各保險公司：

為切實保護保險消費者合法權益，進一步提升上海保險行業(yè)消費者投訴處理工作水平，我局對《上海保險機構消費投訴處理工作考評實施細則》進行了修訂，并更名為《上海保險公司消費投訴處理工作考評實施細則》?，F(xiàn)予以印發(fā)，請遵照執(zhí)行。

特此通知。

上海保監(jiān)局

2018年7月3日

上海保險公司消費投訴處理工作考評實施細則

一、目的與依據(jù)

為加強上海保險業(yè)消費投訴處理工作，提高消費投訴處理工作效率，促進保險公司落實主體責任，切實保護保險消費者合法權益，根據(jù)《保險消費投訴處理管理辦法》(保監(jiān)會令2013年第8號)、《關于開展保險公司投訴處理考評工作的通知》(保監(jiān)消?！?013〕162號)和《中國保監(jiān)會關于開展2017年度保險公司投訴處理考評工作的通知》(保監(jiān)消保〔2017〕279號)等相關文件的規(guī)定，結合上海保險業(yè)實際，制定本實施細則。

二、考評對象

上海保監(jiān)局轄區(qū)內(nèi)開業(yè)滿一個會計年度的保險公司。包括各保險省級分公司和省級營業(yè)部；設立在上海，在上海未設立省級分公司但在上海直接經(jīng)營業(yè)務的法人保險公司；在上海的保險公司電銷中心等功能型機構(以下統(tǒng)稱“保險公司”)。

電銷中心、省級營業(yè)部的投訴案件納入相應保險公司的省級分公司或在上海未設立省級分公司的法人保險公司進行考評。

航保中心、資產(chǎn)管理公司、再保險公司、政策性保險公司、自保公司不納入本辦法考評范圍。

三、考評頻次

上海保險公司消費投訴處理工作考評每半年開展一次。

其中半年度考評統(tǒng)計期間為1月1日至6月30日,年度考評統(tǒng)計期間為1月1日至12月31日。

四、考評內(nèi)容

從定性指標和定量指標兩方面,對各保險公司的消費投訴處理工作進行考評?？荚u采取分數(shù)制，滿分為100分，其中，定性指標30分，定量指標70分。

(一)定性指標(30分)

主要從投訴處理的制度建設、機制建立和制度執(zhí)行三個方面考核保險公司的投訴處理工作，共設3個指標。

1.制度建設(15分)

考評內(nèi)容包括各保險公司是否建立投訴處理工作制度、登記制度、檔案管理制度、重大及群體性保險消費投訴處理應急預案、投訴考評制度、投訴處理責任追究制度、總經(jīng)理接待日制度、總經(jīng)理消費投訴案件審閱制度以及監(jiān)管要求建立的其它制度。

2.機制建立(15分)

考評內(nèi)容包括各保險公司是否建立投訴處理工作責任制，是否設立保險消費投訴處理工作的管理部門和崗位，是否建立內(nèi)部溝通協(xié)調(diào)機制、投訴處理痕跡管理機制、投訴核查機制和投訴處理信息化系統(tǒng)，是否公布本單位投訴受理渠道、投訴程序,是否建立投訴處理內(nèi)部培訓機制以及監(jiān)管要求建立的其它工作機制。

3.制度執(zhí)行(扣分項，最高扣30分)

考評內(nèi)容包括保險公司是否嚴格執(zhí)行投訴處理各項制度規(guī)定，對制度落實不到位的情況予以扣分，具體評分項目包括但不限于：保險公司保險消費投訴處理工作情況報告及日常報告報表報送情況、保險消費投訴相關制度以及工作責任人(含聯(lián)系人)報備情況、開展投訴追責情況、投訴問題整改情況、投訴指標與績效考核掛鉤情況、重大及群體性事件應急處理情況、配合接訪情況、總經(jīng)理接待日制度和總經(jīng)理消費投訴案件審閱制度執(zhí)行情況、保險消費投訴處理情況、保險銷售行為可回溯管理制度執(zhí)行情況、投訴數(shù)據(jù)分析研究情況以及其它監(jiān)管要求的執(zhí)行情況。

