錢金平，吳 丹*

（安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 健康促進(jìn)與教育辦公室，安徽 合肥 230601）

妊娠期糖尿?。╣estational diabetes mellitus,GDM）是指在懷孕期間發(fā)現(xiàn)或確診的糖尿病，是產(chǎn)科常見的高危妊娠疾病[1]。隨著人們生活方式的改變、我國“全面二胎”政策的開放及實(shí)施，孕期血糖及糖耐量篩查的普及[2]，以及國際糖尿病與妊娠研究組(The International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups,IADPSG)公布的新診斷標(biāo)準(zhǔn)將診斷閾值降低，GDM孕婦數(shù)量勢必增加[3]。據(jù)2014年的一項(xiàng)研究顯示，我國GDM患病率高達(dá)18.9%[4]。GDM可能對(duì)孕婦和胎兒造成非常嚴(yán)重的近期和長期危害。有文獻(xiàn)[5-6]報(bào)道，除疾病的治療外，對(duì)GDM患者進(jìn)行知識(shí)和合理生活方式等方面的健康教育是公認(rèn)的改善病情的有效方式和重要措施?，F(xiàn)對(duì)GDM患者健康教育模式現(xiàn)狀及研究進(jìn)展做一綜述，旨在為今后探索更好的GDM患者健康教育模式提供參考依據(jù)。

1 對(duì)妊娠期糖尿病患者實(shí)施健康教育的必要性

有文獻(xiàn)報(bào)道，GDM孕婦缺乏疾病相關(guān)知識(shí)和自我管理能力[7-8]；由于沒有收到關(guān)于GDM適當(dāng)?shù)?、全面的健康信息，大多?shù)患者治療依從性較差[9]；大多數(shù)患者不了解疾病的危害，患者風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)較差[10]。相反，患者因飲食、運(yùn)動(dòng)等不恰當(dāng)?shù)纳罘绞胶腿狈ο嚓P(guān)健康知識(shí)也會(huì)使疾病風(fēng)險(xiǎn)大大增加。國外的一篇Meta分析結(jié)果顯示，懷孕期間的生活方式改變可以使GDM的風(fēng)險(xiǎn)降低18%[11]。所以，對(duì)GDM患者實(shí)施健康教育干預(yù)措施，以提高患者風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)、改善妊娠結(jié)局已經(jīng)被明確需要。

2 妊娠期糖尿病患者健康教育模式

2.1 以患者為主體的健康教育模式

2.1.1 臨床護(hù)理路徑健康教育模式

臨床護(hù)理路徑( clinical nursing pathways,CNP) 是指對(duì)患者自入院到出院每個(gè)階段按照臨床路徑表制定的一種健康教育模式[12]。在實(shí)施過程中，醫(yī)護(hù)人員將宣教內(nèi)容細(xì)化，以時(shí)間為橫軸，以護(hù)理手段為縱軸，按照路徑流程對(duì)患者進(jìn)行有計(jì)劃的健康教育。黃麗等[13]的研究中，對(duì)觀察組的GDM患者采用臨床路徑實(shí)施健康宣教，對(duì)照組采用傳統(tǒng)健康宣教方式，結(jié)果顯示觀察組在飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物使用、血糖監(jiān)測以及低血糖癥狀處理等方面的掌握效果顯著優(yōu)于對(duì)照組?？琢钛嗟萚14]的研究中指出，CNP健康教育可縮短GDM孕婦住院時(shí)間，減少護(hù)理工作量。CNP教育模式可以指導(dǎo)護(hù)士有計(jì)劃地為患者開展健康教育工作；同時(shí)，也能使患者清楚自己的護(hù)理目標(biāo)，促使其積極參與疾病管理。該模式的優(yōu)勢在于健康教育目標(biāo)明確化、程序化，體現(xiàn)了宣教工作的計(jì)劃性、目的性[13-14]。

2.1.2 全程健康教育模式

全程健康教育模式是一種貫穿于患者整個(gè)治療階段的較為高效的護(hù)理手段，這種教育模式融入了延續(xù)護(hù)理的理念，強(qiáng)調(diào)對(duì)病人進(jìn)行“門診-住院-出院后”連貫的教育[15-16]。方柳華等[16]的研究指出，全程健康教育可增加GDM孕婦對(duì)疾病的了解、促進(jìn)血糖優(yōu)化。方春燕等[17]的研究中指出全程健康教育不但可提高患者在院期間治療效果，而且可加強(qiáng)患者出院后遵醫(yī)行為和治療依從性。全程健康教育模式的優(yōu)點(diǎn)主要是對(duì)出院患者進(jìn)行跟蹤隨訪，相對(duì)于以往傳統(tǒng)單一的健康教育模式而言，這種入院、住院、院外隨訪一體化的健康教育形式更具延續(xù)性和持久性[16]。但是患者院外教育僅僅局限于醫(yī)院護(hù)士隨訪是不夠的，需要更多的社區(qū)護(hù)理人員參與其中。

