高 靜

（蘇州大學附屬第一醫(yī)院，江蘇 蘇州 215000）

患者安全是醫(yī)療衛(wèi)生保健的基礎，而醫(yī)務人員的患者安全勝任力是保證患者安全的關(guān)鍵因素，因此評估其安全勝任力情況顯得非常重要。此外，患者安全教育的最終目標是使學生具備這種勝任力，因此對其評價也是基于安全勝任力的教育的重要內(nèi)容[1]。隨著WHO對患者安全的倡導，各國越來越重視醫(yī)務人員的安全實踐能力，患者安全勝任力的測評工具也開始出現(xiàn)。本研究對國外患者安全相關(guān)勝任力的評價工具進行歸納，包括對醫(yī)務人員的測評工具和在患者安全教育中應用的勝任力的相關(guān)評價工具，以指導臨床實踐，改善患者照護，維護患者安全。

1 相關(guān)概念的界定

2009年，WHO在研究報告“患者安全國際分類：概念框架”[2]中，將“患者安全”定義為：“患者安全是指將衛(wèi)生保健相關(guān)的不必要傷害減少到可接受的最低程度的風險控制過程”。本研究采用“患者安全”的基本定義：“患者安全是指患者免受與衛(wèi)生保健相關(guān)的不必要的或潛在的傷害”[3]。

勝任力（competence）是影響一個人大部分工作角色（或職責）的一些相關(guān)的知識、技能和態(tài)度，它們與工作的績效緊密相連，并可用一些被廣泛接受的標準進行測量，可以通過培訓與發(fā)展加以改善和提高[4]。

依據(jù)以上兩個概念，將“患者安全勝任力”定義為：“患者安全勝任力是指在將衛(wèi)生保健相關(guān)的不必要傷害減少到可接受的最低程度的風險控制過程中所需具備的知識、技能和態(tài)度”。

2 國內(nèi)外患者安全勝任力評價的概述

學校作為培養(yǎng)醫(yī)療隊伍后備力量的教學基地，醫(yī)學生、護生在進入臨床前的安全勝任力情況受到國外醫(yī)學院校的重視。在過去的5～10年，國外已有測量醫(yī)學生、醫(yī)務人員關(guān)于患者安全和醫(yī)療差錯的知識、技能、態(tài)度的工具，但這些工具多為教學所用，評價具體的患者安全課程或培訓活動的教學效果，因此其應用常局限在特定的教育機構(gòu)[5]。在一些已開設患者安全相關(guān)課程的院校，他們通過自身需要編制工具，針對性的測量學生某些安全勝任力。對學生相關(guān)勝任力的測評包括知識、技能、態(tài)度三方面，多是院校自主研發(fā)的調(diào)查問卷或測驗，在患者安全課程結(jié)束前后分別評估。最近的一篇關(guān)于患者安全勝任力測評工具的系統(tǒng)評價[5]表明，目前已有許多評價醫(yī)療專業(yè)人員安全勝任力的工具，但大多只能測量出部分勝任力，尚無一個信效度高的、能全面涵蓋測量維度的測評工具，且這些工具大多是醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)自身需要編制，缺乏統(tǒng)一的標準[6]。Okuyama 等[1]對檢索到的34個患者安全勝任力的評價工具進行分析，結(jié)果表明，大部分工具專門用于對醫(yī)療專業(yè)人員的評價，一些工具適用于護理人員，少數(shù)評價工具同時適用于兩者。Ginsburg等[6]也認為患者安全勝任力的測評工具多針對特定的衛(wèi)生專業(yè)人群。

國內(nèi)幾乎沒有關(guān)于患者安全勝任力測評工具的研究報道，僅有評估醫(yī)務人員對醫(yī)院安全文化認知的量表[7]及安全態(tài)度的調(diào)查工具[8]。