(二)定量指標(70分)

主要從基礎管理、風險管控兩方面來考評保險公司投訴處理工作，分別對財產(chǎn)保險公司和人身保險公司各設10個指標。其中基礎管理指標包括投訴相對量(財產(chǎn)險、人身險各3個)、億元保費投訴量變化率、投訴件處理及時率、轉(zhuǎn)辦前撤訴率和調(diào)解成功率；風險管控指標包括處置不當投訴案件量、違法違規(guī)案件、重大群體性事件和負面輿情。

1.投訴相對量(30分)

根據(jù)財產(chǎn)保險公司和人身保險公司保險消費投訴分布特點差異，分別設置投訴相對量指標反映各類型保險公司投訴在其經(jīng)營業(yè)務上的分布情況：

(1)財產(chǎn)保險公司投訴量考評以車險投訴為主，兼顧非車險投訴因業(yè)務結構差異分布不均的特點，分設車險億元保費投訴量(20分)、非車險億元保費投訴量(5分)及非車險萬張保單投訴量(5分)三項定量指標：

車險億元保費投訴量=車險投訴件數(shù)/車險保費收入(單位：件/億元)

非車險億元保費投訴量=非車險投訴件數(shù)/非車險保費收入(單位：件/億元 )

非車險萬張保單投訴量=非車險投訴件數(shù)/非車險保單件數(shù)(單位：件/萬張)

(2)人身保險公司投訴量考評兼顧各保險公司渠道構成、產(chǎn)品結構、業(yè)務規(guī)模等差異性特點，分設億元保費投訴量(10分)、萬張保單投訴量(10分)、萬人次投訴量(10分)三項定量指標：

億元保費投訴量=投訴件數(shù)/保費收入(單位：件/億元)

萬張保單投訴量=投訴件數(shù)/(上期期末有效保單件數(shù)+本期累計新增承保保單件數(shù))(單位：件/萬張)

萬人次投訴量=投訴件數(shù)/(上期期末有效承保人次+本期累計新增承保人次)(單位：件/萬人次)

2.億元保費投訴量變化率(10分)

該指標反映統(tǒng)計期內(nèi)保險公司億元保費投訴量的變化情況：

億元保費投訴量變化率=(本期億元保費投訴量-上期億元保費投訴量)/上期億元保費投訴量

3.投訴件處理及時率(10分)

該指標反映統(tǒng)計期內(nèi)監(jiān)管機構轉(zhuǎn)辦保險公司處理的投訴件中保險公司按照規(guī)定時限處理反饋件數(shù)的占比。

投訴件處理及時率=按時處理并反饋的投訴件數(shù)/轉(zhuǎn)辦保險公司處理的投訴件數(shù)

4.轉(zhuǎn)辦前撤訴率(15分)

該指標反映統(tǒng)計期內(nèi)監(jiān)管正式轉(zhuǎn)辦前投訴人主動撤回的投訴件與保險公司投訴件總量的比例。

轉(zhuǎn)辦前撤訴率=轉(zhuǎn)辦前投訴人撤回投訴件數(shù)/投訴件總量

5.調(diào)解成功率(5分)

該指標反映統(tǒng)計期內(nèi)，上海保監(jiān)局引導投訴人由上海市保險合同糾紛人民調(diào)解組織開展調(diào)解，并將相關材料轉(zhuǎn)至上海市保險合同糾紛人民調(diào)解組織，被考評保險公司調(diào)解成功的數(shù)量與上海保監(jiān)局轉(zhuǎn)至上海市保險合同糾紛人民調(diào)解組織的被考評機構需調(diào)解的數(shù)量的比。

保險公司調(diào)解成功率=保險公司調(diào)解成功的數(shù)量/保險公司需調(diào)解的數(shù)量

行業(yè)平均調(diào)解成功率=行業(yè)調(diào)解成功的總量/行業(yè)需調(diào)解的總量

6.處置不當投訴案件量(扣分項，最高扣10分)

該指標反映統(tǒng)計期內(nèi)保險消費者向保險公司投訴后因處置不當導致消費者以上訪形式向上海保監(jiān)局反映保險消費投訴事項的數(shù)量。采用倒扣分形式，按照保險公司處置不當投訴的發(fā)生次數(shù)及嚴重程度扣分，最多扣10分。