2.1.3 聯(lián)動(dòng)式健康教育模式

聯(lián)動(dòng)式健康教育是一種醫(yī)-患-社區(qū)-家庭共同參與的健康教育模式[18]。從某種意義上來說，聯(lián)動(dòng)式健康教育模式是對(duì)全程健康教育模式的一種補(bǔ)充，彌補(bǔ)了全程健康教育模式中對(duì)患者院外教育的不足。夏風(fēng)華等[19]的研究中，與對(duì)照組相比，接受聯(lián)動(dòng)式健康教育的干預(yù)組其血糖達(dá)標(biāo)情況、疾病認(rèn)知水平和妊娠結(jié)局明顯具有優(yōu)勢。李亞冬等[20]也指出，醫(yī)院—社區(qū)綜合血糖管理在GDM患者中具有良好的應(yīng)用效果。聯(lián)動(dòng)式健康教育強(qiáng)調(diào)醫(yī)院與社區(qū)之間的緊密合作，通過建立社區(qū)健康記錄，為醫(yī)院、社區(qū)及患者搭建交流平臺(tái)，使患者在出院后仍可獲得延續(xù)、全面的健康指導(dǎo)。該模式為GDM患者的延續(xù)護(hù)理提供了保障，但是需要醫(yī)院與社區(qū)服務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間具備一定的協(xié)調(diào)合作關(guān)系。

2.1.4 參與式健康教育模式

參與式健康教育（Participatory Health Education,PHE）是讓受教育對(duì)象通過“參與—賦權(quán)—自我發(fā)展”的實(shí)現(xiàn)過程來達(dá)到提高健康知識(shí)和促進(jìn)健康行為目的的一種模式[21]。任春吾等[22]對(duì)GDM孕產(chǎn)婦實(shí)施PHE，教育者首先對(duì)觀察組孕婦的健康狀況和疾病相關(guān)知識(shí)進(jìn)行了評(píng)估，教育者、孕婦及其家屬共同分析和討論了存在的問題，并共同制定健康教育措施，結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組患者具有良好的健康行為，觀察組母乳喂養(yǎng)率為73.33%，明顯高于對(duì)照組的51.67%；觀察組孕婦并發(fā)癥發(fā)生率為16.67%，明顯低于對(duì)照組的43.33%。陸巧蔥等[23]的研究結(jié)果也指出PHE在GDM患者應(yīng)用中的效果。PHE是一種“自下而上”的教育模式，該模式體現(xiàn)了“發(fā)現(xiàn)問題、應(yīng)對(duì)問題、解決問題”的思維方式，具有針對(duì)性強(qiáng)、形式多樣化的特點(diǎn)[22-23]。

2.1.5 以問題為基礎(chǔ)的健康教育模式

以問題為基礎(chǔ)(Problem Based Learning,PBL)的教育模式是一種以學(xué)習(xí)者為中心，以教育者為協(xié)助的啟發(fā)式教學(xué)模式[24]。朱瑞丹[25]的研究中對(duì)108例觀察組的GDM孕婦給與PBL式健康教育干預(yù)，主要是基于患者問題制定PBL式健康教育方案，結(jié)果顯示觀察組和對(duì)照組患者的治療依從率分別為90.74%和80.43%，且觀察組的FBG和2hPBG水平更加理想，這與孫珊珊等[26]的研究結(jié)果一致。PBL教育模式打破了傳統(tǒng)的填鴨式教育方法，在該模式的健康教育中，醫(yī)護(hù)人員只是起到“協(xié)助和引導(dǎo)”的作用。該模式以患者的問題為導(dǎo)向，以問題的解決作為教育的目標(biāo)，讓患者能更有效地掌握實(shí)際問題解決能力，發(fā)揮健康教育的效能[27]。

