鄒晴燕，謝小馨，曾 榕，陳慧珍

（1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530001； 2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530001）

中醫(yī)認(rèn)為“崩漏”是指凡經(jīng)血非時(shí)暴下不止或淋瀝不盡之證。將前人所論歸納起來其基本病機(jī)為沖任二脈損傷，沖任不固，不能制約經(jīng)血，其發(fā)病原因不離虛、熱、瘀三個(gè)方面。

1 病因病機(jī)

1.1 腎虛

胡曉華教授[1]認(rèn)為腎虛是其發(fā)病的根本原因，因青春期女性腎氣不充，其生殖軸發(fā)育未完善，或圍絕經(jīng)期女性生殖軸功能逐漸減退，沖任虛損。

1.2 脾虛

《濟(jì)陰綱目》云：“脾統(tǒng)血，脾胃虛損，不能攝血?dú)w源”。萬云慧等[2]認(rèn)為脾傷氣陷，統(tǒng)攝無權(quán)，沖任失固是崩漏的發(fā)病關(guān)鍵。素體脾虛或憂思傷脾，他臟病變亦可及脾而致崩漏。

1.3 血熱

李東垣《蘭室秘藏》云:“腎水陰虛，不能鎮(zhèn)守胞絡(luò)相火，故血走而崩也?！闭f明腎陰虧虛，虛火動(dòng)血，迫血妄行，遂致崩漏?！端貑枴り庩杽e論》曰:“陰虛陽搏謂之崩。”陽盛之體，邪熱灼傷沖任，迫血妄行，亦致崩漏?！秼D科玉尺》中載“思慮傷脾，不能攝血，致令妄行”，七情內(nèi)傷郁而化火迫血妄行。

1.4 血瘀

宋陳自明《婦人大全良方》曰:“血崩乃經(jīng)脈錯(cuò)亂，不循故道，淖溢妄行，一二日不止，便有結(jié)瘀之血，凝成窠臼。”認(rèn)為瘀血是造成崩漏的關(guān)鍵，而離經(jīng)之血又可滯而成瘀，以至崩漏經(jīng)久不愈。賀豐杰等[3]也提出“血瘀內(nèi)結(jié)，血不歸經(jīng)”是崩漏的病機(jī)關(guān)鍵 ，瘀血的存在是各種證型崩漏所共有的特征。

1.5 其他

張萍青教授[4]認(rèn)為崩漏主要責(zé)之于腎、肝、脾三臟功能失調(diào)，主張治療的根本在于調(diào)理沖任，重建月經(jīng)周期。夏桂成教授[5]認(rèn)為崩漏的病因病機(jī)可從局部和整體兩個(gè)方面分析，局部為子宮的病變，可由血瘀、血熱、虛等方面因素所致，整體為陰陽失衡。蔡氏婦科流派[6]診治各類婦科病證均十分重視氣血，在出血期主張益氣養(yǎng)血止血。張為風(fēng)[7]等從肝論治青春期崩漏。青春期女性敏感多疑，情緒易受影響，同時(shí)青春期肝氣正在長養(yǎng)升發(fā)之時(shí)，如有不暢，肝氣極易郁滯，或多憂善思，肝氣不舒，氣機(jī)郁結(jié)，影響肝的藏血功能而致崩中或漏下。劉麗[8]認(rèn)為處于絕經(jīng)階段的婦女，腎元精血不足，出現(xiàn)腎虛水不涵木，肝陰不足，肝陽偏亢，易引起崩漏；肝失疏泄，肝不藏血致崩漏; 肝經(jīng)濕熱，傷及沖任，經(jīng)血失調(diào)致崩漏。

2 辯證論治

（1）陳林興[9]將崩漏分為出血期和止血期。出血期以益氣止血為主，兼顧補(bǔ)腎健脾。臨床常用藥為太子參、炙黃芪、炙甘草、陳皮等。腎為先天生殖之本，脾為后天生化氣血之本，腎、脾相互協(xié)調(diào)才能達(dá)到氣血調(diào)和的目的。臨床常用藥為淮山藥、炒白術(shù)、旱蓮草、女貞子、杜仲、續(xù)斷等。益氣攝血的同時(shí)加用補(bǔ)腎健脾的藥物，有利于達(dá)到“塞流”與“澄源”的雙重功效。止血期以固本培元為主，固護(hù)先天之根，補(bǔ)育后天之本，使氣血生化有源。女性整個(gè)月經(jīng)節(jié)律遵循陰陽消長的空虛-溢下-滿盈規(guī)律，故陳教授也遵循其規(guī)律用藥。經(jīng)前期多以滋補(bǔ)腎陰為主，常用藥有生地、山萸肉、枸杞子；排卵期強(qiáng)調(diào)溫陽行氣活血，常用藥有丹參、制香附、桂枝；經(jīng)后期須陰陽雙補(bǔ)、氣血雙調(diào)，常用藥有生地、續(xù)斷、補(bǔ)骨脂、菟絲子等。

