劉富富 李惠民 任 華 程愛蘭 徐 蕾 蔡 靜

隨著肺癌早期篩查和診斷的深入，一類特殊表現(xiàn)的周圍型肺癌逐漸進(jìn)入放射科醫(yī)生的視野，這就是近些年報(bào)道逐漸增多的所謂“伴囊腔的肺癌 (lung cancers associated with cystic airspaces，LCACA)[1-5]”，其特點(diǎn)是腫瘤病灶區(qū)域內(nèi)伴有明顯的含氣囊腔；該種表現(xiàn)的肺癌目前缺乏統(tǒng)一的名稱，國內(nèi)中文名稱也多樣，稱為“囊腔類肺癌”、“囊腔型肺癌”以及“含囊腔的周圍型肺癌”等等，因?yàn)槠渲械年P(guān)鍵是伴有囊腔，我們稱為“囊腔性肺癌”，因?yàn)檫@不是一種獨(dú)立類型，所以沒有稱之為“型”。由于人們對(duì)囊腔性肺癌的認(rèn)識(shí)不足，常常導(dǎo)致該種表現(xiàn)的肺癌誤診漏診，NELSON 試驗(yàn)再次強(qiáng)調(diào)了囊腔性肺癌是肺癌漏診的重要原因之一[6]。

囊腔性肺癌的囊腔與傳統(tǒng)概念上的空洞(cavity)不一樣，兩者的病理和病理機(jī)制都不同，在傳統(tǒng)肺癌影像研究中有關(guān)腫瘤中含氣腔隙(airspace)的研究主要集中在“空泡征”或“支氣管/細(xì)支氣管充氣征”等，而缺乏對(duì)囊性(cyst)的解析，因此本研究擬探討此伴有囊腔表現(xiàn)的肺癌的CT 影像表現(xiàn)，以期望獲得更深入的認(rèn)識(shí)和更準(zhǔn)確的診斷。

方 法

1.臨床資料

2013 年1 月至2018 年12 月間在我院放射科完成CT 超高分辨率靶掃描并在本院胸外科手術(shù)且取得病理結(jié)果的、CT 圖像上表現(xiàn)為含囊腔的磨玻璃或?qū)嵭苑蝺?nèi)結(jié)節(jié)共62 例納入本次研究。男性39 例，女性23 例，男女比例1.69：1，年齡范圍30 ～73歲，男性平均年齡49.5±12.4 歲，女性平均年齡59.0±8.6 歲，總的平均年齡59.3±11.1 歲，總的中位年齡61 歲。

2.檢查方法

全部病例均采用Philips iCT 256 層螺旋CT掃描儀完成超高分辨率CT 靶掃描：根據(jù)常規(guī)CT掃描圖像上病灶位置確定掃描體位，使病灶位于體軸重力線上方，囑病人盡力深吸氣后屏氣完成靶掃描。CT 掃描參數(shù)包括：準(zhǔn)直0.625mm×64，掃描野(FOV)250mm，掃描矩陣1024×1024，電壓120kV，電流250mAs；先采用濾過反投射算法無間隔重建獲得2.5mm 層厚原始圖像，然后重新確定病灶位置和范圍進(jìn)行小范圍回顧性重建：FOV 約120 ～180mm，矩陣1024×1024，平滑濾過函數(shù)和迭代算法iDose4，層厚0.67mm，無間隔連續(xù)重建。

3.圖像分析

所有薄層圖像數(shù)據(jù)組傳至Philips Extended Workspace 后處理工作站，首先完成多層面重組(MPR)：以支氣管血管束為軸或平行于胸膜(鄰近胸膜病變)完成三維正交顯示，然后在上述圖像基礎(chǔ)上將層厚增加至3 ～5mm 完成thickness MPR 以及Slab-VR 顯示。

由2 位從事胸部影像診斷醫(yī)生在不知病理結(jié)果的前提下共同評(píng)價(jià)各組圖像。圖像評(píng)價(jià)采用肺窗窗位-500HU，窗寬1500HU；縱隔窗窗位40HU，窗寬400HU。囊腔性肺癌定義為肺內(nèi)局灶性病變內(nèi)有類圓形或不規(guī)則含氣腔隙灶，有囊壁，伴有磨玻璃或?qū)嵭猿煞?，與正常肺組織分界清楚。

圖像分析均在MPR 三維正交后肺結(jié)節(jié)最大截面層面上，評(píng)價(jià)內(nèi)容包括：①病灶位置；②病灶最大徑：三維正交圖像最大層面病灶最大徑；③囊腔的最大徑：三維正交圖像最大囊腔層面內(nèi)徑；④囊腔的位置：中心或偏心；⑤病灶整體形態(tài)：類圓形或不規(guī)則；⑥囊腔的形態(tài)：類圓形或不規(guī)則；⑦囊腔數(shù)目：單囊或多囊；⑧最大囊壁厚度。

