蘇雨田 許正錦

（1福建中醫(yī)藥大學(xué)2017級(jí)碩士研究生 福州350122；2福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬廈門中醫(yī)院 廈門361001）

“治未病”理論是中醫(yī)學(xué)的重要組成部分，其防治思想至今仍意義重大。慢性腎臟?。–hronic Kidney Disease,CKD）流行病學(xué)調(diào)查正是秉承著“治未病”理念開展的，對(duì)CKD的預(yù)防與治療有重要的意義。CKD的發(fā)生因素復(fù)雜多樣，由于腎臟為鈍性器官，在CKD早期患者多無明顯臨床癥狀，但隨著病情進(jìn)展則會(huì)出現(xiàn)高血壓、腦卒中、貧血、消化道出血等多系統(tǒng)并發(fā)癥。自2002年《慢性腎臟病及透析的臨床實(shí)踐指南》（K/DOQI）指南對(duì)CKD進(jìn)行定義與分期后，國際上對(duì)于CKD流行病學(xué)的調(diào)查也相繼展開。本研究以中醫(yī)學(xué)“治未病”理論為指導(dǎo)思想，對(duì)國內(nèi)外CKD流行病學(xué)調(diào)查概況進(jìn)行綜述，并對(duì)CKD流行病學(xué)調(diào)查較常使用的抽樣方法與篩查方法進(jìn)行介紹，提出中草藥使用列為CKD流行病學(xué)調(diào)查相關(guān)危險(xiǎn)因素的研究方向?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 慢性腎臟病流行病學(xué)調(diào)查的意義

2012年張路霞、馮哲等[1～2]發(fā)布的中國首個(gè)全國性CKD流行病學(xué)橫斷面調(diào)查結(jié)果表明中國成人CKD患病率為10.8%，同時(shí)也提示了CKD具有低知曉率、低干預(yù)率及低控制率的特點(diǎn)，許多患者在出現(xiàn)了臨床癥狀甚至是腎功能嚴(yán)重受損后才被臨床診斷，失去了早期診斷及藥物干預(yù)治療的最佳時(shí)機(jī)，一旦進(jìn)入終末期腎臟?。‥nd-Stage Renal Disease,ESRD）只能行腎臟替代治療以維持生存，這無論是對(duì)家庭、個(gè)人及社會(huì)，都會(huì)產(chǎn)生巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，并嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量。有國外數(shù)據(jù)[3]顯示，處于CKD早期的患者有59.5%～74.2%無典型癥狀，而在CKD早期進(jìn)行干預(yù)治療可減少進(jìn)入ESRD的人群，故對(duì)CKD的早期篩查有充分的必要性。流行病學(xué)調(diào)查是為了解CKD發(fā)生發(fā)展的整體趨勢(shì)，并從中發(fā)現(xiàn)疾病的危險(xiǎn)因素，掌握治療概況，為CKD的防治提供第一手資料，以制定具有針對(duì)性的防治措施。這不僅有助于降低CKD的發(fā)病率，而且可以減少因CKD管理不善帶來的醫(yī)療資源浪費(fèi)。

2 慢性腎臟病流行病學(xué)調(diào)查方法

2.1 抽樣方法 CKD流行病學(xué)調(diào)查多采用橫斷面研究，抽樣方法有整群抽樣、單純隨機(jī)抽樣、分層抽樣、系統(tǒng)抽樣等。由于人口基數(shù)大，目前以多階段分層整群隨機(jī)抽樣方法為多，具體可根據(jù)目標(biāo)人群的樣本量選擇合適的抽樣方法。我國CKD流行病學(xué)調(diào)查主要采用區(qū)域人群健康體檢方式，多以體檢發(fā)現(xiàn)指標(biāo)異常，再結(jié)合不同程度的臨床表現(xiàn)如水腫、血尿、腰痛等進(jìn)行臨床實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)腎臟損害。健康體檢以社區(qū)為單位更易獲取原始數(shù)據(jù)，可作為社區(qū)人群CKD流行病學(xué)調(diào)查的參考方案。

2.2 篩查方法 CKD流行病學(xué)篩查指標(biāo)主要包括血肌酐、尿白蛋白、血尿、影像學(xué)等。K/DOQI指南推薦使用基于血清肌酐值計(jì)算的腎小球?yàn)V過率估計(jì)值（eGFR）以及晨尿或任意點(diǎn)尿蛋白與肌酐比值（ACR）來評(píng)估腎功能。

