張彩虹，曾 莉

（1.同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院，上海 200092；2.同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院，上海 200072）

糖尿病足潰瘍（diabetic foot ulcer，DFU）是糖尿病常見且嚴(yán)重的慢性并發(fā)癥之一，主要表現(xiàn)為足部感染、潰瘍和(或)深部組織的破壞，可歸屬于中醫(yī)“脫疽”范疇。其核心病因?yàn)闅馓撽査ズ瑲馓摬荒軒浹?，陽衰不能溫煦，寒凝則血液瘀滯，久之則肢端潰瘍、壞死而成脫疽。DFU發(fā)病率高、病死率高［1］，是導(dǎo)致患者截肢的最主要的原因［2-3］。糖尿病患者一生中患DFU的風(fēng)險(xiǎn)是25%，DFU復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)接近70%，1/6的DFU患者將會下肢截肢，病死率47%～70%［4］。糖尿病足局部瘡面愈合困難仍是目前醫(yī)學(xué)發(fā)展中的難題，給患者和醫(yī)療保健系統(tǒng)帶來沉重的負(fù)擔(dān)［5］。長期的實(shí)踐證實(shí)，單純采用西醫(yī)治療糖尿病足未能實(shí)現(xiàn)應(yīng)有的效果，患者的潰瘍面積愈合程度、臨床癥狀緩解程度等均未達(dá)到患者滿意的標(biāo)準(zhǔn)［6］。研究表明，有效的中醫(yī)干預(yù)方法在治療DFU的血管并發(fā)癥方面療效顯著［7］。本研究綜述了國內(nèi)外中醫(yī)護(hù)理技術(shù)在DFU的應(yīng)用進(jìn)展，以期為臨床合理選用中醫(yī)護(hù)理技術(shù)，促進(jìn)DFU的愈合提供借鑒。

1 DFU常用的中醫(yī)護(hù)理技術(shù)

研究顯示，通過中醫(yī)外治的各類有效措施與藥物對DFU進(jìn)行治療，有很高的治愈率和極大的臨床價(jià)值［8］。中醫(yī)護(hù)理技術(shù)應(yīng)用于DFU以疏通腠理、祛瘀活血為原則，主要包括中藥熏洗、艾灸、中藥外敷、中藥足浴等。

1.1 中藥熏洗在DFU中的應(yīng)用 中藥熏洗是將中藥煎湯，先用溫?zé)岬乃帨?，待藥液溫時再淋洗患足的一種方法，起到活血散寒、調(diào)暢氣血之功效。中藥熏洗直接作用于創(chuàng)面，不增加肝腎負(fù)擔(dān)，且避免 “首關(guān)效應(yīng)”，無明顯不良反應(yīng)，有助于早期DFU創(chuàng)面的愈合，臨床上多采用局部熏洗。

1.1.1 改善患足血管病變，促進(jìn)潰瘍面愈合 中藥熏洗使藥物直達(dá)病灶，在熱力和藥物的作用下發(fā)揮其確切療效，促進(jìn)足部潰瘍面的愈合，改善下肢血管病變［9］。陳云仙等［10］將76例Wagner分級均在2級以上的DFU患者隨機(jī)分組，觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予芪桂生肌通絡(luò)方熏洗足部。結(jié)果顯示，觀察組在創(chuàng)面換藥次數(shù)、換藥時間及創(chuàng)面愈合時間優(yōu)于對照組。創(chuàng)面愈合面積觀察組第14天、第21天、第28天與對照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示中藥熏洗能有效提高潰瘍創(chuàng)面的愈合程度，縮短創(chuàng)面愈合時間。溫桂香等［11］的研究結(jié)論與之基本相符，進(jìn)一步表明中藥熏洗能改善糖尿病足神經(jīng)血管病變，促進(jìn)潰瘍面愈合，減少糖尿病足的截肢率。