4.病變分組

按病灶的非囊腔成分的密度分為實(shí)性囊腔性肺癌和磨玻璃囊腔性肺癌，磨玻璃成分以肺窗上（窗位-500HU，窗寬1500HU）肉眼觀察高于背景肺組織而不掩蓋背景肺血管，病灶若是在縱隔窗上（窗位40HU，窗寬400HU）有顯示則判定為有實(shí)性成分。

根據(jù)病理結(jié)果分為侵襲前病變和侵襲性病變，前者包括不典型腺瘤樣增生和原位腺癌，后者包括微侵襲腺癌和侵襲性腺癌。

5.統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)或非參數(shù)檢驗(yàn)；整體病灶最大徑、囊腔最大徑、囊壁厚度的組間比較用成組t 檢驗(yàn)進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。病灶最大徑、囊腔最大徑和囊壁最大厚度、囊腔數(shù)目（單囊或多囊）作多因素logistic 回歸分析鑒別病變侵襲性的自變量。病灶最大徑對(duì)侵襲前病變和侵襲性病變的鑒別診斷作ROC 曲線分析；設(shè)定P＜0.05 具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

結(jié) 果

1. 結(jié)果

圖1 組間病灶最大徑ROC 曲線分析

圖2 女，42歲，右肺下葉磨玻璃囊腔性腺癌，侵襲性。A～C.分別為CT靶掃描三維正交MPR病灶最大切面原始層厚圖像、5mm 層厚以及薄層塊VR；病灶大小約22mm×19mm，整體形態(tài)呈類圓形，邊界清楚，明顯分葉征，非囊性部分(囊壁)呈純磨玻璃密度，最大厚度約7.5mm；囊腔居中，呈類圓形，大小約12.5mm，其內(nèi)見肺血管梁結(jié)構(gòu)，背景肺結(jié)構(gòu)良好。

圖3 男，69歲，右肺上葉磨玻璃囊腔性腺癌，侵襲性。A～C.分別為CT靶掃描三維正交MPR病灶最大切面原始層厚圖像、3mm 層厚以及薄層塊VR；病灶大小約45mm×38mm，整體形態(tài)呈類圓形，邊界清楚，內(nèi)部呈多囊表現(xiàn)，類似蜂窩狀，囊腔形態(tài)欠規(guī)則，最大囊腔大小約22.5mm，最大囊壁厚度約10mm，囊壁厚度不均勻。

按非囊腔成分的密度區(qū)分，包括26 個(gè)混合磨玻璃結(jié)節(jié)、29 個(gè)純磨玻璃結(jié)節(jié)和7 個(gè)實(shí)性結(jié)節(jié)。其中磨玻璃囊腔性病灶均為腺癌或不典型腺瘤樣增生，實(shí)性結(jié)節(jié)中4 例腺癌、2 例鱗癌和1 例大細(xì)胞癌?；旌夏ゲＡ仪恍越Y(jié)節(jié)均具有侵襲性（侵襲性腺癌23 例，微侵癌3 例），純磨玻璃囊腔性結(jié)節(jié)中絕大多數(shù)為侵襲性病變（微侵癌5 例，侵襲性腺癌18 例），少數(shù)為侵襲前病變(5 例原位癌，1 例不典型腺瘤樣增生)。

表1 肺內(nèi)磨玻璃組囊腔性腫瘤的CT 特征

2. 磨玻璃組囊腔性病變CT 表現(xiàn)及侵襲性

磨玻璃組囊腔性腫瘤中，病灶最大徑、囊腔最大徑、囊腔數(shù)目（單囊或多囊）、最大囊壁厚度等對(duì)確定腫瘤有無侵襲性具有統(tǒng)計(jì)學(xué)上顯著性意義(表1，P＜0.05)，而多因素Logistic 回歸分析顯示病灶最大徑（P=0.017，OR=1.422，95%CI：1.066，1.898）、多囊（P=0.031，OR=17.416，95%CI：1.304，232.635）為判斷病變侵襲性的獨(dú)立預(yù)測因子，ROC 曲線分析顯示病灶最大徑大于13.5mm 診斷侵襲性病變的曲線下面積為0.940，敏感度和特異度分別為87.8%和83.3%（圖1）。