2.2.1 eGFR的計(jì)算公式 目前K/DOQI指南推薦MDRD公式和CG公式，由于受人種、性別、納入人群及樣本量等因素影響，MDRD公式更適用于西方人群中CKD 2～3期的患者，CG公式更適合血肌酐清除率測(cè)定。雖然MDRD公式在我國根據(jù)種族進(jìn)行了簡(jiǎn)化和改良，但樣本僅包含CKD患者，對(duì)使用該公式在我國進(jìn)行大規(guī)模腎小球?yàn)V過率篩查仍存在爭(zhēng)議。2009年提出的CKD-EPI公式受試人群囊括了CKD患者、健康人、移植患者等，受試者年齡層面也較為廣泛，使該公式在人群中的適用性進(jìn)一步提高，對(duì)全國范圍內(nèi)進(jìn)行腎小球?yàn)V過率篩查提供了新選擇。

2.2.2 尿蛋白/尿肌酐比值（ACR）法 ACR法在臨床上應(yīng)用可行性強(qiáng)且檢驗(yàn)方便、迅捷，為多數(shù)大樣本篩查的首選方式，但僅以尿常規(guī)判斷是否存在蛋白尿具有一定的漏診率。

2.2.3 血清胱抑素C（Cystatin C） Cystatin C作為新型內(nèi)源性標(biāo)志物具有恒定產(chǎn)生速率、自由通過腎小球基底膜且不被腎小管分泌及重吸收入血等優(yōu)點(diǎn)[4]，但其濃度受年齡、性別等腎外因素的影響機(jī)制尚不明確，且目前檢測(cè)費(fèi)用仍較高，在臨床的進(jìn)一步應(yīng)用和推廣有一定局限。

3 慢性腎臟病流行病學(xué)調(diào)查概況

3.1 國外流行病學(xué)調(diào)查概況 由于人們生活方式、社會(huì)環(huán)境的改變以及各種藥物的不合理使用等原因，CKD的發(fā)病率在全球范圍內(nèi)呈逐年上升趨勢(shì)，成為除高血壓病、糖尿病、腫瘤、心血管疾病外的又一重大疾病。近年來全球范圍內(nèi)多數(shù)國家都進(jìn)行過CKD篩查，包括發(fā)展中國家及發(fā)達(dá)國家在內(nèi)，CKD流行病學(xué)的調(diào)查從未止步。美國第三次全國健康與營養(yǎng)調(diào)查顯示1988年～1994年美國成人CKD患病率為10.8%，1999年～2004年患病率則上升至13.1%，直至2015年新增終末期腎衰患者共124 111例[5]。2016年美國腎臟病數(shù)據(jù)系統(tǒng)（USRDS）數(shù)據(jù)年報(bào)統(tǒng)計(jì)顯示，成人CKD患病率為14.8%；澳大利亞CKD流行病學(xué)調(diào)查示25歲以上成人CKD患者約占1/7[6]；挪威成人CKD患病率為3.3%，德國東北部為17.3%[7]。2015年一項(xiàng)全球疾病分析[8]顯示CKD患者約有323 000 000人。CKD流行病學(xué)的數(shù)據(jù)各國之間存在一定差異，除與種族、經(jīng)濟(jì)狀況、生活方式等有關(guān)外，還可能與抽樣方法、篩查指標(biāo)的選擇有較大關(guān)系，因此在進(jìn)行對(duì)照時(shí)還需綜合分析。