1.1.2 刺激足部經(jīng)絡(luò)穴位，促進(jìn)肉芽組織生長 中藥熏洗能有效刺激足部經(jīng)絡(luò)穴位，促進(jìn)肉芽組織生長。李攀等［12］將50例Wagner分級1～2級的糖尿病足患者隨機(jī)分組，觀察組在對照組的基礎(chǔ)上采用局部活血生肌湯熏洗治療。結(jié)果顯示，觀察組總有效率明顯高于對照組。足部是三陰經(jīng)的起點(diǎn)，分布著大量的穴位。同時足底有豐富的毛細(xì)血管，藥物較易通過皮膚吸收。研究表明，通過皮膚孔穴、經(jīng)絡(luò)吸收，藥液可直達(dá)病所，且吸收面積較大，藥物療效增強(qiáng)［13］。 陳志生［14］的研究結(jié)果與之一致。但前者觀察時間短且觀察指標(biāo)僅用療效指標(biāo)評判。后者在療效指標(biāo)的基礎(chǔ)上，對兩組患者足部潰瘍面肉芽組織細(xì)胞開始出現(xiàn)及潰瘍面愈合時間進(jìn)行了比較，即增加了觀察指標(biāo)，進(jìn)一步增強(qiáng)研究的說服力。

1.1.3 加快神經(jīng)傳導(dǎo)速度，改善患肢的神經(jīng)功能 中藥熏洗加快血流速度，加快神經(jīng)傳導(dǎo)速度，改善臨床生化指標(biāo)。陳華［15］的隨機(jī)對照研究中，觀察組在對照組基礎(chǔ)上加用中藥熏洗，治療14 d后兩組的運(yùn)動和感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度各項(xiàng)指標(biāo)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。觀察組血小板聚集率、血漿黏度、紅細(xì)胞比容、紅細(xì)胞聚集指數(shù)與對照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這與王會英等［16］、楊曉春等［17］的研究結(jié)果一致?？梢娭兴幯匆环矫婺芗涌旎贾纳窠?jīng)傳導(dǎo)功能，對神經(jīng)具有一定的保護(hù)作用，另一方面可以減輕血液瘀積，有效緩解缺血、缺氧狀態(tài)，改善患肢的神經(jīng)功能。

1.2 艾灸在DFU中的應(yīng)用 艾灸是用艾葉制成的艾柱或艾條，燃燒作用于DFU創(chuàng)面或穴位。一方面艾灸產(chǎn)生的熱力及藥理作用，促進(jìn)血液循環(huán)，使創(chuàng)面干燥愈合，另一方面艾灸修復(fù)受損的胰島細(xì)胞，激活再生，從根本上調(diào)節(jié)身體機(jī)能，加快潰瘍愈合。目前艾灸已廣泛用于DFU的創(chuàng)面治療中，但操作過程較為繁瑣，需注意觀察，避免引起燙傷。艾灸對DFU屬于陽虛寒凝、氣血不足型、Wagner分級為 0～2 級的患者尤其適合［18］。

1.2.1 改善局部血液循環(huán)，加速潰瘍創(chuàng)面愈合 艾灸的溫?zé)嶙饔媚芡钙ね秆?，溫?jīng)散寒，促進(jìn)局部血液循環(huán)，提高潰瘍的愈合率。馬春霞［19］的一項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)中，觀察組15例采用常規(guī)換藥配合艾灸治療創(chuàng)面，對照組13例采用常規(guī)換藥外貼康惠爾潰瘍貼敷料治療創(chuàng)面。結(jié)果顯示，觀察組療效明顯優(yōu)于對照組，創(chuàng)面愈合時間明顯縮短，換藥費(fèi)用大大減少。可見采用艾灸治療老年糖尿病足寒邪凝滯型潰瘍創(chuàng)面效果明顯，利用艾灸的熱效應(yīng)作用于創(chuàng)面，改善局部血液循環(huán)，加快創(chuàng)面愈合。但該研究收集的樣本量小，且針對的人群較為局限，限制了該技術(shù)的推廣。今后可在大樣本中重復(fù)驗(yàn)證。 王如意［20］、葉建輝等［21］的研究也得出相似的結(jié)果，但后兩者的研究均是艾灸和外用中藥的聯(lián)合效果，對艾灸治療DFU的單獨(dú)效果缺乏有力驗(yàn)證。

