張世平，常建華，朱婧

(陜西省人民醫(yī)院麻醉科，陜西 西安 710068)

近年來，兒童及嬰幼兒接受全麻的數(shù)量不斷增加，其中不乏年齡較小的新生兒或早產(chǎn)兒。在達(dá)到充分麻醉鎮(zhèn)靜的同時(shí)，保障小兒術(shù)中生命體征的平穩(wěn)是確保兒童全麻手術(shù)圍術(shù)期安全的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。但是由于兒童與成人在解剖結(jié)構(gòu)、生理功能及藥物代謝等方面均存在差異，發(fā)育中的大腦對(duì)全麻藥物潛在的神經(jīng)毒性十分敏感，早期不適當(dāng)?shù)穆樽肀┞犊蓪?dǎo)致兒童出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)遞質(zhì)紊亂、神經(jīng)細(xì)胞凋亡變性、神經(jīng)構(gòu)功能異常、神經(jīng)環(huán)路無法形成等改變，還可能進(jìn)一步導(dǎo)致兒童出現(xiàn)長期的認(rèn)知功能和行為改變。因而，在兒童全麻手術(shù)中，麻醉管理方面的要求和工作難度更高[1]。在影響全麻手術(shù)麻醉管理效果的眾多因素中，呼吸道感染是一項(xiàng)重要的機(jī)會(huì)性因素。一方面，術(shù)中的氣管插管、機(jī)械通氣等操作會(huì)增加患者術(shù)后呼吸道感染風(fēng)險(xiǎn)，全麻術(shù)后患者并發(fā)下呼吸道感染的發(fā)生率可高達(dá)36.5%，感染可進(jìn)一步影響患者的康復(fù)過程[2-3]；另一方面，術(shù)前的呼吸道感染也會(huì)增加術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)或污染麻醉呼吸機(jī)回路管道系統(tǒng)，使術(shù)后院內(nèi)感染多發(fā)[4]。此外，在兒童全麻手術(shù)中，術(shù)前的上呼吸道感染也可能會(huì)導(dǎo)致兒童術(shù)中呼吸道刺激癥狀的加劇，進(jìn)而影響麻醉鎮(zhèn)靜效果。因此，對(duì)于術(shù)前合并上呼吸道感染患兒實(shí)施有效的麻醉管理具有十分重要的臨床意義。近年來，一些學(xué)者嘗試性應(yīng)用阿片類藥物進(jìn)行兒童全麻手術(shù)的麻醉誘導(dǎo)并取得了良好的效果，但缺乏對(duì)于合并上呼吸道感染患兒的專題性研究，而且應(yīng)用阿片類的痛覺過敏現(xiàn)象也并不少見[5]。右美托咪定是一種新型的、高選擇性的α2腎上腺素能受體激動(dòng)，具有良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和抗焦慮作用，在手術(shù)麻醉中多為肌肉注射或靜脈應(yīng)用[6]。近幾年的多項(xiàng)研究提示，針對(duì)兒童采用右美托咪定滴鼻也可達(dá)到較好的麻醉誘導(dǎo)效果，但學(xué)術(shù)界針對(duì)這種方法對(duì)術(shù)前已存在上呼吸道感染患兒的安全性和有效性尚未達(dá)成一致結(jié)論?；谶@一研究現(xiàn)狀，本研究針對(duì)右美托咪定用于上呼吸道感染兒童全麻誘導(dǎo)的效果進(jìn)行分析?，F(xiàn)現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2016年1月至2017年12月在陜西省人民醫(yī)院行全身麻醉手術(shù)且符合本研究納入標(biāo)準(zhǔn)的156例患兒作為研究對(duì)象。其中，術(shù)前合并上呼吸道感染的78例患兒作為感染組；未合并上呼吸道感染的78例患兒作為非感染組。兩組患兒的監(jiān)護(hù)人均對(duì)本研究知情，并簽署知情同意書，本研究方案經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過。兩組患兒的原發(fā)疾病以嵌頓疝和腸套疊居多，兩組患兒在年齡、性別、體質(zhì)量、原發(fā)疾病構(gòu)成等方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患兒臨床資料的比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：兩組患兒均因腹部非感染性疾病擇期行全麻手術(shù)，臨床資料完整；上呼吸道感染均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)制訂的《臨床診療指南·小兒內(nèi)科分冊(cè)》中的急性上呼吸道感染診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有先天心臟病等重要器質(zhì)性疾病、具有右美托咪定過敏史、哮喘病史、智力障礙的患者；合并其它部位感染、長期應(yīng)用免疫抑制劑的患兒。