2.2 根據(jù)指導(dǎo)理論不同的健康教育模式

2.2.1 基于知信行理論的健康教育模式

知信行(Knowledge Attitude Practice,KAP)理論是改變?nèi)祟惤】迪嚓P(guān)行為的重要理論之一。該理論模式認(rèn)為知識(shí)是個(gè)體執(zhí)行健康行為的前提，信念和態(tài)度是行為變化的重要?jiǎng)訖C(jī)，三者具有連續(xù)漸進(jìn)的關(guān)系[28]。王軍霞[29]的研究中應(yīng)用該理論給與干預(yù)組GDM孕婦營養(yǎng)健康教育，結(jié)果顯示干預(yù)組營養(yǎng)健康知識(shí)掌握程度評(píng)分和健康教育指導(dǎo)總依從率分別為（92.5±2.6）分和97.4%，明顯高于對(duì)照組的（75.6±2.9）分和75.6%。顏秀英等[30]的研究中也指出，知信行護(hù)理干預(yù)可提高GDM患者的自我管理能力，緩解患者焦慮癥狀，有效改善患者的妊娠結(jié)局。該模式要求患者掌握一定的疾病相關(guān)知識(shí)，重視患者對(duì)所掌握知識(shí)的積極思考，擁有積極的態(tài)度去促進(jìn)健康行為的改變。

2.2.2 基于健康信念理論的健康教育模式

健康信念模型(health belief model,HBM)是指應(yīng)用社會(huì)心理學(xué)方法來解釋健康相關(guān)行為，強(qiáng)調(diào)信念是人們采取健康行為的基礎(chǔ)和動(dòng)因[31]。該模型由5個(gè)模塊組成：感知疾病易感性、感知疾病嚴(yán)重性、感知益處、感知行為障礙和自我效能感。國外學(xué)者Tawfik[32]進(jìn)行的RCT試驗(yàn)中，干預(yù)組的103名GDM患者接受了基于HBM的健康教育，結(jié)果顯示干預(yù)組患者的知識(shí)、信念、自我報(bào)告的行為做法和產(chǎn)后體重與對(duì)照組相比得到明顯改善。國內(nèi)學(xué)者李雪[33]的研究也指出，采用基于HBM的護(hù)理干預(yù)組GDM患者對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)掌握、血糖控制和焦慮等情況明顯優(yōu)于一般護(hù)理指導(dǎo)組。HBM強(qiáng)調(diào)以改善患者健康信念為目標(biāo)，讓受教育者意識(shí)到造成疾病不良結(jié)局的易感因素，通過激發(fā)內(nèi)在動(dòng)力，建立實(shí)施健康行為的信心，使受教育對(duì)象主動(dòng)采取健康的行為。但該模式要求患者了解疾病可能帶來的風(fēng)險(xiǎn)，這可能會(huì)加重患者的心理壓力。因此，在實(shí)際應(yīng)用中，要根據(jù)患者接受能力而定。

2.2.3 基于保護(hù)動(dòng)機(jī)理論的健康教育模式

保護(hù)動(dòng)機(jī)理論(Protection Motivation Theory,PMT)是Rogers等于1975年基于健康信念理論發(fā)展而來的，是行為改變的主要理論[34]。該理論模式認(rèn)為可以通過對(duì)個(gè)體的威脅評(píng)估（嚴(yán)重性、易感性、內(nèi)部回報(bào)、外部回報(bào)）和應(yīng)對(duì)評(píng)估（反應(yīng)效能、自我效能、反應(yīng)代價(jià)）來深入分析行為轉(zhuǎn)變的內(nèi)在機(jī)制和過程。杜玉[35]的研究中，對(duì)干預(yù)組44名GDM患者實(shí)施了基于PMT設(shè)計(jì)的健康教育計(jì)劃，內(nèi)容包括強(qiáng)化嚴(yán)重性和易感性、削弱內(nèi)部回報(bào)和外部回報(bào)、改善反應(yīng)和自我效能及降低反應(yīng)代價(jià)等，結(jié)果表明干預(yù)組孕婦的自我照顧能力和血糖控制水平明顯優(yōu)于對(duì)照組。陳潔等[36]通過研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用PMT的護(hù)理干預(yù)可改善GDM患者的自護(hù)能力、妊娠及新生兒結(jié)局。

2.2.4 基于Orem自護(hù)理論的健康教育模式

Orem自護(hù)理論的核心是自理缺陷理論，包括完全補(bǔ)償式、部分補(bǔ)償式和支持性-教育式護(hù)理系統(tǒng)[37]。該理論強(qiáng)調(diào)以自我照顧為核心,其主張讓患者學(xué)會(huì)自我護(hù)理、提高自護(hù)能力。羅選紅[38]等對(duì)試驗(yàn)組32名GDM患者給與Orem自理模式護(hù)理，具體表現(xiàn)在對(duì)7例接受胰島素治療的患者給予部分補(bǔ)償系統(tǒng)，對(duì)飲食、運(yùn)動(dòng)治療的患者給予支持-教育系統(tǒng)，干預(yù)后患者的血糖水平、妊娠結(jié)局和新生兒結(jié)局與對(duì)照組相比均具有顯著性差異。王河琴等[39]的研究指出，Orem自我護(hù)理模式健康教育對(duì)改善GDM患者糖尿病相關(guān)知識(shí)、血糖控制情況和減少產(chǎn)科并發(fā)癥具有重要意義。該模式強(qiáng)調(diào)需要護(hù)士評(píng)估患者的自我護(hù)理知識(shí)、動(dòng)機(jī)和技能，并確定她們的自我護(hù)理需求，根據(jù)患者的能力和局限性選擇恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理系統(tǒng)。

