曾建勇，范洪武，張?jiān)茲?，陳亮，陶勇，湛鵬

(1.重慶市豐都縣人民醫(yī)院骨科，重慶 408200；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院骨科，重慶 400000)

腰椎間盤(pán)突出癥是臨床常見(jiàn)疾病，因腰椎間盤(pán)髓核、纖維環(huán)及軟骨板等發(fā)生不同程度的退行性改變，在外力等因素作用下，纖維環(huán)破裂，髓核組織突出或脫出于后方或椎管內(nèi)壓迫相鄰脊神經(jīng)根，引起腰部疼痛、單側(cè)或雙側(cè)肢體麻木等一系列臨床癥狀，以腰4～5、腰5～骶1發(fā)病率最高[1]。臨床保守治療不佳或失敗患者，常應(yīng)用外科手術(shù)治療，目前小切口椎板間開(kāi)窗椎間盤(pán)髓核摘除術(shù)是臨床較為常用的手術(shù)方式。隨著脊柱微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展，經(jīng)皮椎間孔鏡下腰椎椎間盤(pán)切除術(shù)(percutaneous transforaminal endoscopic discectomy,PTED)逐漸應(yīng)用于臨床。PTED是一種新興的微創(chuàng)經(jīng)皮穿刺手術(shù)，可靶向穿刺椎間盤(pán)在內(nèi)窺鏡直視下直接切除突出的髓核組織，緩解患者癥狀體征[2]。本研究應(yīng)用PTED治療腰椎間盤(pán)突出癥患者，觀察患者臨床療效及預(yù)后，分析其臨床優(yōu)勢(shì)，為臨床推廣應(yīng)用提供客觀依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇重慶市豐都縣人民醫(yī)院2016年3月至2018年10月收治的100例腰椎間盤(pán)突出癥患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：符合腰椎間突出癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，存在單側(cè)下肢神經(jīng)疼痛、肢體麻木等明顯神經(jīng)根癥狀，直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性；接受3個(gè)月以上保守治療無(wú)效者。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往椎間盤(pán)手術(shù)史、腰椎體后緣離斷患者、椎間盤(pán)游離或多節(jié)段腰椎間盤(pán)突出、嚴(yán)重的強(qiáng)直性脊柱炎、椎管狹窄、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥患者。將所有患者隨機(jī)分為對(duì)照組和研究組，每組各50例。對(duì)照組中，男性27例，女性23例；年齡33～68 歲，平均(58.42±9.51)歲。研究組中，男性26例，女性24例；年齡32～69 歲，(59.02±10.17)歲。兩組患者基本臨床資料、改良日本骨科學(xué)會(huì)下腰痛功能評(píng)價(jià)表(M-JOA)、Oswestry 功能障礙指數(shù)(ODI)和視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

1.2 方法和指標(biāo)

1.2.1 治療方法 (1)對(duì)照組應(yīng)用小切口椎板間開(kāi)窗椎間盤(pán)髓核摘除術(shù)進(jìn)行治療，患者取俯臥位，經(jīng)C型臂X線機(jī)定位病變間隙，以此為中心，逐層切開(kāi)皮膚、筋膜，分離至關(guān)節(jié)突與椎板，暴露術(shù)區(qū)，經(jīng)椎板鉗咬除約上位椎板部分下緣3～4 mm，顯露神經(jīng)根與硬膜囊，清理突出髓核及部分撕裂纖維環(huán)。(2)研究組患者應(yīng)用PTED，取側(cè)臥位，局部麻醉，髂腰部墊高以增加患側(cè)椎盤(pán)間隙，在C型臂X線機(jī)下，評(píng)估患者病變腰椎的節(jié)段，標(biāo)記棘突中線、髂嵴最高點(diǎn)水平線，側(cè)位經(jīng)橫突確認(rèn)安全線，定位進(jìn)針點(diǎn)，確定目標(biāo)穿刺靶點(diǎn)，經(jīng)椎間孔將穿刺針插入病變的椎間盤(pán)內(nèi)；在穿刺點(diǎn)做一長(zhǎng)0.5～0.8 cm切口，置入導(dǎo)絲，調(diào)整穿刺針于目標(biāo)靶點(diǎn)緩慢拔出穿刺針。然后沿導(dǎo)絲依次置入擴(kuò)張棒、擴(kuò)張管，擴(kuò)張其軟組織，確認(rèn)1級(jí)棒在靶點(diǎn)無(wú)誤，持續(xù)、反復(fù)沖洗術(shù)區(qū)，置入窺鏡，使其髓核清晰暴露，將其摘除[3-4]。

表1 兩組患者疾病狀況比較

1.2.2 觀察指標(biāo) 觀察兩組手術(shù)情況：手術(shù)切口、術(shù)中出血量(根據(jù)血紗布稱(chēng)重，計(jì)算出血量)、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后下床時(shí)間。對(duì)患者進(jìn)行3個(gè)月跟蹤評(píng)估，評(píng)估患者術(shù)后1個(gè)月和3個(gè)月臨床療效，根據(jù)腰椎功能MacNab評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)：患者腰部、腿部等癥狀完全消失、活動(dòng)不受限；良：MacNab評(píng)分11～15分，患者腰部、腿部等癥狀改善顯著，活動(dòng)輕度受限；可：MacNab評(píng)分6～10分，癥狀有所改善，活動(dòng)受限；差：未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)，甚至加重?？傆行?(治愈+顯效)例數(shù)/每組總例數(shù)×100%[5]。

