蘇 慧，周文琴，張 帆

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海 200030）

慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）是一種癥狀隱匿且呈進(jìn)行性發(fā)展的疾病，最終將發(fā)展為終末期腎?。╡nd stage renal disease，ESRD）［1］。 據(jù)報道，美國2009—2010年全國健康和營養(yǎng)調(diào)查顯示，CKD患者數(shù)達(dá)到12.9%［2］，而我國截止至2010年，CKD患者數(shù)已達(dá)到10.8%，總患者數(shù)估計超過1.2億，其中ESRD患者 100～200 萬例［3］。 由于年齡、糖尿病、高血壓等因素兩國ESRD的年發(fā)病率仍在逐漸上升［4］。目前對ESRD最主要的治療方法是血液凈化治療［5］。20世紀(jì)90年代，國外學(xué)者意識到腎病患者的增長速度將遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過腎科醫(yī)師的培養(yǎng)速度，為了彌補腎病醫(yī)師的不足和確保醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，開始探索培養(yǎng)血液凈化高級實踐護(hù)士（Advanced Practice Nurse，APN）。中國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要（2011—2015）中強調(diào)了對臨床?？谱o(hù)士開展規(guī)劃化培訓(xùn)，血液凈化專科領(lǐng)域也被納入其中［6］。中國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要（2016—2020）中再次強調(diào)發(fā)展專科護(hù)士隊伍，建立專科護(hù)士管理制度，明確準(zhǔn)入條件、培訓(xùn)要求、工作職責(zé)及服務(wù)范疇，加大專科護(hù)士培訓(xùn)力度［7］。本文圍繞血液凈化高級實踐護(hù)士的概念與起源、國內(nèi)外現(xiàn)狀、資格認(rèn)證、角色職能、價值等內(nèi)容進(jìn)行文獻(xiàn)分析，旨在為我國血液凈化高級護(hù)理人才培養(yǎng)提供借鑒?，F(xiàn)綜述如下。

1 血液凈化APN的概念與起源

1.1 概念 高級護(hù)理實踐（advanced nursing practice，ANP）是指在更大的護(hù)理學(xué)科領(lǐng)域內(nèi)的某一專科臨床范圍內(nèi)，將更多的實踐的、理論的和以研究為基礎(chǔ)的治療方法運用于具體的工作［8］。血液凈化APN是以血液凈化患者為服務(wù)對象，并為患者提供系統(tǒng)治療、監(jiān)測、支持和幫助等專業(yè)性護(hù)理服務(wù)的工作者［9］，需要具備有腎臟科相關(guān)理論知識和腎臟疾病護(hù)理方面的臨床專業(yè)知識，并且要求具有護(hù)理碩士學(xué)位并取得高級護(hù)理實踐注冊護(hù)士證書 （Advanced-practice registered nurses，APRNs）［10］。

1.2 起源 ESRD患者以每年9%的速度增長，為了保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，美國弗吉尼亞大學(xué)1973年將APN引入ESRD領(lǐng)域，形成腎科醫(yī)師與APN合作的醫(yī)療模式。在該項目中APN需要經(jīng)過在腎科領(lǐng)域的繼續(xù)教育，才能成為合格的血液凈化APN。繼續(xù)教育項目包括與腎科醫(yī)師一起查房、出席和參加科室會議，參加腎科相關(guān)學(xué)術(shù)會議，以及在腎科病房和透析中心完成6～12個月的培訓(xùn)。血液凈化APN需在透析中心的醫(yī)師和領(lǐng)導(dǎo)的監(jiān)督指導(dǎo)下完成工作［11］。隨后血液凈化APN逐漸在全球興起，加拿大安大略省倫敦市倫敦健康科學(xué)中心于1995年引入第1名APN進(jìn)入腎科領(lǐng)域，隨后阿爾伯塔省北部腎臟計劃于2004年雇傭了第1名APN進(jìn)入腎臟病領(lǐng)域，與腎科醫(yī)師合作一同管理和照護(hù)患者［12］。澳大利亞維多利亞州2002年開始開展血液凈化高級實踐護(hù)理試驗項目，2006年兩名血液凈化APN獲得資格認(rèn)證［13］，同年澳大利亞亞歷山大公主醫(yī)院成立第1個慢性腎病護(hù)理門診，目前已超過15個慢性腎病護(hù)理門診遍及各都市［14］。在亞洲地區(qū)，日本大分縣立看護(hù)科學(xué)大學(xué)于2008年開始招收高級護(hù)理實踐研究生，將APN引入老年慢病管理的領(lǐng)域［15］。 由于法規(guī)的限制，血液凈化APN只能在醫(yī)師的指導(dǎo)下開展工作，數(shù)據(jù)顯示，提高APN的角色權(quán)威性、更大限度地發(fā)揮APN角色作用日益重要［12］?！?008美國APRN發(fā)展共識”呼吁APRN獨立執(zhí)業(yè)，有完全處方權(quán)，不必在醫(yī)師的指導(dǎo)與監(jiān)督下執(zhí)業(yè)［16］。美國腎科護(hù)士協(xié)會在2014年召集所有腎科APN參與衛(wèi)生政策活動，爭取實踐范圍標(biāo)準(zhǔn)化和角色地位保護(hù)，推動腎科APN獨立執(zhí)業(yè)。2015年1月1日，《護(hù)士職業(yè)現(xiàn)代化法案》在紐約順利通過，截至2015年5月15日，美國21個州和哥倫比亞特區(qū)已經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)化了APN的實踐范圍，并允許APN獨立實踐和開處方［17］。我國浙江邵逸夫醫(yī)院借鑒美國羅馬琳達(dá)醫(yī)學(xué)中心的管理經(jīng)驗，結(jié)合我國國情于2000年7月開始率先在國內(nèi)設(shè)立了?？谱o(hù)士的角色，我國目前高級護(hù)理實踐還處于雛形階段，2011年開始探索血液凈化APN的培養(yǎng)及實踐方式［6］。

