吳海洋,黃海龍,楊寶慧,沈云娟,張新定,*

(1蘭州大學第二醫(yī)院神經(jīng)外科,神經(jīng)外科實驗室,蘭州 730030;2蘭州大學神經(jīng)病學研究所;3蘭州大學第二臨床醫(yī)學院;*通訊作者,E-mail:zhangxinding@126.com)

特發(fā)性甲狀旁腺功能減退癥(idiopathic hypoparathyroidism,IHP)是一種罕見的內(nèi)分泌疾病,沒有典型的體征,常常表現(xiàn)為神經(jīng)精神癥狀,尤其是癇樣發(fā)作,因此在臨床上容易誤診為原發(fā)性癲癇[1]。由于兩者在治療上有明顯的不同,所以必須注意仔細鑒別。現(xiàn)對1例特發(fā)性甲狀旁腺功能減退繼發(fā)癲癇患者資料進行總結(jié)并對國內(nèi)外相關(guān)文獻進行復習。

1 病歷資料

患者,男,33歲,因“發(fā)作性肢體抽搐伴意識喪失10月”于2018年1月入院?；颊哂谌朐呵?0月無明顯誘因出現(xiàn)首次發(fā)作,表現(xiàn)為右側(cè)面部抽搐,隨之雙上肢強直陣攣,繼而雙下肢抽搐,伴意識喪失,持續(xù)約30 s。之后發(fā)作頻繁,嚴重時每天發(fā)作3-4次,口服丙戊酸鈉片(0.2 g/次,3次/d),拉莫三嗪(50 mg/次,2次/d)口服,發(fā)作頻率約2-3次/月。查體:神清語利,對答切題。記憶力、定向力、理解力、計算力、判斷力粗查欠準,余神經(jīng)系統(tǒng)檢查未發(fā)現(xiàn)明顯異常。輔助檢查:生化全項血鈣1.06 mmol/L,血磷2.24 mmol/L,血鎂0.67 mmol/L,堿性磷酸酶62 U/L,肌酸激酶767 U/L;全段甲狀旁腺素<3.00 pg/ml(10-69 pg/ml)。24 h尿鈣2.32 mmol/24 h。當?shù)蒯t(yī)院頭顱CT示大腦、小腦、基底節(jié)區(qū)等廣泛鈣化灶。心電圖表現(xiàn)為QT間期和ST段明顯延長。甲狀旁腺彩超未見異常。眼科會診檢查是雙眼白內(nèi)障(后天性)。請內(nèi)分泌科會診后考慮甲狀旁腺功能減退癥。臨床診斷為特發(fā)性甲狀旁腺功能減退癥,繼發(fā)性癲癇。遂給予葡萄糖酸鈣靜脈滴注,鈣爾奇D、骨化三醇口服。隨訪4個月,患者癲癇未再發(fā)作。

2 討論

特發(fā)性甲狀旁腺功能減退癥是指甲狀旁腺激素(parathyroid hormone,PTH)分泌過少和(或)效應不足而引起的一組臨床綜合征。其臨床特點是手足搐搦、癲癇樣發(fā)作、低鈣血癥和高磷血癥[2]。IHP的發(fā)生與遺傳、免疫異常有關(guān)。PTH是調(diào)節(jié)血鈣和血磷最重要的激素。甲狀旁腺功能減退是由于PTH分泌不足從而導致血清鈣下降,血清磷升高。血清鈣濃度降低(主要是游離鈣離子濃度降低)達到一定程度時,神經(jīng)肌肉興奮性增加,可出現(xiàn)手足抽搐,甚至驚厥。癲癇發(fā)作可能是低血鈣的唯一臨床癥狀[3],常呈癲癇大發(fā)作,也可以表現(xiàn)為癲癇小發(fā)作、局限性發(fā)作及Jackson發(fā)作。非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)也有報道[4]。長期低血鈣可引起白內(nèi)障,皮膚、毛發(fā)、指甲等外胚層病變,在兒童可影響智力發(fā)育。以基底節(jié)對稱性鈣化為主的腦內(nèi)多部位鈣化是特發(fā)性甲狀旁腺功能減退的特征性CT表現(xiàn)[5]。該患者白內(nèi)障、廣泛顱內(nèi)鈣化的病史表明其慢性低血鈣。

