李長(zhǎng)江，呂欣，張建國(guó)，嚴(yán)志亮

(1.山西醫(yī)科大學(xué)，山西 太原 030001；2.山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院骨科，山西 太原 030001)

隨著我國(guó)人口老齡化的加劇，股骨轉(zhuǎn)子間骨折的發(fā)病率逐年上升。因保守治療需要長(zhǎng)期臥床制動(dòng)，并發(fā)癥較多，嚴(yán)重影響患者的生存率，目前多主張手術(shù)治療。Pattison等[1]最初在行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后血紅蛋白(hemoglobin，Hb)下降程度與術(shù)中失血量嚴(yán)重不符的情況，并推測(cè)除了術(shù)中可見出血外，還存在著大量的不可見失血。因此有學(xué)者[2]提出了“隱性失血”的概念。而股骨轉(zhuǎn)子間骨折的患者多為體弱的老年人，且圍手術(shù)期隱性失血量要多于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，容易發(fā)生嚴(yán)重貧血導(dǎo)致各個(gè)系統(tǒng)功能下降，增加住院臥床時(shí)間，誘發(fā)感染、傷口不愈合等并發(fā)癥，增加死亡率。因此早期發(fā)現(xiàn)隱性失血，早期治療防止血液進(jìn)一步丟失對(duì)老年患者順利度過(guò)圍手術(shù)期、改善預(yù)后有重要的意義?，F(xiàn)將老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者圍手術(shù)期隱性失血的原因、影響因素以及治療等相關(guān)問(wèn)題加以綜述。

1 隱性失血的計(jì)算方法

計(jì)算隱性失血的主要原理是根據(jù)不同病人的個(gè)體化賦予不同的參數(shù)，計(jì)算出其總血容量的理論參考值，然后通過(guò)術(shù)前與術(shù)后的紅細(xì)胞壓積差計(jì)算出總失血量。而隱性失血量=總失血量-顯性失血量+輸血量。顯性失血量=術(shù)中失血量(包括負(fù)壓吸引瓶中的凈血量及紗布的凈增重)+術(shù)后引流量及術(shù)后傷口凈滲血量。目前最常用于計(jì)算髖部骨折內(nèi)固定手術(shù)患者隱性失血的方程式為Cross方程。

Sehat等[2]系統(tǒng)給出計(jì)算隱性失血量的方程式最初用于膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。通過(guò)圍手術(shù)期紅細(xì)胞壓積(hematocrit，Hct)變化計(jì)算出丟失的紅細(xì)胞總體積數(shù)，并記錄術(shù)中及術(shù)后顯性失血量，從而間接計(jì)算隱性失血量。有學(xué)者[3]認(rèn)為正常人總血容量=K1×身高3(m3)+K2×體重(kg)+K3，分別給K1、K2、K3賦值，男性：K1=0.366 9，K2=0.032 19，K3=0.604 1；女性：K1=0.356 1，K2=0.033 08，K3=0.183 3。Gross[4]通過(guò)實(shí)驗(yàn)得出三個(gè)計(jì)算隱性失血的公式，通過(guò)對(duì)比得出：總失血量=術(shù)前血容量×(Hct術(shù)前-Hct術(shù)后)/Hct平均，并認(rèn)為此公式較其它兩種公式更為準(zhǔn)確，可以有效減少術(shù)中不必要輸血量。

2 隱性失血的危害

一項(xiàng)研究[5]表明，在接受髖關(guān)節(jié)手術(shù)的患者中，隱性失血量可高達(dá)1 473mL。Liu等[6]對(duì)82例股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者進(jìn)行手術(shù)治療，發(fā)現(xiàn)平均總出血量為(1 187±165)mL，其中隱性失血量高達(dá)(998±138)mL，占總失血量的84%。而大量的隱性失血很容易被人們忽視，尤其是術(shù)前的隱性失血。因此髖部骨折后的老年病人多伴有貧血和低容量血癥。在貧血的老年患者中，圍手術(shù)期的失血量與高死亡率有關(guān)[5]。而患者術(shù)后貧血可能會(huì)導(dǎo)致術(shù)后功能恢復(fù)減慢，增加住院時(shí)間。