3 患者安全勝任力評價工具

2011年，Okuyama 等[1]對評價醫(yī)務人員患者安全勝任力的工具的綜述表明，大部分工具的內(nèi)容維度是根據(jù)Miller的四個勝任力層次—“知道”、“知道如何”、“展示如何”及“實踐”的技能水平和加拿大安全勝任力框架[9]來確定。Ginsburg等[6]也根據(jù)加拿大患者安全勝任力框架編制了安全勝任力的評價工具—Health Professional Education in Patient Safety Survey (H-PEPSS)，用于測量衛(wèi)生專業(yè)人員自我鑒定的患者安全勝任力，反應了患者安全6個基本的社會文化領(lǐng)域及WHO構(gòu)建的患者安全勝任力框架的核心 [1，3]。該工具涵蓋6個勝任力維度：“促進安全文化”、“團隊安全協(xié)作”、“有效安全溝通”、“優(yōu)化人與環(huán)境的因素”及“識別、應對、披露不良事件”，采用Likert五級評分法，從“不同意”到“同意”，共包括23個條目。經(jīng)驗證性因子分析、信效度檢驗證實了H-PEPSS的穩(wěn)定性和普適性，是目前已知的衛(wèi)生保健人員安全勝任力的測評工具中信效度最高的工具[5,6]。此外，H-PEPSS的應用還有以下幾種途徑：①幫助評價學習者是否已經(jīng)達到設定的患者安全學習目標②可用來測量學習者在患者安全社會文化方面的信心③用于指出教學中的薄弱環(huán)節(jié)④評價在衛(wèi)生保健人員中跨專業(yè)患者安全教育的效果[5]。醫(yī)務人員安全勝任力的評價同樣包括知識、技能、態(tài)度三方面，大部分工具針對“安全風險管理”、“團隊合作”的勝任力，一些工具針對“團隊有效溝通”勝任力，少部分的工具用來評價“促進患者安全文化”方面的勝任力。前兩者屬于Miller勝任力層次中較高層次的勝任力，多適用于在特定臨床環(huán)境中的考核如手術(shù)室，很少用于日常臨床實踐的評估[1]。后者屬于較低層次的勝任力。在這些評價工具中，大部分工具進行了信效度或內(nèi)部結(jié)構(gòu)一致性的檢驗，少數(shù)工具進行了測評結(jié)果與其它工具測評結(jié)果的相關(guān)性檢驗[1]。美國護士質(zhì)量與安全教育勝任力（QSEN）包括以患者為中心的照護、團隊合作、安全等6個勝任力維度，在此基礎上，Nicholls州立大學制定了臨床表現(xiàn)評價工具，包括以患者為中心的照護、安全及專業(yè)素養(yǎng)三個維度，每個維度被劃分為三個層次，測評的技能包括照護計劃的制定、護理程序的實施、與患者及家屬的差錯溝通、提出減小安全風險的建議、人文關(guān)懷品質(zhì)、職業(yè)責任感、質(zhì)量改善計劃的制定及自我照護能力等，學生反應該工具使他們明確了教學要求和評價指標；教師反應該工具以行為目標為導向，可有效的測評出學生的安全勝任力且使用便捷[10]。

國外許多研究[11-12]報道了關(guān)于學生患者安全知識、技能、態(tài)度的測量工具，多數(shù)為單獨測量知識、態(tài)度的調(diào)查問卷，且大多進行了信效度檢驗。在這些工具中，運用的方法包括：測量學習者的知識如患者安全的相關(guān)概念，多以問卷或理論考試的形式；考核學習者應用安全知識如處理安全事件的能力；通過在模擬環(huán)境中考查被評價者的行為表現(xiàn)；直接觀察醫(yī)務人員對患者安全問題的處理,或采用客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（OSCE）的方法；患者安全態(tài)度則通過問卷直接測量。一些綜合性的評價工具可測量出多種勝任力水平，即 “知道”、“知道如何”、“展示如何”及“實踐”的技能水平[1]。迄今為止，安全態(tài)度問卷（SAQ）是在醫(yī)療衛(wèi)生保健中應用最廣的安全文化評估工具[8]，Carruthers等[11]在SAQ基礎上編制出信效度較好的患者安全態(tài)度問卷（APSQ），用于對醫(yī)務人員患者安全態(tài)度的評價，共29個條目，涵蓋9方面患者安全態(tài)度的影響因素，如對接受患者安全培訓的認知、對差錯上報的信心、對差錯不可避免性的看法等。國內(nèi)學者郭霞[10]在SAQ基礎上制定了中文版安全態(tài)度調(diào)查問卷，有較好內(nèi)容效度及內(nèi)部一致性，證實其可用于護理人員的安全態(tài)度調(diào)查。DavidPBaker等[13]構(gòu)建了針對團隊合作態(tài)度的調(diào)查問卷（TAQ），測量醫(yī)務人員對團隊合作中個人角色的認知，經(jīng)驗證后證實了其實用性及信效度。

研究[14]表明，護理能力與患者安全呈正相關(guān)。護理認證系統(tǒng)是一種評價護理能力的系統(tǒng)，可以說護理認證水平與患者安全勝任力呈正相關(guān)。除以上介紹的工具外，一些國家的護理認證系統(tǒng)也涵蓋對醫(yī)務人員患者安全勝任力的評估，如我國臺灣、美國、加拿大等，這些認證系統(tǒng)包括工作表現(xiàn)的相關(guān)標準、職業(yè)培訓及臨床護理能力培訓經(jīng)歷的考察等，以評價護士的專業(yè)知識和臨床能力[14]。