1.3 麻醉誘導(dǎo)方法

兩組患兒均于術(shù)前30 min入麻醉室，連接監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行常規(guī)監(jiān)測(cè)，給予雙側(cè)鼻腔快速注入1 μg/kg的右美托咪定進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，而后應(yīng)用吸入七氟醚進(jìn)行全身麻醉，達(dá)到麻醉深度后進(jìn)行手術(shù)。術(shù)中根據(jù)患兒的麻醉深度采用保護(hù)措施，術(shù)中經(jīng)喉罩連接呼吸機(jī)進(jìn)行通氣，吸氧濃度設(shè)置為50%，氧氣流量設(shè)置為2 L/min，在患兒恢復(fù)自主呼吸血氧飽和度>95%時(shí)拔除喉罩。

1.4 觀察指標(biāo)

對(duì)兩組患兒在應(yīng)用右美托咪定前(T1)、切皮前(T2)、手術(shù)30 min時(shí)(T3)、拔除喉罩時(shí)(T4)等4個(gè)時(shí)點(diǎn)的平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)進(jìn)行觀察和比較；對(duì)兩組患兒在T2、T3、T4及術(shù)畢后10 min時(shí)(T5)的Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分進(jìn)行評(píng)價(jià)和比較；對(duì)兩組患兒術(shù)后躁動(dòng)、食欲不振、恐懼、易怒等麻醉不良反應(yīng)的發(fā)生率進(jìn)行觀察和比較；對(duì)兩組患兒術(shù)后喉痙攣、屏氣、咳嗽、多痰等呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生率進(jìn)行觀察和比較。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒麻醉效果指標(biāo)的比較

重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析結(jié)果顯示，兩組患兒在各監(jiān)測(cè)時(shí)點(diǎn)的MAP、HR水平及Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.702、0.845、0.436)。見表2。

表2 兩組患兒麻醉效果指標(biāo)的比較

2.2 兩組患兒術(shù)后麻醉不良反應(yīng)發(fā)生率的比較

感染組患兒的術(shù)后麻醉不良反應(yīng)情況均多于非感染組，但兩組患兒各種術(shù)后麻醉不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患兒術(shù)后麻醉不良反應(yīng)發(fā)生率的比較 [n(%)]

2.3 兩組患兒術(shù)后呼吸道并發(fā)癥發(fā)生率的比較

感染組患兒的術(shù)后呼吸道并發(fā)癥均多于非感染組；兩組患兒的喉痙攣、屏氣的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；感染組患兒的咳嗽、多痰的發(fā)生率均高于非感染組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患兒術(shù)后呼吸道并發(fā)癥發(fā)生率的比較[n(%)]

3 討論

在兒童全麻手術(shù)的圍術(shù)期麻醉管理中，麻醉藥物種類是影響術(shù)中鎮(zhèn)靜效果和術(shù)后蘇醒期并發(fā)癥的重要因素之一。一般來說，丙泊酚和七氟烷均是臨床上常用的全身麻醉維持藥物，而右美托咪定、芬太尼、氯胺酮、可樂定等是較常用輔助鎮(zhèn)靜藥物。在臨床選擇時(shí)，往往要在合理使用鎮(zhèn)靜催眠藥和鎮(zhèn)痛藥的同時(shí)兼顧應(yīng)用的安全性和舒適性，特別是對(duì)于未成年患者。然而，傳統(tǒng)的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥物都會(huì)存在呼吸抑制、延長拔管時(shí)間、長時(shí)間機(jī)械通氣導(dǎo)致呼吸道感染等不可避免的副作用，在兒科臨床應(yīng)用時(shí)需要全面考慮。近年來的臨床觀察研究證實(shí)，在兒童全麻手術(shù)中，應(yīng)用七氟醚或舒芬太尼進(jìn)行全麻誘導(dǎo)時(shí)，均能夠達(dá)到較好的應(yīng)用效果，但七氟醚的麻醉誘更適于年齡較大的學(xué)齡兒童的全麻誘導(dǎo)，而且其發(fā)生蘇醒期躁動(dòng)的機(jī)率也要高于應(yīng)用丙泊酚[8]；舒芬太尼對(duì)兒童七氟醚全麻蘇醒期躁動(dòng)雖然具有較好的預(yù)防作用，但阿片類麻醉藥物的痛覺過敏現(xiàn)象較為多見[9]。因此，制訂全面、可靠且能應(yīng)用于兒童全麻手術(shù)的麻醉管理方案具有重要的臨床意義。

