首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院 那開憲

血小板激活在急性冠脈綜合征（ACS）的發(fā)病中起著重要的作用，抗血小板治療是抑制血小板的粘附、聚集和釋放功能，從而阻抑血栓形成。大規(guī)模臨床研究證實，聯(lián)合應用抗血小板抗凝對治療ACS，尤其是對于置入冠狀動脈支架患者雙聯(lián)抗血小板治療十分重要，防止血栓形成（尤其是減少支架內(nèi)血栓形成），改善治療效果，提高生存率及生活質(zhì)量有極大作用。但是在臨床治療過程中，我們發(fā)現(xiàn)有部分患者偏聽偏信，以至于過早停服抗血小板藥物治療，導致心血管事件發(fā)生。

病例

張某，59歲，患高血壓10年，2年前，因為工作上的一些事情，與同事發(fā)生爭執(zhí)，隨即發(fā)生心前區(qū)不適。于是，找筆者看病，筆者診斷其為急性前間壁心肌梗死。立即進行支架置入術，術后一直服用雙聯(lián)抗血小板、降脂、抗高血壓藥物治療，沒有任何癥狀。筆者曾囑咐他，雙聯(lián)抗血小板治療最起碼需治療1年，不要輕易停服。

術后8個月的一天，張某活動后感到心臟憋悶，于是立即來找筆者看病，心電圖示前壁心肌缺血。筆者細致地詢問了他的治療情況后，得知他早在2個月前已停服氯吡格雷，僅僅服用阿司匹林治療。問其原因，他告訴筆者，他聽說雙聯(lián)抗血小板治療容易發(fā)生消化道出血，因此自行停服氯吡格雷。經(jīng)做冠狀動脈造影發(fā)現(xiàn)支架內(nèi)血栓形成導致血管狹窄，在原有支架內(nèi)放置支架后狹窄解除。術后，患者十分后悔，表示應該聽筆者的話。目前定期在筆者門診治療。

目前對經(jīng)皮冠狀動脈成形術后雙聯(lián)抗血小板治療的認識

經(jīng)皮冠狀動脈成形術后雙聯(lián)抗血小板治療的重要性

阿司匹林通過不可逆抑制環(huán)氧合酶（COX）-1，阻止花生四烯酸代謝產(chǎn)物血栓素A2（TXA2）形成，從而發(fā)揮其抑制血小板聚集作用。氯吡格雷是一種噻吩吡啶類抗血小板藥物，通過直接抑制ADP與血小板表面的受體結(jié)合，以及ADP介導的糖蛋白GPⅡb／Ⅲa復合物的活化而起到抑制血小板聚集的作用，已經(jīng)廣泛應用于ACS及PCI術后的抗血栓治療。

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）方法在臨床上運用越來越廣泛，特別是藥物洗脫支架的應用，血小板聚集引起支架內(nèi)血栓的問題也越來越多。如何預防PCI術后與血小板有關的并發(fā)癥日益受到重視。目前主要通過長期和聯(lián)合應用抗血小板藥物減少PCI術后的急性和亞急性血栓。長期臨床觀察及目前多項臨床研究表明，支架置入術后血栓形成的主要原因之一是抗血小板治療不充分或過早中斷雙聯(lián)抗血小板治療。

CURE研究表明對于NSTE-ACS患者分別服用阿司匹林和阿司匹林加氯吡格雷治療，后者在停用氯吡格雷一個月內(nèi)心血管事件（心血管死亡、心肌梗死、腦卒中）發(fā)生率與前者比較無明顯統(tǒng)計學意義，但是2～4個月時為前者的1.5倍，5～12個月為前者2.58倍。

另一項研究表明，對于糖尿病患者行支架術后雙聯(lián)抗血小板治療一年，隨后停用氯吡格雷，發(fā)現(xiàn)停用氯吡格雷一個月后血小板聚集率明顯升高。Basket-Late研究表明，藥物支架置入術后6個月停服氯吡格雷，晚期支架內(nèi)血栓有增加趨勢，而且患者心源性死亡、心肌梗死發(fā)生率明顯增高，其中大多數(shù)臨床事件導致患者預后不良。

大量的臨床研究表明，對于冠心病患者支架術后雙聯(lián)抗血小板治療可以明顯減少冠心病患者血栓形成風險，如果突然停用氯吡格雷或阿司匹林可以導致心肌梗死或死亡風險，而且這種風險主要發(fā)生在停用氯吡格雷或阿司匹林之后的前90天內(nèi)。由此可見，冠心病患者經(jīng)皮冠狀動脈成形術后雙聯(lián)抗血小板治療是及其重要的。

要重視經(jīng)皮冠狀動脈成形術后雙聯(lián)抗血小板治療的時限

支架是一種異物，支架本身可以激活血流中的血小板，使其粘附在支架表面，促使血栓形成。由于置入支架后支架表面內(nèi)皮過程延遲以及內(nèi)皮覆蓋不完全，使局部血小板激活的程度增強、時間延長，據(jù)研究可達一年以上，處于血栓形成的高危險狀態(tài)。因此，支架術后雙聯(lián)抗血小板治療十分重要。

鑒于此，國外及國內(nèi)指南均建議置入裸金屬支架后雙聯(lián)抗血小板治療至少1個月，最好6個月；而藥物支架置入術后患者雙聯(lián)抗血小板治療至少12個月。研究表明對于合并糖尿病、左心室射血分數(shù)低＜45%、分叉病變、多支病變、彌漫長病變等高?；颊邞m當延長雙聯(lián)抗血小板治療時間。當然支架術后雙聯(lián)抗血小板治療并不是時間越長越好，研究表明時間長于18個月以上的患者，盡管心血管事件發(fā)生率有所減少，但是患者出血風險卻大大增加。