2.3 根據(jù)輔助人群不同的健康教育模式

2.3.1 同伴教育支持的健康教育模式

同伴教育指面臨相同健康問題的人通過交流在共同分享健康相關(guān)信息、觀念或行為技能，以促進(jìn)健康教育目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)[40]。在臨床實(shí)際工作中，醫(yī)護(hù)人員由于工作時(shí)間及精力的有限，同伴在健康教育中的作用已被廣泛關(guān)注。王佳等[41]的報(bào)告中，對(duì)干預(yù)組首先選拔并對(duì)同伴教育者進(jìn)行培訓(xùn)，然后由同伴教育者對(duì)組內(nèi)成員進(jìn)行GDM的飲食控制、運(yùn)動(dòng)方案、血糖監(jiān)測及心理護(hù)理等方面的健康教育。結(jié)果顯示，干預(yù)組的自我效能和血糖控制水平明顯優(yōu)于接受傳統(tǒng)健康教育的對(duì)照組,這與唐曉梅等[42]的研究結(jié)果一致。另外，鄒紅等[43]也指出，同伴教育可以改善GDM孕婦的自我護(hù)理行為。該模式中宣教者和受教育者之間具有共性或相似性，更易于溝通和交流，具有經(jīng)濟(jì)性、文化適宜性及易接受性等優(yōu)勢。但是如何發(fā)揮已接受培訓(xùn)的同伴教育者在患者疾病管理中的長久作用仍值得進(jìn)一步探索。

2.3.2 鼓勵(lì)家屬參與的健康教育模式

家屬參與是指對(duì)患者及家屬共同進(jìn)行健康指導(dǎo)，強(qiáng)調(diào)調(diào)動(dòng)家庭成員的有效力量，充分利用家庭資源，該模式將健康教育延伸到照顧者[44-45]。林曉曉等[44]的研究中對(duì)實(shí)驗(yàn)組64例GDM孕婦進(jìn)行了為期8周以家庭為中心的健康教育，對(duì)患者和家屬分別進(jìn)行治療方法、飲食、運(yùn)動(dòng)及血糖儀和胰島素使用等方面的教育培訓(xùn)，并加強(qiáng)對(duì)家庭成員在健康教育中如何與患者共同實(shí)現(xiàn)健康教育目標(biāo)方面的培訓(xùn)，結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組患者血糖控制水平和自我效能明顯優(yōu)于對(duì)照組。另外，胡桂風(fēng)等[45]的研究中對(duì)GDM患者應(yīng)用MUST健康教育模式:產(chǎn)科醫(yī)生為總管理者(Manager,M)、家屬為督促者(Urger,U)、孕婦為自我管理者(Self-manager,S)、糖尿病?？谱o(hù)士為教育者(Teacher,T)。結(jié)果顯示觀察組患者的疾病相關(guān)知識(shí)、血糖情況、妊娠并發(fā)癥均優(yōu)于對(duì)照組。在GDM患者的健康教育中鼓勵(lì)家屬的參與，一方面可以使患者獲得足夠的家庭支持，促進(jìn)健康生活方式的養(yǎng)成，利于健康教育的開展；另一方面，由家庭成員對(duì)患者進(jìn)行教育、指導(dǎo)，并起到監(jiān)督的作用，可以使患者更加積極主動(dòng)的配合治療和管理疾病。

