天津市靜海區(qū)醫(yī)院（301600）劉偉紅 宋兆立 劉中興

特殊使用級抗菌藥物是指：具有明顯或者嚴(yán)重不良反應(yīng)、不宜隨意使用的抗菌藥物；需要嚴(yán)格控制使用、避免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物；療效安全性方面臨床資料較少的抗菌藥物；價格昂貴的抗菌藥物[1]。我院運(yùn)用PDCA循環(huán)模式對抗菌藥物的應(yīng)用進(jìn)行管理，促進(jìn)了管理水平的提升，提高了抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平。為了解我院特殊級抗菌藥物管理及使用情況，對我院特殊使用級抗菌藥物管理現(xiàn)狀及臨床應(yīng)用情況進(jìn)行調(diào)查分析。

1 特殊使用級抗菌藥物管理現(xiàn)狀

1.1 具體管理措施 成立多學(xué)科協(xié)作的抗菌藥物科學(xué)化管理小組（Antimicrobial Stewardship,Scientific，AMS），AMS小組包括醫(yī)務(wù)處行政領(lǐng)導(dǎo)、院感控制專家、微生物專家、臨床抗感染專家、專職感染臨床藥師。AMS小組制定《我院特殊級抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》，具體制定會診制度及操作流程，統(tǒng)一會診申請表，建立特殊級抗菌藥物檔案信息表。組織醫(yī)師、藥師參加抗菌藥物分級使用培訓(xùn)，強(qiáng)化特殊級抗菌藥物合理應(yīng)用知識。

1.2 加強(qiáng)職能部門的督導(dǎo)檢查 在AMS小組的管理下，應(yīng)用PDCA循環(huán)管理模式促進(jìn)特殊級抗菌藥物的臨床合理應(yīng)用。醫(yī)務(wù)處充分發(fā)揮行政干預(yù)職能，MDT多部門（感控科、細(xì)菌室、呼吸科、重癥監(jiān)護(hù)、藥劑科臨床藥學(xué)）聯(lián)合，定期對全院運(yùn)行、終末病歷特殊級抗菌藥物的使用進(jìn)行檢查、指導(dǎo)。職能部門填寫抗菌藥物質(zhì)量檢查評價反饋表，列出抗菌藥物應(yīng)用存在的問題，填寫整改要求，被檢科室分析存在問題原因，針對存在問題寫出整改方法，職能科室在下一次檢查中復(fù)查是否整改。

1.3 加強(qiáng)特殊使用級抗菌藥物處方專項(xiàng)點(diǎn)評工作 藥劑科、臨床藥學(xué)專人負(fù)責(zé)，每季度對全院所有使用特殊級抗菌藥物的終末病歷進(jìn)行檢查點(diǎn)評；檢查范圍輻射全院所有應(yīng)用特殊級抗菌藥物科室，對重點(diǎn)科室如呼吸科、外科、婦科、兒科、重癥醫(yī)學(xué)科等進(jìn)行重點(diǎn)點(diǎn)評。

1.4 嚴(yán)格執(zhí)行特殊級抗菌藥物應(yīng)用會診制度 特殊級抗菌藥物應(yīng)用會診人員應(yīng)獲得相關(guān)資質(zhì)，由具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師和抗菌藥物等相關(guān)專業(yè)臨床藥師擔(dān)任；且必須參加市衛(wèi)計(jì)委特殊級抗菌藥物使用權(quán)專家培訓(xùn)并考核合格者。特殊使用級抗菌藥物在治療疾病時，需要經(jīng)過會診專家會診填寫會診單，需具有嚴(yán)格臨床用藥指征或確實(shí)的依據(jù)；實(shí)行管理責(zé)任制，避免隨意的、無指征應(yīng)用。

1.5 特殊級抗菌藥物實(shí)行專檔管理 填寫特殊級抗菌藥物使用情況信息表，實(shí)行專檔管理。記錄患者的姓名、病歷號、主要診斷、藥物用法、是否有會診、是否用前會診、處方醫(yī)師等基本情況，藥學(xué)人員定期匯總查找問題。

1.6 及時更新特殊級抗菌藥物藥的管理規(guī)定 依據(jù)《碳青霉烯類抗菌藥物臨床應(yīng)用專家共識》、《碳青霉烯類抗菌藥物臨床應(yīng)用評價細(xì)則》[2]，制定我院《碳青霉烯類抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定》，持續(xù)提高碳青霉烯類抗菌藥物特殊使用級抗菌藥物的臨床應(yīng)用水平，科學(xué)開展抗菌藥物臨床應(yīng)用評價工作。

2 專項(xiàng)點(diǎn)評

2.1 一般資料 根據(jù)醫(yī)院信息系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)、抽取2018年第三季度使用特殊級抗菌藥物的病例，共抽取75份，其中，普外科25份，呼吸15份，重癥20份，婦科5份，神經(jīng)外科6份，泌尿科4份。

2.2 評價標(biāo)準(zhǔn) 《碳青霉烯類抗菌藥物臨床應(yīng)用評價細(xì)則》為特殊使用級抗菌藥物醫(yī)囑點(diǎn)評評價標(biāo)準(zhǔn)。