1.2.2 降低血糖，有效減緩糖尿病足的發(fā)生和發(fā)展 研究提示，過高的血糖會影響組織的修復(fù)，造成DFU愈合困難［22］。1篇包含了19 234例患者的系統(tǒng)評價(jià)指出，強(qiáng)化血糖控制能明顯降低糖尿病足患者截肢的風(fēng)險(xiǎn)［23］。艾灸DFU患者的相關(guān)穴位，間接控制血糖，對加速潰瘍面愈合有著奇特的功效。劉愛珍［24］報(bào)道，觀察組在對照組基礎(chǔ)上采用艾灸局部創(chuàng)面結(jié)合相關(guān)降血糖的腧穴。結(jié)果顯示，觀察組療效優(yōu)于對照組，提示艾灸降血糖的腧穴，能促進(jìn)糖代謝、降低血糖，從根本上促進(jìn)創(chuàng)面的愈合。艾灸創(chuàng)面和穴位，標(biāo)本兼治，可有效促進(jìn)DFU患者的康復(fù)。

1.3 中藥外敷在DFU中的應(yīng)用 中藥外敷法指將新鮮中草藥切碎、搗爛，或?qū)⒅兴幠┘虞o形劑調(diào)均成糊狀，敷于患處或穴位的方法，具有祛瘀生新、消腫止痛等功效。中藥外敷可保護(hù)創(chuàng)面，避免外部刺激；藥膏局部固定、不易流失；換藥方便，患者樂于接受。但外敷中藥品種較多，機(jī)制各不相同，部分中藥可引起局部皮膚過敏。中藥外敷多用于Wagner分級為0～4級的患者。

1.3.1 促進(jìn)細(xì)胞增殖和血管再生，促進(jìn)肉芽組織生長 中藥外敷DFU部位，增加局部血供，促進(jìn)肉芽組織生長、肌纖維組織增生，促進(jìn)創(chuàng)面愈合［25］。 Ho 等［3］研究發(fā)現(xiàn)，金創(chuàng)軟膏中藥外敷治療DFU，在促進(jìn)細(xì)胞增殖、更新和血管再生方面具有強(qiáng)大的活力，為中藥外敷治療DFU的臨床療效提供了依據(jù)。王晶等［26］將64例DFU患者隨機(jī)分組，觀察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予復(fù)方紅景天膏外敷，對照組給予百科瑞紗布外敷。結(jié)果顯示，兩組臨床療效、癥狀積分、創(chuàng)面愈合率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明中藥外敷可有效改善潰瘍局部微環(huán)境，促進(jìn)潰瘍面肉芽及上皮組織生長，加快潰瘍面愈合。

1.3.2 加快紅腫消退，組織修復(fù)安全性好 中藥外敷治療DFU能夠活血化瘀、消腫生肌，促進(jìn)創(chuàng)面愈合［27］。李可可等［28］探討了油調(diào)膏外敷治療濕熱毒盛型DFU的臨床效果。在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，對照組局部采用慶大霉素＋胰島素?fù)Q藥，觀察組給予油調(diào)膏外敷；結(jié)果顯示，觀察組創(chuàng)面紅腫開始消退時間顯著短于對照組。說明油調(diào)膏外敷明顯縮短了局部腫脹消除時間，不良反應(yīng)發(fā)生率低，安全性好，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。任善強(qiáng)［29］、陳娟等［30］的研究結(jié)果與之相似，區(qū)別在于創(chuàng)面愈合速度具體時間的分析，進(jìn)一步說明中藥外敷對創(chuàng)面的修復(fù)有促進(jìn)作用。 侯小麗等［31］、李友山等［32］的研究結(jié)果同樣驗(yàn)證了潰瘍創(chuàng)面外敷中藥的療效和安全性，且研究結(jié)果的適用人群較廣，對缺血或非缺血性潰瘍患者均適用，這可能與外敷藥的組方及藥理作用不同有關(guān)。另外有1項(xiàng)濕潤燒傷膏治療DFU療效的系統(tǒng)評價(jià)［33］，結(jié)果顯示，濕潤燒傷膏中藥外敷能縮短愈合時間，安全可行。