7.違法違規(guī)案件(扣分項，最高扣20分)

該指標反映統(tǒng)計期內(nèi)保險公司違反有關保險監(jiān)管的法律、行政法規(guī)和規(guī)范性文件，損害保險消費者合法權益的投訴案件。采用倒扣分形式，按保險公司被采取監(jiān)管措施的類型、次數(shù)和嚴重程度扣分，最多扣20分。

8.重大群體性事件(扣分項，最高扣30分)

主要考評保險公司由于經(jīng)營不規(guī)范、投訴處理不及時及措施不到位等原因而引發(fā)的重大群體性事件，包括上海保監(jiān)局轄區(qū)內(nèi)發(fā)生的50人(含)以上的群體性事件和到上海保監(jiān)局的5人(含)以上的群體來訪事件，以及雖未達到上述上訪人數(shù)，但造成惡劣影響的事件。采用倒扣分形式，按保險公司引發(fā)重大群體性事件的次數(shù)和嚴重程度扣分，最多扣30分。

9.負面輿情(扣分項，最高扣30分)

主要考評保險公司因保險消費活動被主流媒體(包括傳統(tǒng)媒體及其自媒體)進行負面報道且對保險業(yè)造成惡劣影響的情況。采用倒扣分形式，按保險公司發(fā)生媒體負面報道事件的次數(shù)和嚴重程度扣分，最多扣30分。

上述指標的具體計算口徑、數(shù)據(jù)來源、評分辦法詳見附件1和附件2。

五、實施過程

(一)信息采集

1.保險公司報送信息

各保險公司應于每年7月20日和次年1月25日(含)之前將半年和年度保險消費投訴處理工作情況報告以正式公文報至上海保監(jiān)局，報告應包含但不限于以下內(nèi)容：

(1)保險公司投訴處理工作制度建設情況，須列明與定性指標中制度建設要求相符的制度，包括名稱、文號、制度規(guī)定內(nèi)容簡述及制度變動情況。

(2)保險公司投訴工作責任人、部門負責人和日常工作聯(lián)系人的姓名、職務及聯(lián)系方式，投訴處理工作的管理部門及相關工作崗位設置情況。

(3)保險公司內(nèi)部溝通協(xié)調(diào)、信息共享、協(xié)同處理投訴的工作機制運行情況。

(4)保險公司投訴核查機制運行情況。

(5)保險公司投訴處理信息化系統(tǒng)建設及使用情況。

(6)保險公司對外公示的投訴受理渠道和投訴處理程序。

(7)保險公司投訴數(shù)據(jù)分析情況，具體包括：

投訴案件(含分公司自收自辦件、總公司轉(zhuǎn)辦件、保監(jiān)轉(zhuǎn)辦件、其他部門轉(zhuǎn)辦件等)總量及變動趨勢等，其中保監(jiān)轉(zhuǎn)辦件情況需另單獨分析。半年內(nèi)投訴總量大于25件(或全年大于50件)的保險公司應按渠道、險種、產(chǎn)品等進行重點分析。

投訴案件反映的突出問題及產(chǎn)生的原因。如保險產(chǎn)品設計、銷售、服務和理賠過程中存在哪些薄弱環(huán)節(jié)，容易引起消費投訴爭議；在投訴處理過程中存在哪些薄弱環(huán)節(jié)，容易引發(fā)投訴升級、纏訪纏訴情況。

(8)保險公司對投訴反映的突出問題所采取的整改措施及效果。

(9)保險公司總經(jīng)理消費投訴接待日制度執(zhí)行情況。(附件3、4)

(10)保險公司總經(jīng)理消費投訴案件審閱制度執(zhí)行情況。(附件5)

