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高潔 譯并審校

1 暈厥的病因

在正常的醫(yī)療情況下，患者未必有明確的暈厥史，但通常發(fā)生過(guò)一過(guò)性意識(shí)喪失(transient loss of consciousness，TLOC)。因此，首先應(yīng)該確定患者是否真的失去意識(shí)，而不是假設(shè)其為暈厥事件并采取臨床治療措施?，F(xiàn)在有很多情況會(huì)致使患者失去意識(shí)，可分為三類：① 創(chuàng)傷引起腦震蕩(目前不是討論的熱點(diǎn))；② 非創(chuàng)傷相關(guān)病因，可進(jìn)一步分為暈厥、中毒和代謝紊亂等；③ 假性TLOC，可能會(huì)讓醫(yī)師深感困惑，其中最重要的、最難診斷和告知患者的是心理性暈厥和癲癇。這些情況要么是真正的暈厥，要么是真正的癲癇發(fā)作，要么是類似TLOC的癥狀，但首先，我們需要警惕那些真正的暈厥。

本文主要關(guān)注真正的暈厥。暈厥大體上可分為神經(jīng)反射性暈厥、直立性低血壓、心律失常性暈厥、器質(zhì)性心臟病等。這只是出于臨床應(yīng)用而作的分類，與疾病沒(méi)有特殊的病理生理關(guān)系。神經(jīng)反射性暈厥是臨床上最常見(jiàn)的病因，包括血管迷走性暈厥(vasovagal syncope,VVS)、頸動(dòng)脈竇性暈厥和情境性暈厥(如咳嗽性暈厥、吞咽性暈厥)。直立性低血壓很常見(jiàn)，且往往是醫(yī)源性的，換句話說(shuō)，是醫(yī)生用藥引起的問(wèn)題。但在許多情況下，我們完全可以將它解釋為基于某種神經(jīng)學(xué)基礎(chǔ)條件而發(fā)生的，如直立失敗綜合征。臨床醫(yī)師對(duì)這些潛在的情況至少應(yīng)當(dāng)有點(diǎn)興趣和了解，從而既能治療患者，又能在必要時(shí)將其轉(zhuǎn)診給合適的神經(jīng)學(xué)醫(yī)師會(huì)診。引起暈厥的心律失常包括：心動(dòng)過(guò)緩(竇房結(jié)病和房室阻滯)、心動(dòng)過(guò)速(室上性心動(dòng)過(guò)速和室性心動(dòng)過(guò)速)和離子通道病等。令人驚訝的是，結(jié)構(gòu)性心臟病(如流出道或流入道梗阻等)是暈厥相對(duì)不常見(jiàn)的病因，而栓塞可能是需要考慮的最重要的原因之一。

至于暈厥的原因，確實(shí)是根據(jù)患者年齡而有所不同。如圖1(引自文獻(xiàn)[1])所示，在40歲以下的年輕人、40～60歲的中年人群中，神經(jīng)反射性暈厥所占比例很高；但隨著年齡的增長(zhǎng)，直立性低血壓或結(jié)構(gòu)性心臟病患者比例升高。因此，老年人群才是上述兩種疾病的高發(fā)人群，也是臨床評(píng)估的重點(diǎn)對(duì)象。臨床醫(yī)師必須認(rèn)真做好體格檢查，結(jié)合暈厥病因的年齡分布和自己的直覺(jué)，判斷處于相應(yīng)年齡段患者發(fā)生暈厥最有可能的病因，盡可能提高評(píng)估的成本-效益比。

2 暈厥的危險(xiǎn)分層及預(yù)后

對(duì)暈厥患者進(jìn)行評(píng)估的目的是什么呢？臨床上要百分之百地確定暈厥或暈倒的原因顯然是不太現(xiàn)實(shí)的。筆者建議臨床醫(yī)師自信地評(píng)估預(yù)后并著手開(kāi)展預(yù)防性治療；除非對(duì)診斷很有信心，否則沒(méi)有必要嘗試治療。整個(gè)評(píng)估工作的實(shí)質(zhì)在于明確病因，隨后的治療通常就是水到渠成的了，尤其是對(duì)心律失常而言，更不用說(shuō)神經(jīng)反射性暈厥了。診斷目標(biāo)是明確暈厥或暈倒的原因，以自信地進(jìn)行預(yù)后評(píng)估，包括復(fù)發(fā)、損傷和死亡率的危險(xiǎn)分層，以及患者及其家屬教育和著手開(kāi)展有效的預(yù)防性治療。