2 血液凈化APN的國內(nèi)外現(xiàn)狀

2.1 血液凈化APN培養(yǎng)現(xiàn)狀 美國國家護(hù)理委員會在“APRN發(fā)展共識”中強調(diào)核心課程必須包括專科護(hù)理內(nèi)容、健康維護(hù)和健康促進(jìn)，課程需要有貫穿患者整個生命周期的內(nèi)容，另外臨床?？茖嵺`也是不可或缺的一部分［13,18］。國際上已將研究生教育作為APN的基本準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，美國血液凈化APN大多有碩士學(xué)歷，在接受研究生教育時即確定未來要從事的方向，有針對性的培養(yǎng)，且專業(yè)認(rèn)證與培養(yǎng)方向必須一致。2004年，美國護(hù)理學(xué)院協(xié)會成員投票通過將專業(yè)博士學(xué)位（the doctor of nursing practice，DNP）作為高級護(hù)理實踐注冊護(hù)士（Advanced-practice registered nurses，APRNs）的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，所有碩士學(xué)位的APRNs截止至2015年都應(yīng)該獲得DNP學(xué)位［19］。我國在高級實踐護(hù)士的培養(yǎng)上還處在起步階段，一般具有大專以上學(xué)歷的護(hù)士經(jīng)過培訓(xùn)即可獲得?？谱o(hù)士證書。但在培養(yǎng)方式上也做了一定的探索，上海市護(hù)理學(xué)會于2015年啟動首批血液凈化?？谱o(hù)士培養(yǎng)，培養(yǎng)方案中理論學(xué)習(xí)和臨床實踐各160學(xué)時［20］。浙江省也啟動了血液凈化專科護(hù)士培訓(xùn)項目，培訓(xùn)共4個月，1個月理論學(xué)習(xí)，包括?？评碚撆c技能、?？平ㄔO(shè)與護(hù)理管理、護(hù)理研究與教育；3個月臨床實踐。培訓(xùn)考核形式為筆試、操作考核和開題報告答辯［21］。也有學(xué)者研究了帶教專科護(hù)士的教學(xué)方法，李玉芳等［22］對新疆地區(qū)血液凈化?？谱o(hù)士采用導(dǎo)師制教學(xué)方法，得出該方法能夠提高護(hù)士對血液凈化?？浦R及實踐能力掌握度。劉曉云等［23］在選拔專科護(hù)士培養(yǎng)對象時，明確提出了選拔條件，學(xué)歷要求大專以上，有血液凈化領(lǐng)域3年以上工作經(jīng)驗，科研能力強。國內(nèi)學(xué)者還運用德爾菲法構(gòu)建了符合我國的血液凈化APN的知識結(jié)構(gòu)和核心能力評價體系［24-25］。