1.4 中藥足浴在DFU中的應(yīng)用 中藥足浴是將中藥配方熬成中藥水，通過溫?zé)崴饔孟碌膹?qiáng)滲透力，被足部毛細(xì)血管吸收，起到溫陽通脈、去腐生肌的作用。中藥足浴可改善DFU患者疼痛、感染、潰瘍等癥狀，且操作簡便，患者無需住院治療，在家即可進(jìn)行足浴，可減輕家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。但DFU患者對溫度的感覺下降，足浴時易造成燙傷。臨床一般適用于Wagner 0～1級的DFU患者，對于分級2級以上的糖尿病足深部潰瘍創(chuàng)面有其治療局限性［34］。

1.4.1 降低足潰瘍嚴(yán)重程度，提高足部皮膚溫度 中藥足浴通過使用溫經(jīng)活絡(luò)、通絡(luò)止痛的藥物，以溫浴法直達(dá)患處，刺激足部相關(guān)穴位，具有延緩病情進(jìn)一步發(fā)展的效果［35］。 吳之平等［36］的 1 項(xiàng) 4 年盲法的前瞻性研究中，探討了中藥足浴對DFU的應(yīng)用效果，將65例DFU患者隨機(jī)分組，兩組均接受個體化降糖治療，對照組加用日常足浴，觀察組加用中藥湯劑足浴。結(jié)果顯示，試驗(yàn)后兩組足潰瘍?nèi)时容^，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組間Meggitte-Wagner評分、潰瘍面積及足底溫度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？梢娭兴幾阍〔粌H有效提高了DFU痊愈可能，且降低了DFU的危險(xiǎn)及嚴(yán)重程度，提高了DFU足部溫度，而這種足部溫度的提高可能是足浴后血供改善的結(jié)果。

1.4.2 促進(jìn)潰瘍愈合，無改善血糖作用 研究發(fā)現(xiàn)［37］，通過積極改善下肢血管血供，可加速糖尿病足潰瘍的愈合進(jìn)程。曹文艷等［38］的研究中，觀察組在對照組的基礎(chǔ)上給予中藥足浴。結(jié)果顯示，觀察組潰瘍愈合率及總有效率明顯高于對照組，表明中藥足浴療效顯著，可明顯改善肢端血液循環(huán)，促進(jìn)潰瘍的愈合。姚佳春［39］和徐小琳等［40］的研究結(jié)論與其基本一致。但吳之平等［36］和曹文艷等［38］的研究顯示，治療前后兩組DFU患者空腹血糖比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示中藥足浴對DFU患者的血糖無明顯降低作用，今后可進(jìn)一步探討遠(yuǎn)期療效的影響。

2 中醫(yī)護(hù)理技術(shù)在DFU應(yīng)用中的問題及對策

2.1 相關(guān)研究處于探索階段，亟須更多的循證支持 目前中醫(yī)護(hù)理技術(shù)應(yīng)用于DFU處于探索階段，有待更多的循證支持。雖然大多數(shù)研究都陳述采用了隨機(jī)的方法，但未說明如何做到隨機(jī)；相關(guān)文獻(xiàn)在研究設(shè)計(jì)時均未提到如何實(shí)施盲法，存在偏倚的可能；多數(shù)研究的樣本小，安全性方面的研究也存在一定缺陷。以上設(shè)計(jì)的不足，限制了研究結(jié)論的論證可靠性，使中醫(yī)護(hù)理技術(shù)療效的可信度降低。因此，要考慮影響結(jié)果的變量，控制研究條件，盡量減少各種因素對評價(jià)的誤差。通過更為嚴(yán)謹(jǐn)、有力的隨機(jī)對照試驗(yàn)來驗(yàn)證中醫(yī)護(hù)理技術(shù)的療效。同時提高樣本量，擴(kuò)大辨證分型的人群范圍或納入更多的相關(guān)因素，以便更清晰地證實(shí)相關(guān)結(jié)論。將該領(lǐng)域的研究成果滲透到護(hù)理工作中，可使更多的DFU患者受益。

