力增高乃氣滯瘀血阻于經(jīng)絡關節(jié)而致;《難經(jīng)》中“陰蹺為病,陽緩而陰急;陽蹺為病,陰緩而陽急”,指出中風后陰陽失調而致痙攣;《素問·生氣通天論》則認為筋得陽氣溫養(yǎng)而柔和,陽氣虛則水液氣化不利,聚而生痰,阻于筋絡,氣血不暢以致痙攣;《黃帝內(nèi)經(jīng)》亦提到“諸暴強直,皆屬于風……諸痙項強,皆屬于濕?！惫P者根據(jù)前人觀點及臨床經(jīng)驗,總結出中風后痙攣主要因為臟腑陰陽失調、肝腎陰虛,水不涵木,筋絡失養(yǎng),復有痰瘀互阻、肝風內(nèi)動而致病。治療本病時辨證論治,根據(jù)其病因病機分別采用滋陰柔肝、益氣活血、平肝息風、化痰逐瘀、調和陰陽等治法。趙曉華等[7]將大秦艽湯聯(lián)合康復訓練用于腦卒中后的上肢痙攣,張秋香[8]運用芍藥甘草湯合血府逐瘀湯加減補益肝腎、強筋健骨、行氣活血化瘀、柔肝解痙,均取得良好效果。針灸方面,有醒腦開竅法、通督調任法、平衡陰陽針刺法、分經(jīng)取穴法、靳三針、經(jīng)筋刺法等體針療法等;頭針、腹針、電針、火針、針刀、艾灸、推拿按摩、藥浴及中藥熏蒸等療法在改善卒中后肌張力增高方面均取得確切療效。陳安亮等[9]應用針刺聯(lián)合康復治療對不同時期中風引起的肌肉痙攣進行研究,發(fā)現(xiàn)其治法對于急性期及恢復期效果明顯,而對后遺癥期效果稍差;李玉琴等[10]采用腹針治療缺血性中風恢復期肌張力增高取得良好療效,且優(yōu)于普通針刺;賴耀銘[11]采用調和陰陽經(jīng)刺法;楊海濤[12]在完善靳三針理論下進一步創(chuàng)立了顳三針、攣三針法,治療卒中后肌張力增高患者功能恢復取得明顯療效;黃韶輝[13]采用“交互抑制”針法改善了卒中后痙攣狀態(tài);申斌等[14]采用中藥蠟療結合康復訓練刺激經(jīng)絡腧穴,使陰陽貫通,肌張力降低,取得良好療效。

腹針療法根據(jù)神闕布氣理論,通過刺激以神闕為中心的腹部穴位,調和氣血運行,使臟腑陰陽平衡治療疾病。腹部乃臟腑集中、經(jīng)絡匯集之地,為全身運輸氣血提供經(jīng)絡基礎[15]。通過行腹針而調暢氣血、平衡陰陽,肢體得濡養(yǎng)進而逐步恢復功能。選穴方面,中脘、下脘、氣海、關元稱為“引氣歸元”,其中中脘、下脘均屬胃脘,多氣多血,且兩穴含有健脾助運、升清降濁之功,滋補后天而濡潤筋脈;氣海為培補元氣之要穴,關元培本固腎,故此組穴位可交通心腎、補益腎氣、調暢氣機以鼓動氣血。雙側滑肉門、外陵稱“腹四關”,滑肉門通于上肢,利濕降逆,外陵通于下肢,擅長通腹氣,可引導氣血上輸下達以濡養(yǎng)四肢筋脈。風濕點可消炎止痛、通利肢體關節(jié)。大橫可祛濕健脾、滑利關節(jié)。商曲可改善顱內(nèi)腦供血不足,氣穴補益腎氣。諸穴合用,既能調節(jié)臟腑陰陽功能,又能暢通經(jīng)脈,以助氣血運行,從而達到治療卒中后肌張力增高的目的。

本研究結果表明,腹針在改善肌張力及提高患者運動功能方面療效顯著,腹針療法從整體出發(fā)調理各臟腑功能,調和氣血,疏通經(jīng)絡,從而達到平衡自身陰陽的目的,同時腹針更容易讓患者接受。但本研究收集樣本數(shù)量有限,缺乏大數(shù)據(jù),影響因素較多,還需進一步深入研究。