根據(jù)Framingham的最新研究結(jié)果(見(jiàn)圖2，引自文獻(xiàn)[2]) ，心臟性暈厥患者預(yù)后較差。在15年的隨訪期內(nèi)，心臟性暈厥患者的存活率低于正常人群，也低于血管迷走性暈厥及其他類型的暈厥患者[2]。需要注意的是，暈厥患者的預(yù)后不僅與猝死有關(guān)，還可能與事故和傷害有關(guān)。心臟性暈厥患者很可能發(fā)生猝死，但并非所有暈厥患者都會(huì)受到職業(yè)危害等傷害。心功能不全者存活率不容樂(lè)觀，因而臨床上應(yīng)重點(diǎn)討論心功能不全的誘因和必要的治療方法，試圖消除心功能不全。

不同的學(xué)術(shù)團(tuán)體都制定了相應(yīng)的暈厥診斷指南或?qū)＜夜沧R(shí)。本文討論的診斷方案來(lái)自歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)暈厥工作組，而筆者有幸多年參與其中。有別于傳統(tǒng)做法，筆者建議在患者初次就診時(shí)或急診醫(yī)生第一次看到患者時(shí)，就應(yīng)開(kāi)始對(duì)他們進(jìn)行危險(xiǎn)分層。除非徹底解決，否則危險(xiǎn)分層將始終是一個(gè)研究課題。臨床上，對(duì)TLOC患者可以開(kāi)展一定的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，目前來(lái)看，一周或一個(gè)月的短期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估開(kāi)展得較好，但長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估能力仍有較大提升空間。并非所有暈厥或跌倒的患者都需要住院治療，因此，臨床醫(yī)師通常只是在不長(zhǎng)的時(shí)間(如幾周)內(nèi)為患者提供咨詢并作出診斷。當(dāng)然，所有這些患者都需要接受相對(duì)恰當(dāng)?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。疑似暈厥患者的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估流程見(jiàn)圖3(引自文獻(xiàn)[3])。

臨床醫(yī)師可能會(huì)因某些臨床發(fā)現(xiàn)而改變暈厥的診斷或治療方案。為此，我們確實(shí)有必要對(duì)暈厥患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層，以確定其是否應(yīng)即刻住院治療、是否應(yīng)接受早期強(qiáng)化評(píng)估，并明確后續(xù)治療的性質(zhì)。從發(fā)病率和死亡率來(lái)看，暈厥患者的短期風(fēng)險(xiǎn)是什么？他們的短期風(fēng)險(xiǎn)(暈厥后30 d內(nèi))與死亡率、損傷和暈厥復(fù)發(fā)有關(guān)；長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)則難以很好地界定，潛在疾病是其主要影響因素。表現(xiàn)為暈厥的患者，其短期預(yù)后主要與暈厥的原因和潛在疾病的急性可逆性有關(guān)；長(zhǎng)期預(yù)后則與治療的有效性、潛在疾病的嚴(yán)重程度和進(jìn)展有關(guān)，特別是心臟疾病或終末期疾病。目前，臨床上短期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估做得相當(dāng)好，但長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估則不太理想。

D’Ascenzo F等[4]在一項(xiàng)薈萃分析中觀察了暈厥患者預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)或預(yù)測(cè)因子，其中就有暈厥前的心悸癥狀(圖4)。在跑步過(guò)程中摔倒的患者，其預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)非常高，運(yùn)動(dòng)后暈倒則風(fēng)險(xiǎn)較低。這些發(fā)現(xiàn)中的任何一項(xiàng)，包括存在結(jié)構(gòu)性心臟病，都可能會(huì)影響醫(yī)生的治療策略，如是否讓患者住院、是否要作住院后的最初評(píng)估等。對(duì)于未發(fā)生上述事件的患者，可著手進(jìn)行門診評(píng)估。實(shí)際上，這也能為醫(yī)療保健系統(tǒng)節(jié)省開(kāi)支。美國(guó)每年在暈厥患者的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估上就要花費(fèi)約50億～70億美元，這不是一筆小數(shù)目。如果能應(yīng)用更精準(zhǔn)和適用性更廣的危險(xiǎn)分層，則可使開(kāi)銷減半。但是，發(fā)生哪種事件能使醫(yī)生決定讓患者入院(至少作為治療的第一步)呢？如果他們沒(méi)有心臟病、明顯的心電圖異常，或是如前文所述，未在運(yùn)動(dòng)中發(fā)生暈厥或嚴(yán)重受傷，也無(wú)誘發(fā)暈厥的社會(huì)環(huán)境，那么患者完全可以在家自己照顧自己。

