曹玉楠,林麗娟,張延麗

(1山西醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院產科,太原 030001;2山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院產科;*通訊作者,E-mail:zhangyanli1960@163.com)

急性心肌梗死是冠狀動脈血供急劇減少或中斷,使相應心肌組織嚴重缺血缺氧而致部分心肌急性壞死。妊娠合并急性心肌梗死(pregnancy-associated myocardial infarction,PAMI)發(fā)病率低,圍產期病死率達7%[1],可導致嚴重的母兒不良結局,及時的臨床診治十分關鍵。我院近期收治1例PAMI患者,急診行經皮冠狀動脈介入治療(PCI)術后繼續(xù)妊娠至孕8+月后行剖宮產術成功分娩,現(xiàn)報道如下,以期為該類患者診治總結經驗。

1 病例報道

患者42歲,G1P0,2018年2月14日因“停經4+月,間斷胸痛、胸憋6 d,加重1 d”就診于我院急診,患者既往吸煙10年,戒煙8月,查體:雙肺呼吸音粗,可聞及明顯濕啰音,各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯病理性雜音,雙下肢凹陷性水腫,行心電圖檢查示:竇性心動過速,Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4-V6導聯(lián)ST段下移>0.1 mV,T波低平,肌鈣蛋白:0.71 μg/L(參考值0-0.03 μg/L),考慮急性心肌梗死不除外,復查心電圖示V2-V4導聯(lián)ST段抬高大于0.1 mV,完善檢查期間患者突發(fā)室顫、阿斯綜合征,立即行電除顫,后恢復竇性心律。向患者及家屬充分告知病情,其表示積極配合,遂行急診冠脈造影及PCI術,術中見:左冠狀動脈主干(LM)未見明顯異常;左前降支(LAD)近段以遠完全閉塞;左回旋支(LCX)近段不規(guī)則;右冠狀動脈(RCA)近中段不規(guī)則;開通LAD閉塞部位,于LAD病變嚴重處植入支架一枚。術后以“冠狀動脈性心臟病、急性前壁心肌梗死、KillipⅢ級;宮內妊16+周,G1P0”收入院,完善化驗提示血脂偏高,因患者妊娠暫未予以降脂治療,囑其定期復查。予抗血小板聚集、營養(yǎng)心肌、改善心功能治療,病情好轉后出院。院外規(guī)律口服阿司匹林腸溶片(100 mg/次,1次/d)、硫酸氫氯吡格雷片(75 mg/次,1次/d),定期心內科隨診,產科門診規(guī)律產檢,行無創(chuàng)DNA、四維排畸B超、OGTT試驗均未見明顯異常。孕30+周患者出現(xiàn)胸憋、氣緊,夜間陣發(fā)性呼吸困難,伴雙下肢明顯水腫,考慮患者心功能衰竭收住院,予利尿、降低心肌耗氧擴冠、降低心臟前后負荷、營養(yǎng)心肌治療1周,無明顯好轉。經多科室會診后決定終止妊娠。術前完成地塞米松促胎肺成熟,考慮抗血小板聚集藥物對手術影響,術前1周停用硫酸氫氯吡格雷片,繼續(xù)口服阿司匹林腸溶片(100 mg/次,1次/d),于2018年6月11日在全麻下行剖宮術,娩出一新生兒,外觀發(fā)育正常,體質量1 660 g,Apgar評分1 min評10分,轉入?？漆t(yī)院進一步治療?；颊呤中g順利,術中給予縮宮素10 IU宮體注射,卡貝縮宮素100 μg入小壺靜脈點滴促進子宮收縮,術中出血約300 ml。術后轉入ICU,術后復查凝血功能正常,術后第2日繼續(xù)予阿司匹林腸溶片、硫酸氫氯吡格雷片同前治療,術后第5日轉入普通病房,術后第10天出院?；颊弋a后42 d復查,產后恢復良好,新生兒發(fā)育良好,未見明顯異常。術后6月隨訪患者一般情況好,仍繼續(xù)口服抗凝藥物。

2 討論

2017年國外一項Meta分析顯示妊娠人群中PAMI發(fā)病率為3.34/10萬,孕產婦死亡率為0.20/10萬,病死率為5.03%[2]。ST段抬高型心肌梗死42.4%,非ST段抬高型心肌梗死57.6%[3],兩者病死率無明顯差異。前壁心肌梗死比下壁或心內膜下心肌梗死更常見[4]。隨著高齡產婦數(shù)量增長,近年來PAMI的患病率較前有所增加,但死亡率由11%降至5.1%,與早期侵入性檢查,以及產科、麻醉科、重癥監(jiān)護病房聯(lián)合診治進展有關[5]。高齡產婦、吸煙史、濫用可卡因、高血壓、血脂異常、糖尿病、既往冠心病史、房顫病史、貧血是PAMI的獨立危險因素[3],此外血栓形成、合并心磷脂抗體綜合征、輸血、產后感染也會增加PAMI的發(fā)病風險[6]。妊娠人群PAMI的發(fā)病率較正常人升高3-4倍[7]。本例患者合并高齡、吸煙史、血脂異常,是PAMI發(fā)病高危人群。