3 隱性失血的原因

股骨轉(zhuǎn)子間骨折隱性失血可能的原因主要有以下幾點(diǎn)。a)粗隆部解剖特點(diǎn)及骨折本身：股骨粗隆部位位于髖關(guān)節(jié)囊外，主要由松質(zhì)骨構(gòu)成，血供豐富且骨小梁面積較大，周圍軟組織間隙較大，骨折后受傷的松質(zhì)骨及骨折端周圍血管損傷使血液不斷滲入周圍軟組織不能參加有效的血液循環(huán)，Erskine等[7]認(rèn)為其為主要原因。b)手術(shù)方式的選擇：對(duì)于PFNA治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折，擴(kuò)髓與否仍存在爭(zhēng)議。而擴(kuò)髓與否對(duì)隱性失血量的影響也存在著爭(zhēng)議。Yang等[8]認(rèn)為術(shù)中擴(kuò)髓大量破壞骨小梁結(jié)構(gòu)，加重股骨髓內(nèi)出血，術(shù)后的隱性失血可能是因?yàn)閿U(kuò)髓后髓內(nèi)的持續(xù)出血。有學(xué)者通過(guò)對(duì)比研究DHS與PFNA治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效，發(fā)現(xiàn)DHS組隱性失血量明顯少于PFNA組，并認(rèn)為在擴(kuò)髓過(guò)程中產(chǎn)生的游離脂肪酸可能會(huì)導(dǎo)致毛細(xì)血管床非正常開放，從而加重失血[6]。但韋懷籍等[9]卻認(rèn)為擴(kuò)髓后隱性失血反而減少，因?yàn)閿U(kuò)髓后，PFNA主釘與髓腔接觸更加緊密，起到類似壓迫止血的作用。c)術(shù)中止血不徹底，復(fù)位過(guò)程暴力，骨折斷端加重周圍軟組織損傷可能會(huì)導(dǎo)致術(shù)后持續(xù)出血。d)合并腦血栓等內(nèi)科疾病的患者術(shù)前一直服用的抗血栓藥物，如阿司匹林或華法林等，術(shù)后的抗凝治療均可以增加失血。e)最近的一項(xiàng)研究表明，血液循環(huán)中的脂肪栓子產(chǎn)生的游離脂肪酸通過(guò)紅細(xì)胞和血紅蛋白的膜分子過(guò)氧化損傷而導(dǎo)致隱性失血[10]。f)其他失血如胃腸道出血，圍手術(shù)期多次抽血化驗(yàn)造成血液丟失以及最初的創(chuàng)傷等。

4 隱性失血的影響因素

4.1 年齡 老年人血管硬化，組織間液減少，循環(huán)系統(tǒng)代償能力下降。同時(shí)由于創(chuàng)傷應(yīng)激以及老年人凝血物質(zhì)及凝血因子活性的增高，導(dǎo)致血液處于高凝狀態(tài)，使術(shù)中出血迅速凝固于髓腔以及軟組織間隙，造成顯性失血的減少，間接增加隱性失血量。另外老年人骨髓造血能力差，糾正貧血能力低，同時(shí)股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者在入院前已經(jīng)存在脫水、血容量的降低，對(duì)于毛細(xì)血管床張力的調(diào)節(jié)能力降低、反應(yīng)速度遲緩，導(dǎo)致大量液體滯留組織間隙不能參加有效循環(huán)，使術(shù)后隱性失血量明顯增加。

4.2 外界暴力大小及骨折分型 股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者在受傷時(shí)受到的暴力方向及大小決定著骨折類型及軟組織損傷程度。外界暴力越大，導(dǎo)致的骨折越復(fù)雜，骨折塊移位越明顯，軟組織損傷越嚴(yán)重，導(dǎo)致術(shù)前隱性失血量越多。另外，骨折類型復(fù)雜導(dǎo)致術(shù)中復(fù)位困難，手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，過(guò)度牽拉復(fù)位或者其他復(fù)位手法會(huì)加重周圍軟組織的損傷程度，增加隱性出血量。

