張 皓

蚌埠市第三人民醫(yī)院急診外科，安徽 蚌埠 233000

手指離斷傷是一種嚴重的外傷，近年來，其發(fā)生率明顯提高，若治療不及時，可能引起手部功能障礙，嚴重影響患者的身心健康。近年來，隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展，斷指再植術(shù)應(yīng)用越來越廣泛，通過吻合血管及神經(jīng)，可恢復(fù)手指功能及血運。但由于患者多傷情嚴重，且并發(fā)癥較多，手術(shù)難度較大，因此仍有部分患者可能手術(shù)失敗，約為10%左右[1]。本研究將對該類患者采取斷指再植術(shù)治療，并分析其治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年7月—2019年6月，在我院治療的22例手指鈍性離斷傷患者。納入標準：(1)符合《外科學(xué)》《骨與關(guān)節(jié)損傷》診斷標準，確診為鈍性離斷傷，并具備再植手術(shù)指征；(2)年齡18～65 歲；(3)患者知情同意，可積極配合醫(yī)師操作；(4)經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理會研究同意。排除標準：(1)精神疾病患者，或無法正常溝通患者；(2)凝血功能異?；颊?；(3)心肝腎等臟器嚴重疾病患者等。其中，男性15例，女性7例，平均年齡(37.60±4.03)歲。致傷原因：機械絞傷12例，撕裂傷2例，擠壓傷4例，其他2例。

1.2方法 所有患者均按照標準手術(shù)流程完成治療，具體方法：(1)徹底清創(chuàng)：術(shù)前使用低分子右旋糖酐(西安利君康樂制藥，國藥準字H61023444)，靜脈注射，500 ml，使用罌粟堿(成都倍特藥業(yè)，國藥準字H32021764)，肌內(nèi)注射，30 mg，麻醉方式為臂叢神經(jīng)阻滯，若患者為遠節(jié)斷指，則再使用利多卡因(上海福達制藥，國藥準字H31021379)，對指根部神經(jīng)進行阻滯，綁扎止血帶。首先進行清創(chuàng)操作，應(yīng)在完全清除創(chuàng)面異物的同時，保護好神經(jīng)及血管，并使用無損傷縫線進行標記。(2)重建骨架：對發(fā)生在關(guān)節(jié)處的斷指，為減少對其運動功能的影響，應(yīng)盡量保留關(guān)節(jié)面。若未發(fā)生在關(guān)節(jié)處，為保護神經(jīng)及血管，實現(xiàn)無張力縫合，可根據(jù)具體情況縮短斷端骨質(zhì)。固定方式包括克氏針﹑髓內(nèi)針、鋼絲等，應(yīng)根據(jù)患者實際情況進行選擇。(3)修復(fù)肌腱及關(guān)節(jié)韌帶：對患指肌腱、關(guān)節(jié)韌帶及側(cè)腱束等進行修復(fù)，仔細縫合，可支撐血管床，促進血管張力的恢復(fù)，并減少牽拉引起的不良刺激，增強關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。(4)吻合血管：對不易尋找動脈血管的患者，可將止血帶適當(dāng)松開，根據(jù)動脈搏動等確定。進行長段游離，使動脈內(nèi)壁光滑度、彈性能夠盡量恢復(fù)，預(yù)防血栓形成；靜脈血管應(yīng)選擇指背靜脈，對損傷嚴重的靜脈，也可選擇指腹靜脈吻合。(5)修復(fù)神經(jīng)：對神經(jīng)外膜﹑束膜進行無張力縫合，若患者損傷嚴重，可選擇手背或足背神經(jīng)進行移植。術(shù)后進行常規(guī)治療，包括抗感染、抗痙攣、抗凝血等。術(shù)后4～12周，根據(jù)患者的恢復(fù)情況，將內(nèi)固定去除，并指導(dǎo)其進行功能鍛煉。

1.3評價標準 觀察患者再植指體成活情況，完全成活：再植指體存活，運動及感覺功能基本恢復(fù)，骨性良好；部分成活：再植指體部分存活，運動及感覺功能部分恢復(fù)；失?。涸僦仓阁w未存活；總成活率為前兩者合計。觀察患者血管危象發(fā)生情況，靜脈危象判定：再植指體顏色發(fā)紫，指溫降低，指腹張力增加，將指端側(cè)方切開后，流出暗紫色血液，鮮紅血液較少，此時指溫上升，但指腹張力仍較高。動脈危象判定：再植指體顏色蒼白，指溫、指腹張力下降，手指萎縮，將指端側(cè)方切開后，無鮮紅血液。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采取SPSS21.0進行數(shù)據(jù)處理，使用(%)表示再植指體成活率、血管危象發(fā)生率等計數(shù)資料，使用χ2檢驗，P≤0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

本組22例患者，完全成活16例(72.73%)，部分成活5例(22.73%)，失敗1例(4.55%)，總成活率95.45%。出現(xiàn)動脈危象3例(13.64%)，處理方法：注射罌粟堿，使用鎮(zhèn)痛藥物，做好保溫等；靜脈危象1例(4.55%)，處理方法：注射尿激酶，拆除縫線，按摩指腹等；血管危象發(fā)生率18.18%。