2.2 血液凈化APN的資格認(rèn)證 目前，國際上APN資格認(rèn)證趨向于細(xì)分到?？祁I(lǐng)域，腎科APN就是其中的一個認(rèn)證領(lǐng)域［16］。雖未細(xì)分到血液凈化APN，但已經(jīng)獲得認(rèn)證的腎科APN大多在透析中心工作。美國腎臟護(hù)理認(rèn)證委員會于2006年開始認(rèn)證腎臟高級實踐注冊護(hù)士，申請腎臟APN注冊的護(hù)士，需要持有注冊護(hù)士（Registered nurse，RN）執(zhí)照，或是國家認(rèn)證的其他領(lǐng)域APN執(zhí)照。申請人須有護(hù)理學(xué)碩士學(xué)位，在兩年內(nèi)從事腎臟科高級護(hù)理實踐工作大于2000 h，需在提交申請前兩年內(nèi)完成腎臟科繼續(xù)教育60 h［26］。定期重新評估則主要通過分析工作質(zhì)量 （如患者滿意度、隨訪率、并發(fā)癥發(fā)生率）來評估腎科APN的工作能力［16］。截止至2018年，腎科注冊護(hù)士中有6%為高級實踐護(hù)士，約為540名［27］。香港地區(qū)1995年開始培養(yǎng)?？谱o(hù)士（nurse specialist），有腎科病房、透析室和腎移植相關(guān)經(jīng)驗的護(hù)士經(jīng)過自愿報名選拔后參加醫(yī)管局培訓(xùn)課程，考核合格并通過臨床認(rèn)證即可成為腎科專科護(hù)士［28］。有3年?？乒ぷ鹘?jīng)驗及護(hù)理碩士或護(hù)理專科學(xué)位文憑或醫(yī)療碩士及?？谱C書，達(dá)到專家水平，即有獨立決策復(fù)雜護(hù)理問題，發(fā)展護(hù)理實務(wù)的能力者可申請成為資深護(hù)師（advanced practice nurse），截止到2010年，香港已有7家腎科?？谱o(hù)士診所，這些診所多由資深護(hù)師執(zhí)業(yè)［29］。大陸地區(qū)嘗試在血液凈化領(lǐng)域培養(yǎng)高級護(hù)理人才，但在血液凈化APN的培養(yǎng)和認(rèn)證上仍處于探索階段。

3 血液凈化APN的角色職能

血液凈化APN的主要職責(zé)是促進(jìn)患者健康，在三級預(yù)防體系中發(fā)揮作用，從而在患者群體中優(yōu)化健康［9］。2017年ANNA提出腎科APN的角色職能包括臨床實踐者、協(xié)調(diào)員、顧問、教育家、研究者和管理者［30］。

3.1 臨床實踐者 血液凈化APN最主要的工作是為患者提供直接的臨床護(hù)理［31］，運用護(hù)理理論和技能評估、管理患者，包括將患者轉(zhuǎn)診給其他衛(wèi)生保健專業(yè)人員，開處方藥物，開檢查醫(yī)囑等。該角色以護(hù)理價值、知識、理論和實踐為基礎(chǔ)，提供創(chuàng)新和靈活的健康照護(hù)，與其他衛(wèi)生保健人員互補［32］。工作場所主要在血液凈化門診和血管通路門診［12］。實踐內(nèi)容主要包括：評估患者的治療計劃、透析處方、抗凝方案和目標(biāo)體重，并根據(jù)患者的情況進(jìn)行調(diào)整；評估患者藥物的療效并根據(jù)需要調(diào)整藥物治療方案；評估患者感染的風(fēng)險，如進(jìn)行血液培養(yǎng)實驗室檢查；置入和維護(hù)患者的血管通路；管理ESRD相關(guān)并發(fā)癥；處理急癥問題如心絞痛、胃腸道問題、血管通路感染、上呼吸道感染及疼痛管理等［27,33］。

3.2 多學(xué)科團隊協(xié)調(diào)者 慢性腎病的管理需要多學(xué)科團隊的共同協(xié)作，多學(xué)科團隊一般由腎科醫(yī)師、營養(yǎng)師、護(hù)士、藥劑師和社會工作者組成。護(hù)士在多學(xué)科團隊中協(xié)調(diào)發(fā)揮團隊成員的能力，為患者提供最優(yōu)質(zhì)的健康照護(hù)。如與腎科營養(yǎng)師合作，根據(jù)患者的治療計劃對飲食作出調(diào)整［27］。研究表明，由NP主導(dǎo)的多學(xué)科團隊能夠提高患者整體的生存率，降低住院時間［34-35］。

3.3 教育者和咨詢者 血液凈化APN作為腎科護(hù)理領(lǐng)域的專家，不但能發(fā)現(xiàn)患者的知識需求，激發(fā)患者的學(xué)習(xí)欲望，給予患者和家屬支持，還應(yīng)能夠帶教NP學(xué)生，在同事之間起到指導(dǎo)和咨詢的作用［27］。

