王 匯

（海軍軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院，上海 200433）

迷走神經(jīng)反射又稱為血管迷走性暈厥，是由于各種化學或物理性刺激引起迷走神經(jīng)興奮，從而引起所支配的各臟器發(fā)生反應。臨床上，患者主要表現(xiàn)為心率減慢、血管擴張、血壓下降、胃腸蠕動加快、腹痛、惡心嘔吐等癥狀。當迷走神經(jīng)過度興奮時，患者可出現(xiàn)面色蒼白、出冷汗、嘔吐、心動過緩、血壓下降，甚至心律失常、昏厥、抽搐，嚴重時可致心臟停搏，稱為迷走神經(jīng)興奮綜合征。迷走神經(jīng)反射多見于心血管介入治療術中及術后拔除鞘管過程中，而因PICC導管拔除致迷走神經(jīng)反射的報道較少見［1］。筆者于2017年在PICC門診為1例患者行PICC導管拔除過程中，患者發(fā)生迷走神經(jīng)反射，現(xiàn)將相關護理體會總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 患者男性，48歲，診斷為直腸癌晚期。2017年3月17日于我院PICC門診置入PICC導管一根，置管過程采用塞丁格技術，置管位置為上肢貴要靜脈，操作順利。術后予奧沙利鉑聯(lián)合氟尿嘧啶化療1次，因患者化療后胃腸道反應大，不能耐受，BMI指數(shù)由化療前的18降至15，故予以對癥支持治療，癥狀好轉后出院。4月25日，患者由家屬扶行步入PICC門診，主訴置管周圍皮膚疼痛明顯，要求拔除PICC導管?；颊咄庥^消瘦，營養(yǎng)不良、疲倦面容，右側手臂肘下2 cm處留置PICC導管1根，沿穿刺點至腋下有片狀發(fā)紅，面積10 cm×20 cm；局部皮溫高，觸之疼痛，長海痛尺評分6分，提示重度疼痛。測量右臂圍23 cm，左臂圍21 cm。超聲檢查提示：右側腋靜脈、貴要靜脈PICC置管術后，貴要靜脈內(nèi)血栓形成?；颊咭蛱弁辞榫w較為激動，堅持要求拔除PICC導管。經(jīng)血管外科醫(yī)師及PICC專家組成員會診后，認為其貴要靜脈內(nèi)血栓已完全填塞管腔、栓子脫落可能性小，可予以拔除。

1.2 拔管過程 常規(guī)消毒后予拔除PICC導管，拔管過程順利，當導管完全拔出時，患者突然出現(xiàn)面色蒼白、出冷汗，主訴呼吸困難、胸悶不適，繼而出現(xiàn)無法維持坐位、意識模糊。立即協(xié)助患者至床上平臥，頭偏向一側，給予吸氧、建立靜脈通道、測血糖及血壓、聯(lián)系床邊心電圖檢查，同時緊急呼叫急診醫(yī)師。結果顯示：血糖4.6 mmol/L，血壓78/50 mmHg，脈搏56次/min、律齊，心電圖示竇性心動過緩。經(jīng)中流量吸氧后，患者神志轉清，胸悶不適癥狀較前有所緩解，呼吸22次/min，面色蒼白有所好轉。急診醫(yī)師會診后，予行急診肺動脈CT檢查，排除肺栓塞可能，最后診斷為拔管引起迷走神經(jīng)反射。

1.3 治療及轉歸 將患者用平車推至急診觀察室，予心電監(jiān)護，持續(xù)中流量吸氧，5%葡萄糖氯化鈉500 mL加維生素C 2 g、維生素B60.2 g、氯化鉀1.5 g靜脈滴注，復測血壓為100/65 mmHg，脈搏60次/min。遵醫(yī)囑予阿托品1 mg肌內(nèi)注射。動脈血氣及血常規(guī)結果顯示：白細胞3.8×109/L，輕度低氧血癥。繼續(xù)予以留觀，半小時后患者癥狀明顯緩解，予第2日出院。

2 護理

2.1 緊急對癥處理、嚴密觀察病情變化 該例患者在PICC導管拔出后出現(xiàn)呼吸困難、胸悶等不適癥狀，護士應第一時間做好應急處置。相關措施包括立即通知急診醫(yī)師，協(xié)助患者臥床休息、頭偏向一側，防誤吸；持續(xù)中流量氧氣吸入，以緩解胸悶不適；迅速建立靜脈通道，監(jiān)測生命體征及血糖變化，防低血糖發(fā)生；同時觀察有無胸痛、咯血、低血壓、暈厥等肺栓塞相關癥狀。