4.3 手術(shù)方式 應(yīng)霽翀等[11]對(duì)三種不同內(nèi)固定方式治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的患者進(jìn)行對(duì)比分析，得出DHS組術(shù)中失血量較多，且術(shù)后的隱性失血量多于髓內(nèi)固定，Intertan組術(shù)后隱性失血量多于PFNA-Ⅱ組(髓內(nèi)固定患者均進(jìn)行擴(kuò)髓)。而楚萬(wàn)忠等[12]的臨床研究則認(rèn)為DHS組患者的隱性失血量少于PFNA組，可能因?yàn)镻FNA組在擴(kuò)髓插入主釘時(shí)破壞了髓腔血運(yùn)，導(dǎo)致出血滯留髓腔。張權(quán)等[13]認(rèn)為閉合復(fù)位髓內(nèi)固定，小切口操作不便對(duì)軟組織止血不徹底，致使持續(xù)滲血進(jìn)入軟組織間隙，增加了隱性失血量。徐馳等[14]通過(guò)對(duì)比發(fā)現(xiàn)單純近端擴(kuò)髓較近端+遠(yuǎn)端擴(kuò)髓，其隱性失血量明顯減少，擴(kuò)髓過(guò)程會(huì)破壞髓內(nèi)血運(yùn)，導(dǎo)致髓腔大量?jī)?nèi)出血。因此手術(shù)方式對(duì)隱性失血量的影響尚存在分歧，需要大樣本、高精度的研究進(jìn)一步明確。

4.4 手術(shù)時(shí)間 手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇影響著患者的愈后。延遲手術(shù)會(huì)增加患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[15]。目前通常將入院48 h內(nèi)手術(shù)稱為早期手術(shù)，超過(guò)48 h，稱為延遲手術(shù)。Smith等[16]對(duì)50例受傷后平均75 h的患者進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)患者入院后到術(shù)前，Hb平均下降20.2 g/L，相當(dāng)于400 mL濃縮紅細(xì)胞的失血量。王凌斌等[17]對(duì)227例股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果表明于受傷24 h內(nèi)手術(shù)的患者術(shù)后總失血量明顯少于超過(guò)24 h手術(shù)的患者。受傷后手術(shù)延遲時(shí)間與術(shù)后隱性失血量呈正相關(guān)[12]。

4.5 合并內(nèi)科疾病 有文獻(xiàn)[10]報(bào)道行PFNA治療的老年患者，圍手術(shù)期隱性失血量與是否合并有心腦內(nèi)科疾病呈正相關(guān)性，并認(rèn)為此類患者血管粥樣硬化嚴(yán)重，管壁變性，血管彈性較差，收縮能力明顯下降，各系統(tǒng)代償能力下降，骨髓造血能力差。另外，患有此類疾病的患者通常長(zhǎng)期服用抗血小板聚集藥物(如阿司匹林、氯吡格雷等)，增加受傷后隱性失血量。其他研究也表明，老年患者合并高血壓、糖尿病會(huì)增加圍手術(shù)期隱性失血量[13，18]。

4.6 術(shù)前、術(shù)后抗凝 由于股骨轉(zhuǎn)子間骨折后的患者需要長(zhǎng)期臥床，活動(dòng)量明顯下降，同時(shí)骨折后凝血因子的激活，導(dǎo)致血液高凝狀態(tài)，雙下肢發(fā)生深靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)明顯增大。對(duì)于雙下肢骨折患者，抗凝藥物已普遍應(yīng)用于圍手術(shù)期預(yù)防血栓治療，很大程度加重圍手術(shù)期隱性出血量。

4.7 其他因素 包括性別、身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、營(yíng)養(yǎng)狀況、低蛋白血癥等)。有文獻(xiàn)[15]報(bào)道，性別及BMI不影響圍手術(shù)期隱性失血量。但Liu等[6]研究發(fā)現(xiàn)BMI<25 kg/m2的患者，隱性失血量明顯增多。劉國(guó)印等[19]研究發(fā)現(xiàn)總失血量、隱性失血量和高隱性失血量的發(fā)生率與營(yíng)養(yǎng)狀況的惡化程度呈正相關(guān)性。其他研究[20]表明，女性患者的隱性失血量要多于男性患者，并認(rèn)為與老年女性肥胖導(dǎo)致的手術(shù)耐性差、手術(shù)過(guò)程致軟組織損傷重有關(guān)，也與老年女性患者的骨質(zhì)疏松程度有關(guān)。低蛋白血癥是另一個(gè)影響隱性失血量的因素，低蛋白血癥會(huì)導(dǎo)致血漿膠體滲透壓降低，從而使血漿外滲進(jìn)入組織間隙，有效循環(huán)血容量減少。