2.2 觀察指標(biāo)選擇各異，需進(jìn)一步規(guī)范和完善 同一中醫(yī)護(hù)理技術(shù)應(yīng)用于DFU，相關(guān)文獻(xiàn)提到的觀察指標(biāo)各不相同。指標(biāo)的選擇，如創(chuàng)面愈合率、潰瘍面積及足底溫度等為客觀指標(biāo)，而疾病的臨床療效、癥狀積分可能受到主觀因素的影響，指標(biāo)選擇各異在一定程度上阻礙了研究間的比較。因此，今后可形成統(tǒng)一規(guī)范的評價(jià)指標(biāo)，提高研究結(jié)果的科學(xué)性和可行性，對保證療效評價(jià)的客觀、公正具有重要意義。另外，不僅要把創(chuàng)面愈合時間和神經(jīng)傳導(dǎo)速度等作為評價(jià)指標(biāo)，還應(yīng)將患者接受治療時的依從性、滿意度等作為評價(jià)補(bǔ)充，完善評價(jià)中醫(yī)護(hù)理技術(shù)在DFU患者中的實(shí)施效果。

2.3 技術(shù)選擇應(yīng)根據(jù)辨證分型，聯(lián)合應(yīng)用存在發(fā)展空間 中醫(yī)護(hù)理技術(shù)應(yīng)用于DFU，目前局限于傳統(tǒng)的幾項(xiàng)。技術(shù)的選擇多根據(jù)DFU的分期辨證，與分泌物的多少、潰瘍的深淺、創(chuàng)面愈合及病情的不同階段有關(guān)。而如何根據(jù)DFU患者的辨證分型，靈活選擇并加以創(chuàng)新，有待進(jìn)一步探索。研究表明［41］，辨證施護(hù)能力的高低直接影響到中醫(yī)護(hù)理技術(shù)的開展。這就提示護(hù)理管理者不僅要注重技能的培訓(xùn)，更要重視護(hù)理人員辨證施護(hù)能力的培養(yǎng)。另外針對同一分期的DFU患者，可進(jìn)行幾種技術(shù)效果的比較研究，供臨床選擇應(yīng)用。而對不同分期的DFU患者，醫(yī)務(wù)人員需根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行技術(shù)的選擇，如何鑒別選取、探討運(yùn)用有效的中醫(yī)護(hù)理技術(shù)，也是今后可深入研究的方向。對DFU患者聯(lián)合應(yīng)用中醫(yī)護(hù)理技術(shù)，為臨床拓寬DFU的護(hù)理提供了可靠的例證。而中醫(yī)護(hù)理技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用可起到協(xié)同作用，起到事半功倍的效果［42］。

2.4 外用中藥推廣面臨困境，亟須重視 中醫(yī)護(hù)理技術(shù)在DFU應(yīng)用中多涉及外用中藥，而外用中藥繁多。如何針對DFU的辨證分型及創(chuàng)面的潰瘍程度選擇外用中藥需要進(jìn)一步深入挖掘，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)運(yùn)用于臨床。另外許多外用中藥為院內(nèi)制劑，雖然研究證明療效顯著，但囿于政策限制，院內(nèi)制劑難以在全國推廣運(yùn)用。中藥院內(nèi)制劑在中醫(yī)藥傳承發(fā)展中起到了重要作用，如何將對DFU療效確切的院內(nèi)制劑申報(bào)新藥，進(jìn)行市場推廣，在全國范圍內(nèi)共享開發(fā)成果，是今后所要致力的方向。建議政府投入專項(xiàng)資金資助院內(nèi)制劑，加大對外用中藥相關(guān)項(xiàng)目的支持力度。