首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院 那開憲

臨床研究表明高血壓與高脂血癥關(guān)系十分密切，每5例高血壓患者中超過4例合并血脂異常。高血壓和血脂異常是心血管疾病兩個(gè)重要的危險(xiǎn)因素，流行病學(xué)研究表明，當(dāng)高血壓和血脂異常合并存在時(shí)對(duì)冠心病、心腦血管疾病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)有協(xié)同作用。因此，高血壓合并血脂異常者不僅要使血壓達(dá)標(biāo)，而同時(shí)進(jìn)行調(diào)脂治療是十分重要的，然而在臨床實(shí)踐過程中高血壓患者中調(diào)脂治療的比例不如人意，存在不少誤區(qū)。

病例

劉某，男性，76歲，父母親均患高血壓，而且都因心腦血管并發(fā)癥去世，父親死于前壁心肌梗死，母親死于大面積腦梗塞。劉某退休時(shí)（60歲）發(fā)現(xiàn)高血壓，他是筆者的老病人。剛發(fā)現(xiàn)高血壓時(shí)血脂異常，以低密度脂蛋白膽固醇升高為主，伴輕度甘油三酯升高及血糖餐后略高（8～9.6mmol/L）。他身高1.75米，體重205斤，做糖耐量試驗(yàn)示糖耐量低減。當(dāng)時(shí)筆者給他的治療方案是拜新同降壓、舒降之調(diào)脂及阿司匹林治療，并囑咐他降體重。如果體重不減，餐后血糖仍高，建議服用拜糖平治療，以延緩糖尿病發(fā)生。但是他沒有完全采納筆者的治療方案，僅僅同意拜新同降壓治療及降低體重，不同意阿司匹林及舒降之調(diào)脂治療，其理由是阿司匹林可以導(dǎo)致胃腸道出血或腦出血，還可以傷害胃；聽人們講只要服用了他汀類藥物，就要終生服用，而且他汀類藥物對(duì)肝、腎有損害；對(duì)于服用拜糖平問題，他更不同意，他認(rèn)為自己沒有糖尿病，沒有必要服用降糖藥物。筆者苦口婆心地給他講解他汀類藥物的益處以及阿司匹林在二級(jí)預(yù)防中的作用，且由于他具有高血壓、肥胖、血脂高、餐后血糖高癥狀，屬于典型代謝綜合征，服用拜糖平可以緩解糖尿病的發(fā)生，對(duì)改善糖代謝紊亂有好處，無奈他根本聽不進(jìn)去。

爾后他每一次找筆者看病，筆者都勸他服用阿司匹林及他汀類藥物，但每一次都被他拒絕。有時(shí)他前來醫(yī)院看病，怕筆者動(dòng)員他服用阿司匹林及他汀類藥物，干脆不找筆者看病，找其他醫(yī)生開藥。他服用拜新同后血壓控制較為滿意，但是體重下降不明顯，餐后血糖仍在8～10.2mmol/L左右。為了減體重，他幾乎晚上不吃飯，主食上午2兩，中午2兩，他每日遛狗兩次，每次一個(gè)半小時(shí)，一年下來，體重從205斤減至200斤，按他的話講他喝涼水都會(huì)長體重。筆者勸他去健身房在教練指導(dǎo)下鍛煉，體重會(huì)很快降下來，可惜的是他又拒絕筆者的建議。

1年前的一天早上，他準(zhǔn)備去遛狗，突然感到頭暈、目眩、心悸，左半身活動(dòng)受限。由家人送到北京朝陽醫(yī)院，做腦CT示腦梗塞，做腦血管檢查示大腦中動(dòng)脈，椎動(dòng)脈多處狹窄（40%～55%），做糖耐量試驗(yàn)符合糖尿病診斷。經(jīng)住院治療，給予二甲雙胍、拜新同、立普妥、阿司匹林、波立維及腦梗塞相應(yīng)治療，血壓、血脂、血糖均達(dá)標(biāo)。住院期間神經(jīng)科醫(yī)生告訴他如果在10余年前就規(guī)范治療，糖尿病及腦梗塞有可能不會(huì)發(fā)生，他聽后十分后悔。出院后他堅(jiān)持定期看筆者的門診，按時(shí)服藥，并在康復(fù)科做腦梗塞康復(fù)訓(xùn)練。

高血壓合并血脂異常的患病率

Framingham研究顯示：高血壓患者比血壓正常者膽固醇水平更高，而且隨著血壓水平的上升，膽固醇水平持續(xù)增加，其變化趨勢有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。我國11省市35～64歲30378例人群心血管疾病危險(xiǎn)因素調(diào)查結(jié)果顯示：正常血壓、正常高值血壓和高血壓人群高膽固醇患病率分別是16.1%、18.0%和20.3%；高甘油三酯血癥患病率分別是16.5%、20.8%和28.1%；高密度脂蛋白膽固醇分別是10.5%、12.6%和16.9%；血脂異常患病率隨血壓水平上升而增加，其變化趨勢有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。我國流行病學(xué)研究顯示：在多個(gè)心血管疾病危險(xiǎn)因素中，血脂異常是高血壓患者合并最多的危險(xiǎn)因素。

高血壓調(diào)脂治療的重要性

高血壓的發(fā)生、發(fā)展過程也是動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展的過程。高血壓可誘發(fā)高血脂，血壓升高尤其是血壓的波動(dòng)性，血流切應(yīng)力改變，致血管內(nèi)皮功能改變，使動(dòng)脈僵硬度增加，順應(yīng)性下降，導(dǎo)致血管動(dòng)脈硬化形成。高血壓也可并發(fā)炎癥反應(yīng)，使血管壁的膠原合成、降解異常。高血壓往往伴高脂血癥并發(fā)癥，可致糖代謝異常，血脂異常。血脂異常又可通過血管內(nèi)皮損傷，血管炎性反應(yīng)，使脂質(zhì)沉積于血管壁，從而加劇血管動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程。

（未完待續(xù)）