2.4 根據(jù)大眾傳媒方式不同的健康教育模式

2.4.1 以看圖對(duì)話工具作為傳媒方式的健康教育模式

糖尿病看圖對(duì)話工具(Diabetes Conversation Map Tool,DCMT)由國際糖尿病聯(lián)盟(Internation Diabetes Federation,IDF)于2005年首次推出，包括“與DM同在”、“什么是DM”、“健康飲食與運(yùn)動(dòng)”以及“與胰島素合作”4張圖；2007年美國糖尿病學(xué)會(huì)(Americation Diabetes Association,ADA)在此基礎(chǔ)上將DCMT發(fā)展到5張圖，其中第5幅圖是專門為糖尿病孕婦設(shè)計(jì)的[46]。周丹等[47]的報(bào)告中，利用DCMT對(duì)實(shí)驗(yàn)組47例GDM患者進(jìn)行授權(quán)教育，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者的授權(quán)能力、血糖情況及產(chǎn)后母兒情況監(jiān)測指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組?？酌鬧48]、紀(jì)雪梅[49]等的研究中也說明了DCMT在GDM患者中的應(yīng)用效果。DCMT生動(dòng)形象地將糖尿病相關(guān)知識(shí)和圖畫聯(lián)系在一起，教育過程中以小組討論互動(dòng)的方式鼓勵(lì)患者表達(dá)、思考，患者可以很容易地了解疾病的不同方面，并將其與個(gè)人實(shí)際情況緊密結(jié)合，使患者更好地參與到糖尿病自我管理中[46]。但是該工具的內(nèi)容有限，需要教育者針對(duì)患者具體情況豐富其內(nèi)容，并且其實(shí)施效果與教育者對(duì)圖畫的理解和表達(dá)有重大關(guān)系，教育者應(yīng)具備一定的溝通和理解能力，教育者作為促進(jìn)者需要接受相關(guān)方面的培訓(xùn)。

2.4.2 以遠(yuǎn)程醫(yī)療作為傳媒方式的健康教育模式

隨著互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)的快速發(fā)展，利用網(wǎng)絡(luò)服務(wù)的遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)被應(yīng)用于GDM患者健康教育中。有研究者[50]使用手機(jī)微信平臺(tái)管理系統(tǒng)為GDM患者提供營養(yǎng)健康指導(dǎo)，患者通過微信平臺(tái)獲得產(chǎn)科醫(yī)生和合格營養(yǎng)師提供的GDM信息和個(gè)性化的飲食建議，并持續(xù)獲取與飲食健康教育有關(guān)的文章，結(jié)果發(fā)現(xiàn)基于智能手機(jī)的微信平臺(tái)遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)可以很好地控制GDM患者血糖、改善GDM患者的圍產(chǎn)期結(jié)局。Johnson等[51]通過發(fā)送短信的形式對(duì)GDM患者實(shí)施血糖目標(biāo)、健康飲食、堅(jiān)持服藥和身體活動(dòng)等方面的健康教育，結(jié)果顯示GDM患者認(rèn)為這種每日短信的健康教育方式是可以接受和可行的，患者可以更好地管理血糖，滿意度較高。Sayakhot等[52]的研究中，對(duì)干預(yù)組的GDM患者在集體教育課程干預(yù)的基礎(chǔ)上加上基于網(wǎng)絡(luò)的教育干預(yù)，結(jié)果表明提高網(wǎng)絡(luò)在線教育干預(yù)可明顯改善患者的疾病有關(guān)知識(shí)。趙正清等[53]應(yīng)用移動(dòng)居家APP護(hù)理平臺(tái)對(duì)GDM患者進(jìn)行教育管理，發(fā)現(xiàn)患者自護(hù)能力提高、心理狀況和生活質(zhì)量改善，與對(duì)照組相比，有明顯差異?；诰W(wǎng)絡(luò)服務(wù)的遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)健康教育模式可以突破時(shí)間和空間上的限制，有助于滿足GDM患者對(duì)糖尿病服務(wù)日益增長的需求。

3 小結(jié)與展望

綜上所述，隨著健康教育工作的開展，國內(nèi)外研究者針對(duì)GDM患者探索出了多樣化的健康教育模式，雖然各種健康教育模式側(cè)重點(diǎn)不同，但經(jīng)過實(shí)踐均起到了良好的作用。然而，現(xiàn)有的針對(duì)GDM患者的健康教育模式研究仍存在一些不足：①在目前的研究中，大樣本高質(zhì)量的研究較少；一些研究時(shí)間短，樣本量小，健康教育的長期影響還有待進(jìn)一步確定；②目前大部分研究是針對(duì)住院GDM患者，對(duì)門診或社區(qū)GDM患者的健康教育研究較少；③對(duì)GDM患者的健康教育評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不一致；對(duì)健康教育的成效指標(biāo)缺乏關(guān)于成本效益的評(píng)價(jià)。在未來的研究中應(yīng)注意彌補(bǔ)上述研究的不足。同時(shí)，應(yīng)積極探索健康教育的新方向，建立健康教育的新型模式；在患者健康教育需求全面評(píng)估的基礎(chǔ)上，采用多種健康教育模式相結(jié)合的方式積極開展GDM健康教育工作，為更加有效地控制GDM患者血糖、改善妊娠結(jié)局提供新的渠道。