3.2 國內(nèi)流行病學(xué)調(diào)查概況

3.2.1 普查 （1）全國性。我國CKD篩查起步較晚。由于我國幅員遼闊，不同區(qū)域間經(jīng)濟(jì)水平、氣候環(huán)境、生活方式等大不相同，不同地區(qū)的人群CKD發(fā)病情況可能存在明顯差異，因此全國范圍的普查具有一定挑戰(zhàn)性。2012年張路霞等[1]通過多階段分層抽樣法獲得具有代表性的中國成人樣本并進(jìn)行橫斷面研究，得出我國成人CKD患病率為10.8%，約有1.2億成人CKD患者，但其知曉率僅有12.5%，其中北方及西南地區(qū)CKD發(fā)病率高于我國其他地區(qū)，這種差異也反映出地理因素及飲食因素對(duì)CKD患病率的影響。（2）全省性。我國多個(gè)省份與直轄市在全國CKD普查后陸續(xù)開展了CKD篩查工作。李燕等[9]采取多階段抽樣的方法抽取湖南省5個(gè)城市18歲以上成人5 783名進(jìn)行CKD篩查，結(jié)果示湖南省成人CKD患病率為10.81%，女性CKD患病率高于男性；周小春[10]選擇甘肅省東、中、西地區(qū)的3個(gè)代表市43 501人進(jìn)行CKD篩查，得出甘肅省普通人群CKD的總患病率為10.7%；黃文瀚等[11]對(duì)重慶市渝中區(qū)成人進(jìn)行CKD篩查顯示重慶市渝中區(qū)成人CKD患病率為10.31%。從省級(jí)的CKD流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果可知，大樣本量調(diào)查得到的CKD患病率與全國基線大致類似。（3）全市性。李銀輝等[12]對(duì)長(zhǎng)春市3 694名成年男性進(jìn)行健康體檢篩查，結(jié)果顯示男性成人CKD患病率為16.24%，知曉率為6.17%，患病率高于全國普查結(jié)果，調(diào)查結(jié)果還表明經(jīng)濟(jì)及受教育程度可直接影響CKD發(fā)病率。劉曉琳等[13]對(duì)上海浦東新區(qū)15歲以上人群進(jìn)行CKD調(diào)查顯示患病率為19.88%，明顯高于全國基線。王善志等[14]對(duì)?？谑? 491名成年人進(jìn)行健康體檢，結(jié)果表明CKD患病率為13.07%，剔除腎臟結(jié)構(gòu)異常標(biāo)準(zhǔn)后則降為6.97%，可知CKD納入標(biāo)準(zhǔn)的差異極大影響了患病率，此調(diào)查還提出嚼檳榔對(duì)于CKD患者腎功能具有保護(hù)作用的意義，飲食習(xí)慣及地理區(qū)域的差別也使得CKD患病率大相徑庭。羅淑等[15]運(yùn)用多階段抽樣方法，在長(zhǎng)沙城區(qū)各社區(qū)抽取3 900名成人進(jìn)行CKD流行病學(xué)調(diào)查，調(diào)查顯示CKD患病率為11.76%，知曉率為28.73%。周芳芳等[16]使用多階段分層整群隨機(jī)抽樣法隨機(jī)抽取寧波市18歲以上居民2 296人進(jìn)行CKD篩查，得出CKD患病率為9.81%，但知曉率僅為11.11%，由于此研究所納入樣本量較小且剔除非腎源因素如泌尿系結(jié)石，減少假陽性率的產(chǎn)生，使得患病率低于全國，這也說明了腎外因素的干擾可影響患病率調(diào)查的準(zhǔn)確性。在該調(diào)查中處于CKD早期的患者占樣本的82.87%，早期干預(yù)的重要意義可見一斑。（4）社區(qū)性。社區(qū)CKD流行病學(xué)調(diào)查相較于全國、省、市級(jí)別而言，可行性會(huì)更強(qiáng)，且由于地域因素、飲食因素等影響，社區(qū)CKD流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)對(duì)于區(qū)域CKD的防治更具準(zhǔn)確性指導(dǎo)意義。我國多地區(qū)都進(jìn)行過社區(qū)流行病學(xué)調(diào)查，多以多階段整群抽樣、系統(tǒng)抽樣等方法進(jìn)行，樣本大都為社區(qū)常住居民。李纓等[17]隨機(jī)抽取上海嘉定區(qū)1 215名35周歲以上居民進(jìn)行CKD篩查，得出患病率為15.24%，知曉率為11.48%，年齡、高血壓病及糖尿病是該區(qū)域CKD的危險(xiǎn)因素。許金華等[18]選取場(chǎng)口社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心體檢人群1 155例進(jìn)行CKD篩查，調(diào)查顯示該社區(qū)CKD患病率為14.55%，高于全國水平，該區(qū)域人群多以農(nóng)民為主，其受教育程度及經(jīng)濟(jì)水平較城區(qū)低，可見該地區(qū)減少CKD患病率有賴于衛(wèi)生保健意識(shí)及經(jīng)濟(jì)水平的提高。陳向紅等[19]對(duì)桂林社區(qū)3 000名常駐人口進(jìn)行篩查，得出CKD患病率為8.7%，其低于全國基線的原因可能與生活環(huán)境及生活方式相關(guān)。