3 討 論

手指鈍性離斷傷是一種損傷嚴重的外科疾病，主要為外界暴力因素所致，不僅會造成嚴重的軟組織挫傷，還會影響正常的解剖結(jié)構(gòu)，尤其是血管及神經(jīng)修復(fù)操作，難度較大?；颊咴馐軇?chuàng)傷后，會產(chǎn)生焦慮、害怕等復(fù)雜情緒，擔(dān)心局部組織壞死、喪失手指功能，心理及精神壓力較大。自20世紀 60年代以來，斷指再植逐漸在臨床上得到應(yīng)用，并積累了大量的經(jīng)驗，手術(shù)及術(shù)后治療方案也逐漸成熟。斷指再植術(shù)包括清創(chuàng)、麻醉、肌肉及韌帶修復(fù)、內(nèi)固定、神經(jīng)修復(fù)及血管吻合等操作，術(shù)后手指功能恢復(fù)情況較好，且治療成功率較高。其中，徹底清創(chuàng)可降低血管損傷，預(yù)防術(shù)后痙攣及栓塞，若清創(chuàng)不徹底，可能引起術(shù)后感染，影響患者預(yù)后，而肌肉及韌帶修復(fù)、血管吻合能夠恢復(fù)手指血運，增加肌肉、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，減少組織壞死現(xiàn)象發(fā)生。指腹靜脈由于有皮下組織及纖維保護，因此一般損傷較小，血管吻合難度較低。手術(shù)治療后，盡早進行早期康復(fù)訓(xùn)練，也有利于手指功能的恢復(fù)。以往有研究顯示[2]，手指鈍性離斷傷斷指再植成功率為93.55 %，患者術(shù)后生活質(zhì)量較好，表明斷指再植手術(shù)具有較高的應(yīng)用價值。

盡管斷指再植術(shù)具有較高的成功率，且有利于手指功能的恢復(fù)，但仍可能出現(xiàn)手術(shù)失敗。有研究顯示[3]，患者損傷程度及就醫(yī)時間、傷后處理方法、患者體質(zhì)、手術(shù)操作水平均對手術(shù)成功具有重要影響。也研究對62 例患者進行斷指再植手術(shù)，結(jié)果有4例患者手術(shù)失敗，而失敗原因分別為手指遠端壞死、術(shù)后感染[4]。在本次研究中，本組22例患者經(jīng)斷指再植術(shù)治療后再植指體成活率95.45%，失敗率4.55%，表明斷指再植術(shù)治療成功率較高，與以往報道相符。血管危象是影響手術(shù)成功的重要因素，在本次研究中，血管危象發(fā)生率18.18%，動脈危象13.64%，靜脈危象4.55%，在手術(shù)過程中，應(yīng)提高對血管吻合的重視程度，提高吻合質(zhì)量，術(shù)后 3 d，應(yīng)注意觀察患者的指端循環(huán)，發(fā)現(xiàn)顏色﹑溫度變化，應(yīng)判斷是否發(fā)生血管危險并及時給予對癥處理。

為提高手術(shù)成功率，應(yīng)注意以下幾點，第一，早期處理極為重要。有報道顯示[5]，熱缺血發(fā)生在12 h內(nèi)不會對手術(shù)效果產(chǎn)生明顯影響，但超過12 h，則可能發(fā)生嚴重組織壞死、再灌注損傷，手術(shù)效果較差，且離斷時間越長，其成功率越低，因此，患者受傷后，應(yīng)立即就醫(yī)。第二，應(yīng)重視血管吻合質(zhì)量。應(yīng)盡量對多靜脈及雙側(cè)動脈進行吻合，提高吻合成功率。在進行動脈吻合時，多采取端端吻合，但對損傷嚴重的患者，可采取移植吻合。研究發(fā)現(xiàn)[6]，尋找及選擇遠端血管是手術(shù)成功與否的關(guān)鍵，應(yīng)盡量恢復(fù)遠端動脈，同時，當(dāng)血管成角時，血管危象發(fā)生風(fēng)險較高，因此在吻合時，應(yīng)盡量保證其與近處動脈血管水平。對血管缺損超過1.5 cm的患者，應(yīng)進行血管移植。對無法找到、明確遠端動脈時，可選擇近端動脈，并將其吻合至遠端靜脈。第三，應(yīng)仔細、有效修復(fù)神經(jīng)組織，促進術(shù)后感覺、運動功能的恢復(fù)。第四，應(yīng)優(yōu)化術(shù)后處理，進行抗凝、抗痙攣、抗感染治療，指導(dǎo)患者絕對臥床，使用局部烤燈保暖，注意觀察再植指情況。

綜上所述，斷指再植術(shù)成功率較高，是治療手指鈍性離斷傷的可靠方案，但應(yīng)注意預(yù)防血管危象并及時給予對癥處理。