右美托咪定是一種高度特異性的新型α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，可興奮迷走神經(jīng)并抑制交感神經(jīng)。由于右美托咪定獨(dú)特的藥理學(xué)特性、優(yōu)越性和應(yīng)用價(jià)值，越來越多地被應(yīng)用于麻醉術(shù)前用藥、全身麻醉時(shí)輔助用藥、神經(jīng)外科手術(shù)及術(shù)后鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛等臨床麻醉管理之中[10]。右美托咪定的給藥途徑非常廣泛，口服、滴鼻、肌肉注射、靜脈應(yīng)用等多種方式均可發(fā)揮效果，靜脈注射是右美托咪定最常用的給藥途徑，多見于圍術(shù)期麻醉和監(jiān)護(hù)室鎮(zhèn)靜，但在小兒全麻手術(shù)中并不提倡靜脈應(yīng)用。相對(duì)來說，右美托咪定的非靜脈應(yīng)用具有起效緩慢平穩(wěn)、安全范圍廣的特點(diǎn)，更加適于應(yīng)用于小兒患者[11]。右美托咪定經(jīng)鼻滴注能夠通過鼻腔黏膜吸收，達(dá)到較高的起效速度和生物利用率，而且其無色、無味，對(duì)鼻腔黏膜刺激性較低，小兒對(duì)這種給藥方式的耐受性也較好，因而被廣泛用于小兒的術(shù)前準(zhǔn)備及需要麻醉輔助的相關(guān)檢查中，能夠顯著緩解患兒的焦慮、恐懼心理，降低全麻患兒術(shù)后行為改變的發(fā)生率，提高麻醉質(zhì)量[12]。特別是對(duì)于已存在上呼吸道感染的患兒，通過滴鼻進(jìn)行右美托咪定給藥，可以降低患兒在麻醉時(shí)或麻醉后的呼吸道腺體分泌，且對(duì)于呼吸道和呼吸中樞無不良作用[13]，因而在本研究中選擇應(yīng)用右美托咪定滴鼻作為麻醉誘導(dǎo)方案。

本研究結(jié)果證實(shí)了對(duì)于術(shù)前合并上呼吸道感染的患兒，在全麻手術(shù)中應(yīng)用右美托咪定滴鼻進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)能夠達(dá)到與未合并上呼吸道感染患兒相當(dāng)?shù)穆樽礞?zhèn)靜效果和血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性，但術(shù)后不良反應(yīng)和呼吸道并發(fā)癥較多，這可能與患兒的上呼吸道感染有關(guān)，臨床醫(yī)生應(yīng)用對(duì)此類患兒的圍術(shù)期治療和護(hù)理給予特殊的關(guān)注[14]。此外，還有研究者[15]在上呼吸道感染患兒非氣管內(nèi)全身麻醉中在應(yīng)用咪唑安定、丙泊酚行全麻復(fù)合骶管阻滯麻醉的基礎(chǔ)上，應(yīng)用了靜脈輸注負(fù)荷劑量右旋美托咪啶后再以維持劑量維持靜脈輸注的鎮(zhèn)靜方案，達(dá)到了降低患兒麻醉蘇醒期發(fā)生嗆咳、喉痙攣和低氧血癥等呼吸道并發(fā)癥的效果。這說明了右旋美托咪啶能在一定程度上減少術(shù)前氣道炎癥的不良影響。同時(shí)，值得指出的是，右美托咪定對(duì)于其它術(shù)前已存在感染癥狀患者的感染控制也具有十分積極的作用，近年來的研究[16]結(jié)果顯示，在急腹癥并發(fā)感染等嚴(yán)重感染行全身麻醉手術(shù)患者中，右美托咪定能夠降低患者的感染標(biāo)志物水平，顯著緩解患者的蘇醒期躁動(dòng)程度。在膿毒癥等重癥感染動(dòng)物模型研究中，右美托咪定也可發(fā)揮誘導(dǎo)免疫調(diào)節(jié)、穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)的作用，隨著右美托咪定的用量增加，動(dòng)物模型的生存率也提到顯著改善。

綜上所述，在術(shù)前合并上呼吸道感染患兒的全麻手術(shù)中，應(yīng)用右美托咪定滴鼻進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，能夠在圍術(shù)期達(dá)到較好的鎮(zhèn)靜效果和血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性，但患兒的術(shù)后呼吸道并發(fā)癥仍然高于未合并感染的患兒，臨床醫(yī)生應(yīng)給予高度的重視和有效的干預(yù)。