3.2.2 特殊人群 由于民族、年齡、職業(yè)暴露、地域等因素，使得部分群體的CKD患病率有別于普通人群，為進(jìn)一步對(duì)這些影響因素進(jìn)行分析，我國開展了諸多不同影響因素人群的CKD流行病學(xué)調(diào)查。崔芳囡等[20]對(duì)北京市海淀區(qū)某高校教職工開展CKD篩查，該調(diào)查顯示高校教職工患病率高達(dá)30.72%，其影響因素與工作強(qiáng)度、生活作息不規(guī)律及合并其他慢性病相關(guān)。而由于生活環(huán)境優(yōu)良、水源優(yōu)質(zhì)、工作壓力小等因素，廣西鳳山縣壯族農(nóng)村成人群體CKD患病率為6.3%[21]，低于全國及其他大城市水平。孫琪等[22]對(duì)廈門市高中生進(jìn)行CKD尿檢篩查，該人群尿檢異?；疾÷蕿?.23%，知曉率為4.30%，可見對(duì)青少年人群開展CKD篩查十分必要。關(guān)新義等[23]對(duì)天水市城區(qū)40歲以上中老年人進(jìn)行CKD篩查，發(fā)病率為11.04%，該人群以高齡合并糖尿病、高血壓病、高尿酸血癥等危險(xiǎn)因素居多。目前年齡因素已是公認(rèn)不可調(diào)控的危險(xiǎn)因素[24]，也是中老年人群CKD發(fā)病率較高的原因。我國成人CKD患病率較高，尤其是60歲及以上老年人群。在社會(huì)老齡化趨勢(shì)下，重視CKD早期檢出及治療，可預(yù)防及延緩CKD的發(fā)生和發(fā)展，關(guān)注CKD流行病學(xué)趨勢(shì)和危險(xiǎn)因素并加以有效干預(yù)，進(jìn)行高質(zhì)量的流行病學(xué)調(diào)查研究尤為重要。

4 討論

CKD患病率在我國各地區(qū)不盡相同。2017年王善志等[25]曾對(duì)國內(nèi)28篇CKD篩查文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析得出成人粗患病率為13.39%，他們研究標(biāo)準(zhǔn)的不同致使患病率與全國存在差異。尋找CKD的危險(xiǎn)因素是開展CKD調(diào)查的重要內(nèi)容之一，卓琳等[24]對(duì)慢性腎臟病的25個(gè)危險(xiǎn)因素進(jìn)行薈萃分析，將危險(xiǎn)因素分為6大類，涵蓋了26個(gè)研究，發(fā)現(xiàn)年齡、性別、高血壓病、糖尿病、肥胖、高脂血癥及藥物等因素高居其中，可見除了不可調(diào)控因素外，進(jìn)行充分的臨床干預(yù)非常重要，但進(jìn)行干預(yù)的臨床藥物的規(guī)范使用與否也與CKD患病呈高相關(guān)性。尤其是中草藥的應(yīng)用方面，中醫(yī)學(xué)對(duì)于CKD的防治在某種程度上具有不可替代的作用，但不可否認(rèn)，近年來臨床上存在不規(guī)范使用中草藥而造成的中草藥相關(guān)性腎損害發(fā)生。同時(shí)，由于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)中醫(yī)學(xué)的偏見，也存在許多CKD患者應(yīng)用中草藥產(chǎn)生的積極作用被掩蓋甚至被誤解的現(xiàn)象，這些都需要開展相關(guān)的流行病學(xué)調(diào)查來提供正確的結(jié)論。

綜上所述，CKD的流行病學(xué)調(diào)查對(duì)CKD的防治工作非常重要，它不僅可以掌握患病率的情況，還可以通過調(diào)查掌握危險(xiǎn)因素、治療概況，為防治工作提供既實(shí)用又可靠的資料，有助于制定更具針對(duì)性的防治措施。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中便提出了“治未病”理論，即未病先防及既病防變，這一思想對(duì)于CKD的防治有著重要的指導(dǎo)意義。由于全國性的CKD流行病學(xué)調(diào)查是一個(gè)巨大的工程，而且受我國地理環(huán)境、生活方式、經(jīng)濟(jì)條件、年齡等影響，各地區(qū)各民族的患病率具有差異性，相對(duì)而言區(qū)域性的CKD流性病學(xué)調(diào)查工作更具可行性與實(shí)用性，能根據(jù)區(qū)域篩查結(jié)果制定出適合該區(qū)域的防治措施。今后我們擬開展社區(qū)的CKD流行病學(xué)調(diào)查，并將中草藥的使用列為危險(xiǎn)因素之一，以調(diào)查中草藥使用與CKD的相關(guān)性，為合理規(guī)范使用中草藥防治社區(qū)CKD提供可靠的資料與數(shù)據(jù)。