3.3.1 指導(dǎo)患者 血液凈化APN能夠?qū)KD患者進(jìn)行早期健康教育，讓患者了解相關(guān)疾病知識，提高患者的自我照護(hù)能力，早期保護(hù)手臂靜脈，避免以后治療可能面臨的血管通路問題，從而降低治療費用［36-37］。ESRD患者的依從性直接關(guān)系到治療的效果，APN針對藥物調(diào)整和透析處方變化對患者進(jìn)行持續(xù)健康教育可以增強患者的依從性［38］。

3.3.2 指導(dǎo)員工 APN的培養(yǎng)和準(zhǔn)入有很高的要求，應(yīng)起到學(xué)科帶頭人的作用。在同事之間起到咨詢者的作用，能夠指導(dǎo)員工將臨床研究轉(zhuǎn)化到臨床實踐中。具有職業(yè)發(fā)展能力，對臨床實踐、研究和教育趨勢有迅速的反應(yīng)能力［36］。

3.4 研究者和管理者 能夠在工作中發(fā)現(xiàn)臨床問題，組織研究，運用循證護(hù)理進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)［36］。協(xié)助醫(yī)師完成臨床研究，如知情同意，隨訪患者，增強患者依從性等［39］。管理者的角色則貫穿在APN工作的各個環(huán)節(jié)中，如科室管理、門診管理、患者管理等，且APN應(yīng)參加相應(yīng)專業(yè)的護(hù)理協(xié)會，在政策制定上發(fā)揮作用［32］。

4 價值

4.1 對患者的價值 對慢性病進(jìn)行合理的管理可以有效改善慢病患者的疾病進(jìn)展速度，降低終點事件的發(fā)生率。在1項納入788例CKD患者的隨機對照研究中，APN長期干預(yù)的CKD患者終點事件 （如病死、ESRD、血清肌酐升高50%）發(fā)生率較對照組降低20%，且腎小球濾過率的減緩速度每年降低［40］。APN干預(yù)還可以減少住院時間，改善貧血和骨代謝疾病的管理，提高患者依從性［36］。1項Meta分析指出，APN可以改善患者的生活質(zhì)量，但還需要大規(guī)模的隨機對照試驗驗證［41］。

4.2 對醫(yī)護(hù)人員及醫(yī)療系統(tǒng)的價值 血液凈化APN在臨床實踐中能夠及時發(fā)現(xiàn)問題并提高護(hù)理質(zhì)量，可以促進(jìn)護(hù)理學(xué)科的專業(yè)化發(fā)展［36］；減少患者獲取醫(yī)療服務(wù)的等候時間［32］，提高患者對醫(yī)療服務(wù)的滿意度，緩解醫(yī)患關(guān)系［37］；節(jié)約醫(yī)療資源，降低患者住院率和再住院率［31］；緩解腎科醫(yī)師人力緊張，減輕醫(yī)師的工作負(fù)荷［12］。同時，高級護(hù)理實踐也為高學(xué)歷護(hù)士的職業(yè)發(fā)展提供了更多的機遇與選擇，有利于促進(jìn)護(hù)理學(xué)科人才隊伍建設(shè)和專業(yè)發(fā)展。

5 小結(jié)

隨著醫(yī)療領(lǐng)域的節(jié)能、高效理念的深入，在血液凈化領(lǐng)域引入APN已成為必然趨勢。我國血液凈化高級護(hù)理實踐尚處于雛形階段，專科護(hù)士的工作開展主要依賴于醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的重視程度，尚未形成統(tǒng)一的工作質(zhì)量評價體系和明確的角色界限。在培養(yǎng)上，建議早日明確血液凈化APN的角色定位，構(gòu)建APN的培養(yǎng)方案，可采取院校培養(yǎng)和繼續(xù)教育相結(jié)合的模式，在研究生教育時注重?？苹囵B(yǎng)，鑒于我國護(hù)理隊伍的實際情況，可借鑒澳大利亞的培訓(xùn)模式，可選拔具有本科學(xué)歷并在腎科領(lǐng)域有5年以上工作經(jīng)驗的護(hù)士［32］，由護(hù)理協(xié)會組織統(tǒng)一培訓(xùn)。在資格認(rèn)證上，應(yīng)形成全國統(tǒng)一的認(rèn)證體系，構(gòu)建再評估方法，保護(hù)并尊重APN的角色地位。