劉長虹

（威海威里醫(yī)院，山東 威海 264209）

低分子肝素（LMWH）是一種在普通肝素的基礎(chǔ)上分解、強化制成的新型抗凝藥物，擁有極強的抗血栓能力，其強度為普通肝素的2.2～3.5倍，同時LMWH還具有半衰期長、利用率高及不良反應(yīng)少等優(yōu)點，在臨床中得到廣泛應(yīng)用[1]。但在LMWH的實際注射中，極易對患者組織內(nèi)毛細(xì)血管造成損傷，使患者發(fā)生皮下出血、瘀斑等不良反應(yīng)，對患者造成生理痛苦，并引起患者心理恐慌、緊張等情緒，甚至?xí)胁糠只颊叱霈F(xiàn)質(zhì)疑醫(yī)療工作的情況，進一步產(chǎn)生醫(yī)患糾紛，影響治療效果[2]，本文就針對引起不良反應(yīng)的原因及相關(guān)措施進行詳細(xì)分析。

1 注射方法及部位

在現(xiàn)階段的醫(yī)療過程中，通常都是采用傳統(tǒng)的注射方式，即：對注射器進行消毒后，注射醫(yī)師左手繃緊患者注射部位皮膚，右手持緊注射器，并使注射針頭與患者皮膚保持30～45%夾角，抽吸無回血后將藥物注入患者體內(nèi)，在注射完成后用棉簽按壓注射部位3～5分鐘，傳統(tǒng)注射方式由于患者皮膚緊繃，針頭對皮下組織創(chuàng)口較大，同時由于操作者對于進針角度、深度很難進行精準(zhǔn)掌握，進針太深也將引起患者疼痛并損壞肌層毛細(xì)血管，應(yīng)用傳統(tǒng)方式發(fā)生出血的情況在35%以上[3]。

近年來，根據(jù)國外大量研究表明，通過使用腹壁垂直皮下注射的方式，可以顯著較少皮下出血情況的發(fā)生。因為，人體腹部面積較大，脂肪組織相對比較豐富，并且在人體臍部血管網(wǎng)分布密集，更加有利于藥物的彌散及吸收，其具體操作為：在為患實施腹壁皮下注射時，需要選取患者臍部上下4～6cm，左右9～11cm，并捏起腹部皮膚使其形成褶皺，隨后右手持注射器對準(zhǔn)褶皺部位垂直進針，確認(rèn)抽吸無回血后，再將藥液緩慢注入，注射結(jié)束后再用消毒棉簽做按壓處理并松開褶皺。在我國也有部分學(xué)者就腹壁皮下注射法進行實際研究，結(jié)果表明，此種方式確實能夠顯著減低患者疼痛感，并且出現(xiàn)淤血情況也明顯更少。

2 注射部位間隔

為了避免患者在多次進行注射治療時，注射部位過于集中，出現(xiàn)多次損傷，在實際注射中，可以將患者腹部以臍部為中心，分為四個象限，并將象限按照一定順序（順時針或逆時針）分為甲、乙、丙、丁四部分，在注射時就可以依次對每部分進行輪換注射，此外，盡可能保證每次注射間距＞2.5cm，以此降低患者皮下出血及血腫的發(fā)生率，并能有效減小出血面積。

3 注射時間

根據(jù)大量的臨床實踐顯示，通過緩慢注射法進行LMWH注射能夠有效降低皮下出血率，注射時間需要保持在25s～35s，其依據(jù)為：注射藥物較慢時，藥物在患者皮下的沖擊力較小，一定程度避免了皮下張力過大導(dǎo)致LMWH藥物溢出穿刺孔的情況，從而降低了出血率。根據(jù)國外的相關(guān)研究表明，注射時間保持在30s左右，能夠明顯減低注射過程對患者帶來的疼痛感，同時減少出血情況的發(fā)生，減小瘀斑直徑。

4 按壓方法及按壓時間

4.1 按壓方法

目前，在注射中主要采取以下兩種按壓方式：①捏提皮膚按壓：在完成對LMWH的注射后，繼續(xù)保持對患者注射部位腹壁的捏提狀態(tài)，持續(xù)2～3min，能夠有效對注射部位出現(xiàn)損傷的毛細(xì)血起到按壓作用，同時能夠避免注射藥液沿注射孔道流回，對孔道周圍毛細(xì)血管造成損傷；②棉球按壓：注射結(jié)束后，使用無菌棉球?qū)ψ⑸洳课痪珳?zhǔn)按壓，按壓時應(yīng)當(dāng)增加無菌棉球體積，加大按壓面積，按壓時是注射部位受力均勻，減輕患者疼痛感，減小毛細(xì)血管損傷。

4.2 按壓時間

在對LMWH的實際注射中，對其注射完成后的按壓時間及按壓力度并沒有明確標(biāo)準(zhǔn)，完全憑借注射操作者自身經(jīng)驗，近期有相關(guān)研究顯示，按壓時間選擇2～3min，按壓力度最好控制在使患者皮膚下陷1cm左右，按壓力度不宜過大，能夠有效降低皮下出血概率10%～25%。因為通常情況下，正常的凝血時間為1.3～2min，輕柔按壓時間與凝血時間相符，保持在2min左右即可，當(dāng)患者正在使用其他抗凝藥物時，凝血能力是正常情況的1.5倍左右[4]，因此，從理論進行分析，其按壓時間應(yīng)當(dāng)相應(yīng)提升至3～5min。

5 針管排氣

在進行傳統(tǒng)皮下注射工作之前必須要將針筒內(nèi)的空氣排盡，但由于在實際注射中，LMWH的用量較少，在注射過程中會使一部分藥物粘黏在針筒壁上，導(dǎo)致藥液量減少，并進一步降低抗凝效果；除此之外，通過針頭排出的藥物還可能進入毛細(xì)血管中，是患者皮下出現(xiàn)瘀斑。在醫(yī)療技術(shù)相對發(fā)達的今天，通常使用預(yù)灌針劑進行LMWH的注射工作，其針管中預(yù)留有0.2ml左右空氣，不需要進排氣處理，在注射時可適當(dāng)將針頭向下，使空氣上升至針管上方，隨后將藥液緩緩注入患者體內(nèi)，在推注過程中，空氣會將針筒內(nèi)殘留的藥物推入患者皮下，切實保證了藥物劑量準(zhǔn)確，同時注射過程中的少量空氣也能有效降低了皮下出血的危險，顯著提高患者生活品質(zhì)。

6 結(jié) 語

LMWH在心血管疾病中的應(yīng)用已得到眾多醫(yī)師及患者的認(rèn)可、肯定。并且針對皮下注射引起不良反應(yīng)的原因也由多位學(xué)者進行了全面分析研究，并且從注射方式、注射部位、注射間隔、按壓方法等多方面進行研究改進，以求降低皮下注射不良反應(yīng)的出現(xiàn)，并取得了顯著效果。