（2）蔡氏婦科流派第七代繼承人蔡小蓀[6]對崩漏提出創(chuàng)新思辨，將其分為陽崩和陰崩。診治崩漏要首辨陰陽，以求因?yàn)橹?，止血為輔。陽崩多熱證，血色赤紫稠厚，并伴有其他屬陽癥狀，治以養(yǎng)陰清熱，涼血止血，基本方用龜板、生地炭、炒當(dāng)歸、白芍、丹皮炭、側(cè)柏葉、生地榆、旱蓮草等。崩中初起，內(nèi)有實(shí)熱患者治以清熱涼血止血，方用地黃湯；肝火旺盛，血熱妄行見證，采用奇效四物湯。陰崩多寒證，血色黯淡質(zhì)稀，并伴有其他屬陰的癥狀，治以溫陽止血，基本方用黨參、黃芪、炒當(dāng)歸、焦白術(shù)、熟附子、牛角腮、陳艾炭、炮姜、仙鶴草、阿膠。血止之后，又以自身初創(chuàng)的中藥周期療法進(jìn)一步治療。經(jīng)凈后予育腎填精方7劑，續(xù)予育腎培元方8-12劑，月經(jīng)期予調(diào)理沖任方，助患者重建正常月經(jīng)周期。

（3）柴嵩巖[10]提出崩漏臨證的辯證要點(diǎn)，女子的腎氣盛衰與年齡發(fā)育機(jī)能成正相關(guān)。①青春期女性熱證多于寒證，以血熱證為多。辯為血熱妄行證治以清熱涼血，固沖止血。②育齡期女性虛癥多于實(shí)證。辯為陰虛內(nèi)熱證可治以滋陰清熱，固沖止血或脾腎兩虛證治以溫腎健脾，固沖止血。③圍絕經(jīng)期女性虛癥常合并實(shí)證，虛實(shí)夾雜，故診治過程中應(yīng)結(jié)合舌脈，免犯虛虛實(shí)實(shí)之戒。

（4）楊玉華[11]則將崩漏的辯證分為：①?zèng)_任陰虛，陽動(dòng)失約；②沖任陽虛，肝腎虛寒；③脾胃虛弱，奇經(jīng)損傷；④肝郁脾虛，沖任不固；⑤沖任脈虛血瘀這五大類。治療崩漏時(shí)，強(qiáng)調(diào)沖，任，督，帶四大奇經(jīng)，重視肝脾腎，用藥常重于溫補(bǔ)督脈，調(diào)養(yǎng)沖任，固攝帶脈。以上所及五證分別治以二至丸合補(bǔ)陰丸加減，有滋陰制陽，調(diào)攝氣血之效；固沖養(yǎng)血湯合鬼鹿二仙膠加減，有溫陽驅(qū)寒之功；人參歸脾湯合炭類藥加減，有益氣補(bǔ)血止血之效；四物湯合柴胡舒肝散加減，有疏肝解郁，補(bǔ)血養(yǎng)血之功；桃紅四物湯合斑龍丸加減，有通經(jīng)活血化瘀之功。

3 專方驗(yàn)方論治

（1）夏添[12]采用溫經(jīng)湯加減治療腎虛血瘀型崩漏96例，藥物組成劑量如下：阿膠10 g，黨參15 g，麥冬20 g，焦半夏10 g，桂枝10 g，丹皮10 g，赤芍10 g，當(dāng)歸10 g，川芎10 g，吳茱萸9 g，治療3個(gè)療程。治療組總用效率為93.88%。

（2）周芹[13]自擬歸芪五草湯治療崩漏60例，藥物組成：當(dāng)歸、黃芪、黨參、鱉甲、山茱萸、烏賊骨、烏梅炭、仙鶴草、益母草、鹿銜草、炒茜草、旱蓮草；隨癥加減。結(jié)果總有效率為96.7%。