4 基于患者安全勝任力的教學效果測評

在教學過程中，大部分院校將對患者安全知識、技能、態(tài)度的考核整合于一張問卷[15-16]。各院校課程教學內(nèi)容不同，測評內(nèi)容也不同。如密蘇里大學哥倫比亞醫(yī)學院采用涵蓋28個條目的問卷調(diào)查學生患者安全學習結(jié)果，評價內(nèi)容涉及醫(yī)療差錯上報、安全文化、對醫(yī)療差錯的態(tài)度及對不確定事件的處理[8]。香港大學在2h的關(guān)于患者安全的講座后，采用13個條目的調(diào)查問卷評價學生對于醫(yī)療差錯的原因及處理的認知、對患者安全知識的自我評價及對患者安全教學的態(tài)度。也有院校分別采用患者安全知識、技能、態(tài)度調(diào)查工具共同測量安全勝任力。如約翰霍普金斯大學分別運用了涵蓋19個條目的知識測驗、涵蓋9個條目的Likert五級評分量表、系統(tǒng)思維量表（STS），分別測量學生的患者安全知識、自我效能及系統(tǒng)思維的改變[17]。華盛頓州立大學藥學院在課程結(jié)束后評價學生3種行為表現(xiàn)結(jié)果，包括根本原因分析（RCA）能力、失效模式與效應分析（FMEA）能力及結(jié)構(gòu)化的溝通技能，學生被要求參與安全事件的根本原因分析并解決問題，對系統(tǒng)或某項操作進行評估并預測可能出現(xiàn)的問題及失效模式可能帶來的損傷，對可能發(fā)生事件的分析包括對問題嚴重性、緊迫性的描述，學生在案例分析過程中開發(fā)情境-背景-評估-建議（SBAR）溝通模式，前兩者代表評估、預測潛在醫(yī)療差錯的能力，后者代表有效安全溝通的能力[18]。這些技能在維護患者安全工作中廣泛運用，也是醫(yī)務人員在團隊合作中必不可少的勝任力。

WHO在醫(yī)學生患者安全課程指南中還介紹了臨床評價練習（mini-CEX）和基于案例的討論（Case-based discussion，CBD）的評價方法，mini-CEX具體是指考查者觀察學生對真實患者進行病史采集、體格檢查、溝通練習，然后從幾個維度給出評價，分數(shù)匯總即代表學生勝任力水平，CBD即教師考查學生對于臨床案例的討論并進行原因分析及決策的能力，多是學生親身經(jīng)歷的案例，考查了學生對于患者安全問題的理解[3]。

盡管對學生患者安全勝任力的理想評價方法可能是在真實臨床實踐中觀察學生如何處理醫(yī)療差錯，但倫理方面不允許。一些院校采用標準化患者模擬、OSCE的方法，通過標準患者模擬幾個臨床情境考查學生醫(yī)療差錯的處理能力、安全用藥指導能力、對健康病人健康促進咨詢的能力及對醫(yī)患關(guān)系的態(tài)度，由每個標準化患者完成一張標準核查表以評價每個學生的表現(xiàn)[17]。該工具在低風險的模擬環(huán)境中使用，因此避免了對真實患者造成傷害。此外，該工具涵蓋了溝通、以患者為中心的照護、同情心及醫(yī)療差錯披露等問題，為被考查的學生及醫(yī)學教育者提供有價值的反饋信息[18]，從而達到評價醫(yī)學生、護生患者安全勝任力的目的。研究[18]表明，真實患者模擬和OSCE是評價患者安全勝任力的有力、有效證據(jù)。

5 討 論

安全勝任力的評價是教育的新領(lǐng)域，開發(fā)一個信效度高的評價工具是一項具有挑戰(zhàn)性的任務[1]。在國外患者安全勝任力的評價工具中，每個工具都有其優(yōu)缺點，在借鑒、應用這些工具時，必須考慮并克服工具自身的不足，例如當前尚無涵蓋所有患者安全勝任力的工具，可選擇聯(lián)合運用這些工具[1]。Ginsburg等[6]也建議同時采用幾種工具如OSCE以及其他能彌補自我報告測量工具不足的工具如H-PEPSS。但是，不同工具涵蓋的維度不均衡，還需做大量研究來評價“促進患者安全文化”、“最優(yōu)化環(huán)境與人的因素”及亞主題“評定、應對、披露不良事件”這些維度的工具。此外，Okuyama等[1]認為現(xiàn)有的評價工具仍存在信效度檢驗不夠充分的問題。

患者安全勝任力的評價工具對實踐、學習具有重要的指導意義。對于醫(yī)學院校，可以指導教學培養(yǎng)目標的制定，改善教學；對于臨床，可以用于評價醫(yī)務人員的工作狀態(tài)，查漏補缺，從而改善醫(yī)療護理質(zhì)量，確?；颊甙踩Ｒ虼?，制定一個涵蓋患者安全所有勝任力維度、信效度良好且具有普適性的評價工具是今后研究的一個領(lǐng)域。