2.3 結(jié)果 我院特殊級抗菌藥物主要品種為：頭孢噻利、頭孢吡肟、亞胺培南、美羅培南、萬古霉素和伏立康唑注射液。由于我院MRSA菌株少見，抗G+菌的萬古霉素，在我院應(yīng)用較少，僅骨科一例骻關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染患者應(yīng)用。亞胺培南、美羅培南用量大，基本符合本院醫(yī)療現(xiàn)實(shí)情況的。細(xì)菌耐藥形式嚴(yán)峻以MDR為主，XDR增多新藥短缺；重癥感染初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療的要求是早期、廣譜、充分；碳青霉烯作為經(jīng)驗(yàn)性治療需求的增加均加速了碳青霉烯類抗菌藥物的應(yīng)用。根據(jù)細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果，目前是針對產(chǎn)ESBLs酶腸桿菌科首選碳青霉烯類抗菌。應(yīng)用碳青霉烯類抗菌藥物的科室主要集中在普外科、呼吸、重癥、婦科、神經(jīng)外科和泌尿科。

第三季度特殊使用級抗菌藥物使用基本情況：特殊使用級抗菌藥物使用量占抗菌藥物使用量的10.05%；接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率為96%。注射用亞胺培南西司他丁鈉使用金額最大，使用頻次最高。75份病歷中不合理病歷共10份，1份無專家會診記錄，3使用前未送微生物培養(yǎng)，2份藥物選擇起點(diǎn)高，2份未按照腎功能減退情況計(jì)算肌酐清除率減少藥物劑量，2份未考慮藥物代謝特點(diǎn)，能透過血腦屏障的藥物用于顱腦損傷患者。

3 討論

抗菌藥物臨床應(yīng)用分級管理是抗菌藥物管理的核心策略，有助于減少抗菌藥物過度使用，降低抗菌藥物選擇性壓力，延緩細(xì)菌耐藥性上升趨勢[2]。特殊使用級抗菌藥物作為難治性感染的最后一道屏障，加強(qiáng)其管理則是抗菌藥物管理的重中之重。通過調(diào)查分析，我院特殊使用級抗菌藥物管理措施完善，但是特殊使用級抗菌藥物使用過程中仍存在不合理現(xiàn)象，仍需加強(qiáng)管理。主要表現(xiàn)在以下幾個方面。

①未重視藥物不良反應(yīng)及藥物相互作用對疾病的影響。調(diào)查發(fā)現(xiàn)神經(jīng)外科2份不合理用藥病歷應(yīng)用亞胺培南-西斯他汀，一份用于顱腦損傷合并重癥肺炎患者，一份用于腦出血合并癲癇使用丙戊酸鈉患者。此為選藥不當(dāng)，醫(yī)師沒考慮藥物的不良反應(yīng)。碳青霉烯類抗菌藥物尤其是亞胺培南易致抽搐等嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)，而美羅培南引起嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)的發(fā)生率相對較低，因此其在神經(jīng)外科使用較多。提醒醫(yī)師注意，神經(jīng)外科術(shù)后并發(fā)癲癇的患者若使用丙戊酸類制劑抗癲癇時，美羅培南會降低丙戊酸濃度，使癲癇控制無效[3]，建議更換美羅培南。

②未按特殊使用級抗菌藥物管理流程應(yīng)用。仍有極少數(shù)醫(yī)師越級開具特殊使用級抗菌藥物，泌尿外科1份病歷無專家會診記錄等，主治醫(yī)師進(jìn)入科主任工號直接開具特殊級抗菌藥物，越級使用，也未在24小時內(nèi)補(bǔ)齊越級審批手續(xù)，特殊使用級抗菌藥物使用流程執(zhí)行力度不夠。

③未注意患者特殊病生理狀態(tài)。呼吸科2份病歷，診斷COPD、慢性腎功能不全，使用亞胺培南-西司他汀1g，q8h，vgtt給予正常劑量，未按照腎功能減退情況減量，應(yīng)計(jì)算肌酐清除率調(diào)整給藥劑量[2]。

④其他不合理情況。普外科2份病歷，診斷膽囊炎，患者入院無重癥感染跡象，首選亞胺培南-西斯他汀，用藥起點(diǎn)較高。國家規(guī)定特殊級抗菌藥物使用前微生物送檢率80%，我院96%雖已達(dá)標(biāo)，重癥科仍有3例未送微生物培養(yǎng)，加強(qiáng)送檢意識可以達(dá)到特殊級抗菌藥物使用前微生物送檢率100%。

綜上所述，通過對本院特殊使用級抗菌藥物使用情況調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我院特殊使用級抗菌藥物管理措施完善，組織機(jī)構(gòu)合理，行政干預(yù)性強(qiáng)。但使用過程中仍存在不合理現(xiàn)象，因此，需加強(qiáng)培訓(xùn)、增強(qiáng)合理應(yīng)用抗菌藥物的能力，嚴(yán)格執(zhí)行特殊使用級抗菌藥物會診制度，掌握用藥指征，通過會診把好合理用藥第一關(guān)，避免藥物濫用。特別需加強(qiáng)醫(yī)師對藥物相互作用、藥物不良反應(yīng)、特殊病生理狀態(tài)的正確藥物劑量選擇的學(xué)習(xí)與培訓(xùn)。從而提高臨床醫(yī)師合理使用特殊使用級抗菌藥物的能力，提高抗菌藥物合理應(yīng)用水平，從根本上提高本院特殊使用級抗菌藥物的應(yīng)用合理性。