討 論

伴有囊腔的肺部局灶性病變是周圍型肺癌的一種特殊且少見的表現(xiàn)形式，曾有多種命名，包括“起源于肺大泡的肺癌”[7]、“薄壁空洞型肺癌”[8-9]等，也有學(xué)者提出“假性空洞”[10]，或定義為首次CT 檢查表現(xiàn)為薄壁（壁≤4mm）的肺內(nèi)孤立性囊腔性病變[11]。這種類型病變的囊壁可隨著腫瘤發(fā)展而增厚，因此，作者認(rèn)為“薄壁”一詞不恰當(dāng)。

一般認(rèn)為，影像學(xué)上囊腔性肺癌定義為病灶內(nèi)有明顯類圓形或不規(guī)則含氣囊的肺內(nèi)局灶性病變的肺癌，囊常常有壁，與空泡不同，后者一般來說無壁；非囊部分為磨玻璃或?qū)嵭猿煞?，是定性診斷的依據(jù)。本研究數(shù)據(jù)顯示，腫瘤病灶整體表現(xiàn)為結(jié)節(jié)或腫塊，輪廓清楚而不規(guī)則，與傳統(tǒng)周圍型肺癌表現(xiàn)一致，其中非囊腔部分為實(shí)性成分(實(shí)性囊腔性肺癌)時(shí)，與傳統(tǒng)實(shí)性結(jié)節(jié)表現(xiàn)的肺癌病理類型一致，可以為腺癌、鱗癌以及其他類型等；非囊腔部分為磨玻璃成分(磨玻璃囊腔性肺癌)時(shí)均為腺癌，且程度判斷也與磨玻璃結(jié)節(jié)一致。

伴有顯著的囊腔是此類肺癌的特點(diǎn)，多數(shù)學(xué)者接受并證實(shí)的有關(guān)囊腔發(fā)生的機(jī)制有以下幾點(diǎn)：①腫瘤侵犯遠(yuǎn)端支氣管導(dǎo)致管腔狹窄，因單向活瓣效應(yīng)，遠(yuǎn)端空腔的擴(kuò)大、破裂、融合形成囊腔；②腫瘤在肺大泡、肺大皰以及先天性囊性病變基礎(chǔ)上形成；③肺氣腫背景下發(fā)生的腫瘤；④腫瘤內(nèi)部囊性化[1-4，7，12-13]。一般認(rèn)為，肺內(nèi)囊腔性病變表現(xiàn)為囊壁厚薄不均、分隔、多房、壁結(jié)節(jié)形成，伴有磨玻璃或?qū)嵭悦芏?，病灶邊界清楚但邊緣不?guī)則，隨訪過程中囊壁增厚，實(shí)性或磨玻璃成分增大、囊腔增大或縮小，需要警惕肺癌[1-3，9，11-15]。

磨玻璃囊腔性肺癌是否具有侵襲性與單純的磨玻璃結(jié)節(jié)的判斷類似，大小是判斷此類磨玻璃結(jié)節(jié)腫瘤侵襲性的重要指標(biāo)。本研究中，病灶最大徑、囊腔最大徑、多囊、最大囊壁厚度對(duì)確定腫瘤侵襲性具有良好價(jià)值，其中病變最大徑、多囊是判斷腫瘤侵襲性的獨(dú)立預(yù)測因子，ROC 曲線分析顯示病灶最大徑＞13.50mm對(duì)判斷腫瘤侵襲性的敏感度及特異度較好，這與一般磨玻璃結(jié)節(jié)研究結(jié)果一致。上述幾個(gè)指標(biāo)中，囊腔的大小與病灶的整體大小是一致的，而囊腔大小可隨著病變進(jìn)展可縮小或增大[3，5]，同樣囊壁厚度也是一致的，Watanabe 等[14]也研究發(fā)現(xiàn)囊壁厚度與腫瘤侵襲性相關(guān)。作者認(rèn)為非囊腔性成分（即磨玻璃或?qū)嵭圆糠郑┛赡苁悄[瘤程度判斷的關(guān)鍵，臨床操作中可以病灶整體大小作為判斷的最重要的指標(biāo)?？傊?，本研究中，磨玻璃囊腔性肺癌都是腺癌（或癌前病變），多囊、病灶最大徑大于13.50mm 對(duì)判斷其侵襲性有診斷價(jià)值。

囊腔性肺癌作為一類特殊表現(xiàn)，以往常由于認(rèn)識(shí)不足而導(dǎo)致各種誤漏診，而詳細(xì)的CT 檢查如本研究使用的超高分辨率CT 靶掃描及其相關(guān)的三維重建可以提供更多詳細(xì)信息或依據(jù)，有助于及時(shí)準(zhǔn)確的診斷，其中非囊腔成分（即磨玻璃或?qū)嵭圆糠郑﹦t是定性診斷的關(guān)鍵。