5 目前隱性失血的治療方法

5.1 氨甲環(huán)酸(tranexamic acid，TXA) TXA作為一種賴氨酸合成衍生物，通過(guò)阻斷纖溶酶原表面賴氨酸結(jié)合位點(diǎn)發(fā)揮抗纖溶機(jī)制從而起到很好的止血作用。目前主要有靜脈注射及局部應(yīng)用兩種方式。之前的研究[21]已經(jīng)證實(shí)，靜脈注射氨甲環(huán)酸可以減少關(guān)節(jié)置換術(shù)的失血量和輸血率，而不增加血栓等不良事件的發(fā)生率。然而在髖關(guān)節(jié)骨折中對(duì)于隱性失血的治療及氨甲環(huán)酸的有效性和安全性方面數(shù)據(jù)有限。最近有學(xué)者通過(guò)大樣本的Meta分析[22]證實(shí)了TXA可以減少髖部骨折手術(shù)患者的失血量和輸血率，但是最佳的治療方案、劑量及應(yīng)用時(shí)間需要進(jìn)一步研究。還有學(xué)者報(bào)道[23]，股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者在行PFNA內(nèi)固定時(shí)，麻醉后手術(shù)前靜脈應(yīng)用1 g TXA可顯著減少術(shù)后隱性失血及總失血量，可將輸血率從56.06%降低到28.20%，并且不增加血栓等并發(fā)癥的發(fā)生率。Drakos等[24]在術(shù)畢縫合傷口之前將3 g TXA局部應(yīng)用在骨折端周圍，可以降低43%的輸血率，且不會(huì)增加血栓等并發(fā)癥的發(fā)生率。但以往的研究往往都局限在術(shù)中出血及術(shù)后的出血。而最近有研究表明，老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者大部分圍手術(shù)期的隱性失血發(fā)生在術(shù)前，且圍手術(shù)期的隱性失血主要與早期創(chuàng)傷有關(guān)，而非手術(shù)[25]。目前尚未發(fā)現(xiàn)股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者在術(shù)前應(yīng)用TXA的安全性及療效的研究。

5.2 自體、異體血回輸 股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者圍手術(shù)期的大量隱性失血常致嚴(yán)重貧血。輸血治療可以有效改善貧血，有利于機(jī)體功能恢復(fù)、創(chuàng)傷組織修復(fù)，預(yù)防感染，縮短住院時(shí)間，有效保存和改善受傷器官的功能[26]。目前主要有自體血及異體血回輸兩種方法。因粗隆間骨折患者多為體弱的老年人，入院時(shí)常存在脫水及貧血，多采用異體輸血。何二龍[27]對(duì)股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者術(shù)前給予全血200 mL，可以減少隱性失血量及總失血量，有效提高術(shù)后Hct和Hb。

6 總結(jié)與展望

股骨轉(zhuǎn)子間骨折約占髖部骨折的60%，多發(fā)生于合并有骨質(zhì)疏松及其他內(nèi)科疾病的老年患者，其并發(fā)癥較多且死亡率較高。老年粗隆間骨折患者受多因素影響，圍手術(shù)期存在大量隱性失血，導(dǎo)致嚴(yán)重貧血，貧血程度與死亡率呈正相關(guān)性。因此老年粗隆間骨折患者隱性失血問(wèn)題應(yīng)引起臨床醫(yī)師的足夠重視。另外，術(shù)前的隱性失血占圍手術(shù)期隱性失血的很大部分，且術(shù)前隱性失血量更容易被忽視。因此在治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的患者時(shí)，應(yīng)充分考慮術(shù)前隱性失血的意義，明確老年患者貧血的因素，對(duì)于有貧血風(fēng)險(xiǎn)的老年患者，早期診斷、治療，防止隱性失血的進(jìn)一步加重。而以往對(duì)隱性失血的研究局限在術(shù)中及術(shù)后，對(duì)于術(shù)前隱性失血的研究尚不足。

針對(duì)術(shù)中及術(shù)后隱性失血的治療，未來(lái)需要開展更多、更精確的研究以明確各種治療方案的有效性及安全性。術(shù)前是否應(yīng)用藥物治療，方案的選擇以及有效性和安全性，尚需要大量的臨床研究去明確。另外手術(shù)方式對(duì)隱性失血的影響仍存在很大分歧，需要大樣本、高精度的臨床研究去證實(shí)，以指導(dǎo)臨床醫(yī)師選擇最佳術(shù)式，最大程度減少術(shù)后隱性失血。最后充分了解隱性失血的病因、機(jī)制、影響因素以及治療和預(yù)防方法，以最大程度減少嚴(yán)重貧血的發(fā)生，降低住院時(shí)間，減少死亡率。