3 暈厥的診斷方法和治療策略

暈厥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的輔助檢查項(xiàng)目有很多，但最重要的是先詳細(xì)了解病史，而后再選擇檢查方法，如體格檢查、心電圖、動(dòng)態(tài)心電監(jiān)測(cè)；如有必要，需進(jìn)一步做影像學(xué)檢查(超聲、磁共振)、電生理檢查及視頻腦電圖等。對(duì)暈厥或昏倒患者，我們強(qiáng)烈建議醫(yī)師詳細(xì)詢問(wèn)病史，這將為臨床診斷提供有價(jià)值的線索，否則最終只能徒勞地在黑暗中摸索。

目前，臨床上有許多不同型號(hào)的很好的暈厥診斷工具，其中有一種常用于西方國(guó)家，特別是美國(guó)。如果初步判斷患者無(wú)須住院，那么至少可以使用這些工具來(lái)探查心律失常性暈厥或暈倒的原因。當(dāng)然，還有其他生命體征監(jiān)測(cè)未開(kāi)放使用，例如，現(xiàn)有的監(jiān)測(cè)系統(tǒng)尚不支持血壓記錄，但在不久的將來(lái)有望實(shí)現(xiàn)。這些系統(tǒng)中有不少可用于移動(dòng)遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)，以便患者將心律失常心電圖傳回中心站，繼而傳給醫(yī)師進(jìn)行讀圖和診斷。對(duì)于那些癥狀不是每天或每周發(fā)作，而是一年可能發(fā)作一兩次的患者來(lái)說(shuō)，可植入式監(jiān)測(cè)儀的作用類似于移動(dòng)遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)。這些監(jiān)測(cè)儀通常會(huì)持續(xù)監(jiān)測(cè)3年或更長(zhǎng)時(shí)間，對(duì)于識(shí)別罕見(jiàn)卻嚴(yán)重的心律失常非常有價(jià)值。

總的來(lái)說(shuō)，無(wú)論是家庭醫(yī)生還是住院醫(yī)生，無(wú)論是神經(jīng)科醫(yī)生還是心臟科醫(yī)生，其暈厥的診斷率僅為50%左右。筆者在美國(guó)進(jìn)行的抽樣調(diào)查結(jié)果[5]如圖5所示。筆者在歐洲同樣參與開(kāi)展了另一項(xiàng)抽樣調(diào)查，結(jié)果與之相似。就我們對(duì)暈厥的評(píng)估和診斷率方面的期望而言，50%的診斷率顯然遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，因此，我們還有很長(zhǎng)的路要走。

由于有很好的監(jiān)測(cè)儀，因此心律失常性暈厥最容易診斷。借助可植入式循環(huán)記錄儀(implantable loop recorder，ILR)，我們可以直觀地做出診斷：圖6A提示希氏束下端房室阻滯，圖6B則提示多形性室性心動(dòng)過(guò)速。因此，當(dāng)記錄儀監(jiān)視屏上出現(xiàn)這樣的心律失常事件，若能正確診斷，就可能通過(guò)起搏、消融或藥物治療來(lái)幫助這些患者；然而，對(duì)于很多暈厥患者，臨床上仍無(wú)法提供理想的治療方案。由于缺乏有效的監(jiān)測(cè)工具，神經(jīng)反射性暈厥及其他相關(guān)事件難以監(jiān)測(cè)。

Farwell等[6]對(duì)比了常規(guī)動(dòng)態(tài)心電診斷監(jiān)測(cè)與植入式循環(huán)記錄儀(ILR)監(jiān)測(cè)在暈厥評(píng)估中的成功率，結(jié)果表明患者或至少醫(yī)生應(yīng)用ILR進(jìn)行診斷的能力顯著高于常規(guī)動(dòng)態(tài)心電監(jiān)測(cè)。由此可見(jiàn)，對(duì)不要求立即住院的患者進(jìn)行長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)，無(wú)疑有利于做出診斷。從上述兩個(gè)試驗(yàn)中還得出，與不接受ILR治療的暈厥患者相比，經(jīng)ILR治療者療效更好。見(jiàn)圖7(引自文獻(xiàn)[6]、[7])。這也是當(dāng)前前瞻性研究的課題之一。