術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月，采用M-JOA評(píng)分評(píng)估患者臨床癥狀、體征改善狀況，0～29分，分?jǐn)?shù)越高，功能障礙改善越明顯；應(yīng)用ODI評(píng)分評(píng)估患者功能障礙狀況，0～45分，采用VAS評(píng)分評(píng)估患者腰部疼痛狀況，0～10分，ODI評(píng)分和VAS評(píng)分越高，功能障礙、疼痛越嚴(yán)重[6-7]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)和恢復(fù)情況比較

研究組患者手術(shù)切口、術(shù)中出血量、術(shù)后下床時(shí)間和住院時(shí)間均低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)和恢復(fù)情況比較

*P<0.05，與對(duì)照組比較。

表3 兩組患者治療效果比較[n(%)]

*P<0.05，與對(duì)照組比較。

2.2 兩組患者治療效果比較

術(shù)后1個(gè)月和術(shù)后3個(gè)月，研究組總有效率均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

2.3 兩組患者M(jìn)-JOA、ODI和VAS評(píng)分比較

術(shù)后，兩組患者M(jìn)-JOA、ODI和VAS評(píng)分均優(yōu)于術(shù)前，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。研究組患者術(shù)后M-JOA評(píng)分高于對(duì)照組，研究組術(shù)后ODI和VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組術(shù)前、術(shù)后M-JOA、ODI和VAS評(píng)分結(jié)果分)

*P<0.05，與對(duì)照組比較；#P<0.05，與治療前比較。

3 討論

椎間盤(pán)突出患者主要臨床癥狀為腰部疼痛和下肢放射性疼痛，活動(dòng)受限，影響患者生活和工作。小切口椎板間開(kāi)窗椎間盤(pán)髓核摘除術(shù)是常用的腰椎間盤(pán)突出癥手術(shù)方式，經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)(percutaneous endoscopic lumbar discectomy,PELD)是在經(jīng)皮椎間盤(pán)自動(dòng)切吸術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)的，隨著腰椎間盤(pán)后外側(cè)穿刺的“安全三角—Kambin三角”概念的提出，PELD逐漸應(yīng)用于臨床，并取得一定療效[8]。

小切口椎板間開(kāi)窗椎間盤(pán)髓核摘除術(shù)手術(shù)方法、入路，與開(kāi)放手術(shù)相似，對(duì)周?chē)鷵p傷較大，術(shù)中對(duì)椎管內(nèi)操作基本一致，需牽拉神經(jīng)根與硬膜囊，才能夠充分暴露突出物，易損傷硬膜囊破裂及神經(jīng)根、發(fā)生術(shù)后粘連等[9]。本研究結(jié)果顯示，研究組手術(shù)切口、出血量均低于對(duì)照組，術(shù)后在較短時(shí)間可下床活動(dòng)。PTED是一種經(jīng)椎間孔入路脊柱微創(chuàng)介入技術(shù)，在局麻下建立工作通道，在定位下摘除突出髓核，切口小、術(shù)中出血少、軟組織損傷少、不破壞韌帶及椎旁肌肉，對(duì)椎管侵?jǐn)_輕，對(duì)脊柱穩(wěn)定性影響小、術(shù)后恢復(fù)快[10-11]。PTED椎間孔鏡工作通道相對(duì)狹小，手術(shù)操作較復(fù)雜，但隨著技術(shù)的成熟，手術(shù)操作熟練程度加大[12]。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后研究組總有效率及M-JOA、ODI和VAS評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。PELD是對(duì)YESS和TESSYS兩種經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)的進(jìn)一步完善，通過(guò)有限的內(nèi)窺鏡視野，定位到椎間盤(pán)突出的準(zhǔn)確位置，術(shù)中穿刺定位精準(zhǔn)，在內(nèi)窺鏡直視下，摘除椎間盤(pán)的髓核；通過(guò)旋轉(zhuǎn)工作管道，使其開(kāi)口的斜面依次指向頭側(cè)、背側(cè)和尾側(cè)，清除病變的椎間盤(pán)組織，可較徹底清除病變髓核和病變組織，有效解除神經(jīng)根壓迫且不破壞脊柱穩(wěn)定性。PTED術(shù)前能夠明確患者椎間盤(pán)突出、病變的準(zhǔn)確位置，避免了術(shù)中定位不準(zhǔn)確、修剪椎間盤(pán)不精細(xì)帶來(lái)的后期復(fù)發(fā)，術(shù)中持續(xù)沖洗，徹底清除手術(shù)中的殘留病變組織，進(jìn)而改善患者臨床癥狀，提高臨床療效，促進(jìn)術(shù)后功能的恢復(fù)[13-14]。

PTED是一種微創(chuàng)手術(shù)，存在椎間孔鏡工作通道和操作空間相對(duì)狹小、學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)等不足，受到一定局限。術(shù)中需要嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，需進(jìn)一步豐富內(nèi)窺鏡手術(shù)熟練程度[15]。

綜上，兩種術(shù)式均能夠有效治療腰椎間盤(pán)突出癥患者，應(yīng)用PTED治療腰椎間盤(pán)突出癥患者，手術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)較快，且臨床療效顯著，能夠顯著改善患者腰椎功能，疼痛顯著緩解。