（3）劉愛蓮[14]用健脾益氣法治療崩漏72例，擬方如下：黨參15 g、黃芪15 g、補(bǔ)骨脂10 g、升麻10 g、茜草炭10 g、荊芥炭10 g、地榆炭10g、血余炭10 g、蒲黃炭10 g。出血停止后擬方：炒蒼術(shù)、炒白術(shù)、茯苓、女貞子、旱蓮草、熟地黃、枸杞子、當(dāng)歸、赤芍、赤芍、山藥、甘草。對照組采用性激素類藥物炔諾酮片治療。兩組連續(xù)治療3個(gè)月經(jīng)周期。實(shí)驗(yàn)組治療總有效率達(dá)97.22%，明顯高于對照組的86.11%。

（4）韋秀玉[15]自擬伏芳黃芪湯治療脾腎兩虛證崩漏80例，藥物組成：扶芳藤、黃芪、山茱萸、熟地黃、桑寄生、鹿銜草、黨參、炒白術(shù)、仙鶴草、三七、雞血藤、益母草、雞冠花、崗念根、柴胡、升麻，加減治療。中藥每日1劑，連續(xù)治療3個(gè)月經(jīng)周期?？傆行蔬_(dá)92.5%。

（5）楊秀梅[16]自擬崩漏湯治療崩漏45例，擬方為：山茱萸、山藥、阿膠、茜草、續(xù)斷、熟地、仙靈脾、白術(shù)、茯苓、仙茅、炒酸棗仁、升生麻、三七粉，隨癥加減。水煎，日1劑，服3劑，出血基本停止后繼服5劑。總有效率為95.56%。

4 其他療法

4.1 順應(yīng)四時(shí)，未病先防

代波等[17]以氣候因素研究崩漏病例60例，根據(jù)四季發(fā)病率劃分，其中春季發(fā)病率為46.7%；夏季發(fā)病率為25.0%。秋季發(fā)病率為16.7%；冬季發(fā)病率為11.7%。研究表明本病發(fā)病具有明顯的季節(jié)性，春季的發(fā)病率較高。肝應(yīng)春，肝的藏血功能在春季有所削弱，而相應(yīng)的疏泄功能加強(qiáng)，且肝臟是女子經(jīng)帶胎產(chǎn)的樞紐[18]，并影響著沖任二脈的盛通，肝郁氣滯，肝郁化熱，肝陰虛均可引起崩漏的發(fā)生。故倡導(dǎo)養(yǎng)陰柔肝，滋陰疏肝，降低崩漏的發(fā)病率。

4.2 心理干預(yù)，調(diào)攝情志

方琴等[19]采用心里干預(yù)、認(rèn)知療法聯(lián)合中醫(yī)藥辯證治療更年期功血60例，對照組采用常規(guī)中藥治療，兩組患者的中醫(yī)療效對比，實(shí)驗(yàn)組高達(dá)98.33%，高于對照組的83.33%。情緒波動(dòng)大是更年期女性特點(diǎn)，善思多憂，精神長期保持高度緊張狀態(tài)，易產(chǎn)生身心疾病。故在原有疾病對癥治療基礎(chǔ)上，更輔與情志調(diào)節(jié)指導(dǎo)，穩(wěn)定患者不良情緒，促使其積極配合治療，改善患者的臨床癥狀。

4.3 針灸診療，刺絡(luò)放血

張麗丹等[20]采用針刺結(jié)合刺絡(luò)放血治療血瘀型崩漏60例，分為針刺結(jié)合刺絡(luò)放血治療組與常規(guī)單純體針針刺對照組，結(jié)果表明治療后治療組與對照組整體臨床療效總有效率分別為96.67%、83.33%，治療組療效明顯優(yōu)于對照組。治療血瘀型崩漏，針刺結(jié)合刺絡(luò)放血既能起到塞流的作用，又能發(fā)揮澄源復(fù)舊的功效，為針灸治療血瘀型崩漏的臨床研究提供一些新思路。

5 結(jié) 語

崩漏病因病機(jī)較為復(fù)雜，也不外乎虛、熱、瘀三個(gè)方面。臨床診療中要分型論治，知常達(dá)變，見微知著，靈活診治。中醫(yī)對崩漏的診療有顯著的效果，應(yīng)用前景非常廣闊，值得在臨床上進(jìn)一步推廣應(yīng)用。