PAMI的診斷主要依靠臨床表現(xiàn)、心電圖缺血表現(xiàn),以及心肌酶譜改變,其中肌鈣蛋白(TnI/T)是較為敏感的指標,且不受妊娠影響[8],胸痛是考慮PAMI的重要表現(xiàn)[9]。但要注意到妊娠時特殊的生理改變:①正常孕婦可有活動后胸悶、氣促、暈厥等表現(xiàn);②正常孕婦心電圖可有ST段壓低、T波倒置、心電軸左偏約15°的表現(xiàn)[10];③心肌受損釋放敏感和特異性指標心肌肌鈣蛋白I和T,但高血壓、心肌炎、肺栓塞等也可導致其升高。本例患者臨床癥狀較為典型,入院后心電圖及肌鈣蛋白的改變均符合心肌梗死的表現(xiàn)。冠狀動脈造影是診斷心肌梗死的金標準,因放射及造影劑對胎兒可能產生影響,故應嚴格把握指征。2011年歐洲心臟病學會(ESC)在關于妊娠期心血管病管理指南中指出一般的冠狀動脈造影手術胎兒受到放射當量約為1.5 mGy,PCI術中約為3 mGy,術前應充分告知患者風險與收益,盡可能使胎兒受到輻射暴露量小于<50 mGy,小于此劑量胎兒發(fā)生先天畸形、生長受限、智力障礙或流產的風險不會增加[11]。目前尚缺乏在冠狀動脈造影中進入胎兒循環(huán)的游離碘量或導致胎兒傷害所需的暴露時間的評估,但亦未見造影劑致畸的報告。行冠脈造影時應由有經驗的醫(yī)師進行、盡量使用超聲導視、避免腹部直接輻射,以減少胎兒輻射暴露劑量[11]。本例患者與家屬充分溝通后行冠狀動脈造影并置入支架,新生兒出生后未發(fā)現(xiàn)明顯異常,行先天性疾病篩查未見明顯異常。

PAMI患者應密切監(jiān)護,給予吸氧及充分鎮(zhèn)痛治療。病情穩(wěn)定低?；颊哂杷幬镏委?抗血小板聚集、抗凝、鎮(zhèn)痛、擴冠。妊娠期藥物治療時要注意不良反應,禁用血管緊張素轉化酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑及他汀類藥物。建議對于持續(xù)心痛、血流動力學不穩(wěn)定、高?；颊弑M早行PCI治療。僅在合并PCI術禁忌時行溶栓治療,因溶栓治療增加不良妊娠結局的風險。

置入支架包括藥物洗脫支架、金屬支架,金屬支架術后需6個月雙抗治療,藥物洗脫支架需要至少12個月雙抗治療。妊娠期間為避免分娩時中斷雙抗治療而增加血栓風險,一般選用金屬支架。妊娠期應用小劑量阿司匹林是安全的,氯吡格雷對妊娠的影響尚缺乏明確證據(jù)。ESC指南中推薦必要時可使用氯吡格雷,新型抗血小板藥物在妊娠期使用信息更少,因此不推薦使用[11]。Ismail等[5]建議雙抗治療不足6個月分娩者,產后24 h盡快恢復使用氯吡格雷,超過6個月,可暫不使用氯吡格雷,減少出血風險。雙抗治療的患者行剖宮產術時,在進行椎管內麻醉前5-7 d停用氯吡格雷,單獨接受阿司匹林治療的患者可安全地進行椎管內麻醉,應用低分子肝素治療的患者血在術前24 h停用[13]。該患者術前7 d停用氯吡格雷,持續(xù)應用阿司匹林,術中出血不多,術后第2天恢復雙抗治療,圍術期監(jiān)測凝血功能未見明顯異常,證實本例患者雙抗治療方案是安全有效的,國內亦有類似報道[14]。

PAMI患者終止妊娠時機無明確規(guī)定,需要產科、心血管內科、麻醉科等多科室評估后決定。分娩方式首選陰道分娩,過程中需密切監(jiān)測,適當予人工助產,縮短產程,充分鎮(zhèn)痛?？诜鼓幬镎摺⒓毙灶B固性心衰、合并產科適應證者應行剖宮產術終止妊娠[12]。手術麻醉包括椎管內麻醉、全身麻醉,椎管內麻醉對血壓影響小,術后恢復快[15];全麻麻醉效果確切,可保證充分氧供,便于氣道、循環(huán)管理[16]。終止妊娠后由于大量組織液回流,產后3 d尤其是產后24 h,是心衰高危期,需密切監(jiān)測。本例患者因并發(fā)心功能衰竭,經積極治療后無明顯改善,于孕33+周完成促胎肺成熟后行剖宮產術終止妊娠,術中予全麻達到充分麻醉效果,術后于重癥監(jiān)護病房密切監(jiān)護。

高齡產婦需加強管理,重視其可能多種并發(fā)癥。PAMI高危人群應在孕前充分評估心功能,孕期需產科、心血管內科聯(lián)合管理。妊娠患者一旦高度懷疑PAMI,與患者及家屬充分溝通后,可盡早行冠狀動脈造影及PCI術,不應因術中輻射暴露及術后雙抗治療增加的風險延遲治療。