2.2 開通綠色通道、做好肺栓塞排查 結合血管超聲檢查結果及拔管前醫(yī)護人員的討論，雖認為因栓子脫落發(fā)生肺動脈栓塞可能性較小，但為避免意外情況的發(fā)生，患者出現(xiàn)相關癥狀后仍遵醫(yī)囑緊急行肺動脈CT檢查，結果顯示肺動脈管腔通暢，無血栓形成。隨即，醫(yī)護人員共同用平車護送患者轉至急診觀察室，并保證轉運途中的安全。

2.3 遵醫(yī)囑用藥、觀察藥物療效 阿托品是治療血管迷走神經(jīng)反射的首選藥物［2］。該例患者經(jīng)確診為拔管引起的血管迷走神經(jīng)反射后，立即遵醫(yī)囑予阿托品注射液1 mg肌內(nèi)注射，觀察病情緩解情況。該患者用藥半小時后癥狀即得到明顯緩解?？紤]到該患者發(fā)生迷走神經(jīng)反射可能與置管處劇烈疼痛刺激、過度緊張焦慮、血容量不足等因素有關，故遵醫(yī)囑及時給予5%葡萄糖氯化鈉500 mL配合維生素C、維生素B6、氯化鉀靜脈滴注，以維持有效循環(huán)血量［3］；并予強痛定100 mg肌內(nèi)注射以鎮(zhèn)痛，半小時后復評疼痛評分降至2分，患者緊張焦慮情緒也明顯緩解。

2.4 有效溝通交流、做好相關宣教 護士在有條不紊地做好急救工作的同時，還應耐心安撫患者及家屬，避免其因情緒緊張而使癥狀加重。指導患者有效調(diào)整呼吸、放松情緒。轉運檢查途中，安排專人護送，確保轉運安全。出院時向患者及家屬做好相關宣教：囑其拔管48 h后方可去除敷料，教會患者正確評估疼痛，如肢體腫脹、疼痛加重應及時就診；適當抬高患肢，禁止局部按摩及熱敷；遵醫(yī)囑定期行低分子肝素鈣皮下注射，按時復查出凝血指標，強調(diào)抗凝治療的目的及重要性，取得患者配合。

3 體會

3.1 PICC拔管引起迷走神經(jīng)反射的原因分析 PICC拔管引起迷走神經(jīng)反射在相關文獻中較少報道。回顧該例患者情況，可能與以下因素有關［4］。①血容量不足。該患者為晚期直腸癌患者，化療后胃腸道反應大、進食少，血容量相對不足。血容量不足可引起下丘腦視上核和室旁核神經(jīng)元分泌血管加壓素，從而導致血管平滑肌收縮，使血管對牽拉刺激敏感，易引起神經(jīng)反射。②劇烈疼痛刺激。因深靜脈血栓和機械性靜脈炎，患者穿刺側肢體出現(xiàn)劇烈疼痛，疼痛通過外周感受器傳入中樞神經(jīng)部位，引起血管迷走神經(jīng)興奮，使其反射性增強［5］。③過度緊張焦慮?；颊咭騽×姨弁次茨艿玫郊皶r有效處理已積聚了負性情緒，且在得知血管內(nèi)血栓形成后出現(xiàn)過度的緊張、焦慮，從而引起前列腺素、緩解肽等釋放，導致迷走神經(jīng)張力增加，造成迷走神經(jīng)反射。

3.2 預防PICC拔管致迷走神經(jīng)反射的相關措施 ①PICC置管時應盡量避免行肘下穿刺。已有多項研究表明行肘上穿刺置管可明顯減少深靜脈血栓及機械性靜脈炎的發(fā)生。②加強PICC置管后宣教。向患者及家屬發(fā)放PICC置管后上肢運動手冊，手冊內(nèi)附有上肢運動的具體步驟及動作要領講解，護士予以示范，以確?；颊咧霉芎笳莆照_有效的運動方法，進而減少靜脈血栓的發(fā)生。③對于體質虛弱、進食量少的患者，應預防血容量不足。拔管前做好評估，可給予適量高糖食物或飲料，必要時建立靜脈通道。④對于主訴疼痛明顯的患者，一定要及時進行疼痛評分，中重度疼痛者可遵醫(yī)囑先予藥物止痛，待疼痛緩解后再行拔管。⑤對于過度緊張焦慮的患者，護士拔管過程中應加強交流溝通，指導其深呼吸，轉移注意力［6］。⑥護士拔管時應注意動作輕柔，拔管中及拔管后需嚴密觀察患者心率、呼吸、面色及神志有無改變，并詢問其有無胸悶、頭暈等不適。拔管后需原地觀察20 min，無不適反應再離開。⑦搶救設備準備。該例患者搶救后，經(jīng)申請，我院PICC門診增添了1臺心電圖機，以便患者出現(xiàn)突發(fā)情況時及時取用。