(11)保險公司將投訴處理情況納入各級機構經(jīng)營考核體系，并與相關人員薪酬分配、職務晉升掛鉤情況。

(12)保險公司投訴問題責任追究工作開展情況，包括對推諉、敷衍、拖延的部門和人員追責情況和對多次引發(fā)投訴相關部門、個人及機構負責人的追責情況。

(13)發(fā)生的50人(含)以上重大群體性事件，影響重大的消費投訴事件以及雖未達到上述人數(shù)，但造成惡劣影響的事件。

(14)其它監(jiān)管機構要求開展工作的落實情況。

2.上海保監(jiān)局提取信息

(1)從投訴管理系統(tǒng)提取的信息：各保險公司投訴件數(shù)量及轉(zhuǎn)辦前撤訴件數(shù)量、投訴處理超期件數(shù)。

(2)從保險統(tǒng)計信息系統(tǒng)提取的信息：保險公司原保險保費收入、財產(chǎn)保險公司簽單數(shù)量、人身保險公司期末有效承保人次、人身保險公司本期新增承保人次、人身保險公司期末有效保單件數(shù)、人身保險公司本期新增承保保單件數(shù)。

(3)從日常工作記錄中提取的信息：處置不當投訴情況、違法違規(guī)情況、重大群體事件情況及其它保險公司投訴處理工作中出現(xiàn)的應扣分情況。

(4)從上海保監(jiān)局輿情監(jiān)測中提取的信息：涉及保險消費者權益的媒體負面報道情況。

(5)從保險行業(yè)調(diào)解組織提取的信息：保險公司調(diào)解成功率和行業(yè)平均調(diào)解成功率。

(二)考評流程

1.信息統(tǒng)計。匯總、整理日常投訴處理工作中收集的數(shù)據(jù)及各類信息系統(tǒng)提取的數(shù)據(jù)，并進行統(tǒng)計。

2.計算定性指標得分。根據(jù)各保監(jiān)局及各保險公司報告情況、日常工作記錄中提取的信息，結合相應的評分辦法，計算定性指標得分。

3.計算定量指標得分。根據(jù)統(tǒng)計所得數(shù)據(jù)資料，結合相應的評分辦法，計算定量指標得分。

4.復核。組織專人對定性和定量指標得分進行復核，確保得分的準確性。

5.評分。根據(jù)評分辦法對保險公司投訴處理工作情況統(tǒng)計考評得分及排名。

(三)結果應用

1.上海保監(jiān)局依照各保險公司得分確定考評排名，并將考評結果在行業(yè)內(nèi)公布。

2.考評結果納入上海保監(jiān)局保險公司分支機構分類監(jiān)管。

3.部分投訴考評指標納入保險公司服務評價指標體系，相關數(shù)據(jù)和信息應用于保險公司服務評價考核。

4.對投訴考評結果較差的保險公司，監(jiān)管機構可以采取相應的監(jiān)管措施。

5.投訴考評結果將作為其它保險監(jiān)管工作的重要參考。

六、相關要求

(一)高度重視。各保險公司應深刻認識做好保險消費投訴處理工作對于保護消費者合法權益、改善提升保險公司服務水平的重要意義，全面樹立以消費者為中心的發(fā)展理念，以對消費者負責為準則，規(guī)范經(jīng)營行為，維護保險消費者合法權益。

(二)強化執(zhí)行。各保險公司應切實落實保險消費者保護各項制度要求，健全完善相關投訴制度，嚴格執(zhí)行制度規(guī)定，落實責任追究和績效考核。

(三)妥善處理。各保險公司應落實投訴處理工作責任制，化解投訴存量，依法及時妥善解決消費者合理訴求?？刂仆对V增量，強化銷售質(zhì)量管理，提高客戶服務水平,從源頭上減少投訴的發(fā)生。

(四)按時報送。各保險公司應及時準確報送保險消費投訴相關報告、報表以及投訴考評信息和數(shù)據(jù)，保證信息數(shù)據(jù)真實準確。

本實施細則自2018年10月1日起實施，有效期三年。原《關于印發(fā)〈上海保險機構消費投訴處理工作考評實施細則〉的通知》(滬保監(jiān)便函〔2014〕685號)、《關于進一步加強上海市保險消費投訴管理工作的通知》(滬保監(jiān)發(fā)〔2014〕84號)、《關于保險公司加強消費投訴信息報送工作的補充通知》(滬保監(jiān)函〔2017〕232號)同時廢止。