任何研究中所使用的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)方法應(yīng)該是有選擇性的，并非要遍試書(shū)本上的每一種方法。例如，ILR可提供暈厥時(shí)是否發(fā)生心律失常等信息，但若患者已植入起搏器或除顫器，由于這些設(shè)備自帶心律失常記錄功能，因此無(wú)須再植入ILR。對(duì)于初步評(píng)估后仍無(wú)法確診的疑似VVS患者，可以嘗試直立傾斜試驗(yàn)(head-up tilt test，HUTT)。而對(duì)于選定的暈厥患者，以及確診或疑似的神經(jīng)退行性疾病患者，將他們轉(zhuǎn)診到神經(jīng)科并接受自主神經(jīng)功能評(píng)估，有助于提高診斷及預(yù)后評(píng)估的準(zhǔn)確性?？傊袡z測(cè)方法都應(yīng)根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行個(gè)體化選擇。

HUTT對(duì)研究神經(jīng)反射性暈厥等自主神經(jīng)障礙患者有一定的價(jià)值，應(yīng)有選擇性地使用。由于試驗(yàn)結(jié)果有時(shí)難以解釋，因此操作者需具備一定的經(jīng)驗(yàn)。如圖8所示，在HUTT期間誘導(dǎo)VVS時(shí)，血壓在箭頭處開(kāi)始下降。HUTT中VVS的發(fā)作是相當(dāng)?shù)湫偷模钪匾氖巧鲜鲇^察是否重現(xiàn)了患者的癥狀？如果患者認(rèn)為確實(shí)重現(xiàn)了癥狀，那么診斷正確；如果患者以前從未發(fā)生過(guò)這種情況，那么說(shuō)明診斷方向錯(cuò)了。所以，我們將實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果與患者的臨床癥狀聯(lián)系起來(lái)是非常重要的。即便在二者之間難以建立足夠強(qiáng)的關(guān)聯(lián)性，我們也應(yīng)該盡量將二者充分結(jié)合起來(lái)考慮，并欣然接受相應(yīng)的臨床結(jié)局。

常規(guī)電生理檢查的應(yīng)用價(jià)值有限，大部分用于檢查表現(xiàn)為暈倒或暈厥的結(jié)構(gòu)性心臟病患者，不適用于無(wú)結(jié)構(gòu)性心臟病人群。目前，自發(fā)性暈厥癥狀與實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果之間的相關(guān)性尚不完全明確。長(zhǎng)HV間期和可誘導(dǎo)的室性心動(dòng)過(guò)速有待進(jìn)一步研究。

4 未來(lái)展望

通過(guò)采取結(jié)構(gòu)化臨床路徑，暈厥診斷成功率是可以提高的。結(jié)構(gòu)化臨床路徑[8]在歐洲的研究中以及美國(guó)的很多中心非常重要，尤其是最近在梅奧診所。采用結(jié)構(gòu)化臨床路徑，結(jié)合豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，不但能有效地明確病因，而且能大幅提高暈厥的診斷率。在一項(xiàng)來(lái)自意大利的EGSYS-2研究[9]中，在結(jié)構(gòu)化臨床路徑下，暈厥患者的住院天數(shù)顯著縮短、診斷率明顯提高。

采用結(jié)構(gòu)化臨床路徑或管理治療單元對(duì)暈厥未來(lái)的診療很重要。有經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)在醫(yī)療實(shí)踐中運(yùn)用和熟練掌握這一技術(shù)。診斷技術(shù)確實(shí)需要改進(jìn)，也許最重要的方法之一是監(jiān)測(cè)血壓和心電圖?，F(xiàn)有的很多研究工作都是經(jīng)驗(yàn)性的，而隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究能為暈厥患者的診療提供各方面的證據(jù)，在今后的研究中應(yīng)予以加強(qiáng)。

(圖及參考文獻(xiàn)請(qǐng)查閱對(duì)應(yīng)的英文原文)

【致謝】衷心感謝福建省立醫(yī)院的高潔醫(yī)生在繁忙的臨床工作之余，對(duì)本文進(jìn)行了專業(yè)細(xì)致的審校和翻譯。