高血磷攜帶鈣離子在顱內(nèi)的沉積與神經(jīng)精神癥狀有一定的關(guān)系。精神癥狀的發(fā)生率很高,Bronsky等[6]報道其發(fā)生率為25%。精神病學特征包括頭痛,精神病,智力低下,外斜視特征,非典型肌病[7,8]和軸索性神經(jīng)病[9]。精神隨著季節(jié)、情緒、疲勞和月經(jīng)周期的不同,嚴重的病例也可能出現(xiàn)幻覺和譫妄,并可能被誤診為精神疾病。本例患者記憶力、理解力下降,自訴緊張焦慮,表現(xiàn)出精神癥狀,也提供了存在低血鈣的線索。

鈣離子主要參與心肌纖維的興奮-收縮偶聯(lián)及復極化過程。低血鈣可導致心肌收縮力下降,收縮期延長,在心電圖上表現(xiàn)出Q-T間期延長。其他檢查結(jié)果如心電圖QT間期和ST段明顯延長,同樣提示低血鈣的存在。除此之外,此患者肌酸激酶升高,既往研究認為是由骨骼肌損傷導致[10];但是這種特發(fā)性甲狀旁腺功能減退與肌酸激酶水平升高之間的關(guān)聯(lián)極其罕見[11]。

IHP不是一種常見的內(nèi)分泌疾病,常常由于其不尋常的臨床表現(xiàn)而錯過診斷。中國的發(fā)病率為(0.55-0.88)/100 000(平均值為0.73/100 000)[12],從而導致在臨床實踐中尤其是神經(jīng)科醫(yī)生對這種疾病知之甚少。據(jù)報道,國內(nèi)外報道的IHP的誤診率為39.4%-83.3%[13]。盡管之前已有誤診為癲癇的IHP的病例相繼報道[14-16],但是依然沒有引起神經(jīng)科醫(yī)生足夠的重視。而在嬰幼兒則易被誤診為維生素D缺乏性手足搐搦癥[17]。

IHP的特征在于許多復雜和非特異性癥狀體征,新發(fā)癥狀通常與神經(jīng)或腦相關(guān)。由于神經(jīng)科醫(yī)生的慣性思維,出現(xiàn)抽搐患者首先考慮為癲癇,沒有考慮到特IHP的神經(jīng)系統(tǒng)的損害,則易于誤診[18]。作為抗癲癇藥物可以暫時控制癲癇發(fā)作,也更加使診斷傾向于癲癇。臨床醫(yī)生忽略了異常的輔助檢查結(jié)果,如低血鈣、高血磷及心電圖異常,而只是專注于神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)疾病,忽略整體,對抽搐性疾病診斷思路狹窄,也可能導致誤診。因此為了避免誤診,神經(jīng)科醫(yī)師應全面仔細查體,特別是注意對癲癇患者進行束臂加壓試驗、面神經(jīng)扣擊試驗、深呼吸試驗等;應在疑似患者中進行必要的血生化、電解質(zhì)檢查,以驗證血液中鈣及磷酸鹽;重視患者的病史采集,尤其是肢體抽搐伴有精神或肌肉過度興奮癥狀;提高閱讀腦電圖水平,注意區(qū)分不同類型的癇性波;雖然無癥狀的基底節(jié)鈣化在成年人中很常見,但這種廣泛的雙側(cè)對稱性顱內(nèi)鈣化應該提醒醫(yī)師以上診斷,因此CT掃描在鑒別癲癇患者病因中起著重要的作用[19]。最重要的是提高神經(jīng)科醫(yī)師對IHP的認識,從而在臨床上對癲癇患者鑒別診斷時避免出錯。

特發(fā)性甲狀旁腺功能減退應早期診斷和及時治療,目標是控制病情,使癥狀緩解,血清鈣糾正至正常低限或接近正常,尿鈣量保持在正常水平。在某些情況下,通常不需要抗癲癇藥物[20]。合并基底節(jié)鈣化已有中藥治療的先例[21]。甲狀旁腺激素替代治療是最為理想的治療,但長期應用的安全性有待于進一步驗證[22]。