王云慧，臧鵬程

(1.北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院特診科，遼寧 沈陽(yáng) 110000；2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院超聲科，遼寧 沈陽(yáng) 110034)

干燥綜合征(Sj?gren’s syndrome，SS)是以眼干、口干為主要臨床表現(xiàn)的外分泌腺受累的自身免疫性疾病。臨床常用X線腮腺造影、唇腺活檢和涎腺同位素進(jìn)行檢查，但均有創(chuàng)。超聲作為一種重要的無(wú)創(chuàng)影像檢查手段，以其安全、快捷等優(yōu)勢(shì)，在SS診斷及病情評(píng)估上面發(fā)揮著重要作用[1]。半定量唾液腺超聲評(píng)分法為腮腺和頜下腺回聲的均勻程度提供了半定量指標(biāo)，在SS分級(jí)中有重要價(jià)值[2]。角結(jié)膜干燥癥是SS最常見(jiàn)癥狀。臨床部分醫(yī)師將干眼癥狀作為SS的首發(fā)癥狀[3]。臨床發(fā)現(xiàn)，SS患者的唾液腺超聲檢查與眼部癥狀、淚液淚膜情況及角膜上皮組織學(xué)改變有較為明顯相關(guān)性。本研究旨在通過(guò)探討SS患者唾液腺超聲檢查分級(jí)與眼表改變情況的相關(guān)性，為SS患者通過(guò)眼部主觀癥狀及眼表干眼病變情況預(yù)示唾液腺損害及其他器官疾病發(fā)生的可能性提供客觀依據(jù)，從而指導(dǎo)臨床醫(yī)生進(jìn)行精準(zhǔn)預(yù)判，更加科學(xué)的指導(dǎo)臨床并制定合理的診療計(jì)劃。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年9月至2019年3月于北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院與遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院確診為SS患者274例為研究對(duì)象(采用SS國(guó)際診斷標(biāo)準(zhǔn)[4])。其中男性25例，女性249例，年齡32～79歲，病程1個(gè)月～32年。研究對(duì)象均在免疫抑制劑及激素治療之前或停藥2周后接受檢查。排除意識(shí)不清醒、不能配合相關(guān)檢查、合并有嚴(yán)重危及生命的原發(fā)性疾病及精神病患者以及影響眼科檢查的嚴(yán)重眼病如角膜炎、角膜潰瘍和青光眼等。

1.2 方法

1.2.1 癥狀詢問(wèn)及眼部檢查 采用雙盲法判定眼表病變分級(jí)與唾液腺彩超診斷，所有病例眼表情況均由1名眼科主治醫(yī)師進(jìn)行問(wèn)診、測(cè)量及臨床分級(jí)。眼科醫(yī)師與超聲醫(yī)師不得互相告知分級(jí)診斷與彩超檢查結(jié)果。為避免彩超診斷誤差，所有結(jié)果均由彩超室1名副高級(jí)醫(yī)師進(jìn)行審閱及由1名高級(jí)醫(yī)師復(fù)核，最后填寫(xiě)彩超報(bào)告單。最終結(jié)果由其他醫(yī)師進(jìn)行匯總統(tǒng)計(jì)分析。參照2013年中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)分會(huì)角膜病學(xué)組制定的專家共識(shí)[5]進(jìn)行如下指標(biāo)收集：(1)癥狀詢問(wèn)：眼部干澀感、燒灼感、異物感、畏光、針刺感、眼癢、眼紅、視物模糊、視力波動(dòng)等。需詢問(wèn)有何癥狀及其嚴(yán)重程度、首發(fā)時(shí)間、持續(xù)時(shí)間，同時(shí)對(duì)起病過(guò)程、誘發(fā)因素和緩解因素以及相關(guān)伴隨癥狀等加以詳細(xì)詢問(wèn)；(2)SIT：在安靜和暗光下檢測(cè)，于患者被測(cè)眼下結(jié)膜囊的中外1/3處放入試紙，矚其向下看或輕輕閉眼，待5 min后取出試濾紙并測(cè)量濕長(zhǎng)，正常SIT>10 mm；(3)淚膜破裂時(shí)間(break up time，BUT)：使用熒光素試紙條進(jìn)行染色，囑患者眨眼3或4次后，開(kāi)始計(jì)時(shí)，自然平視睜眼至角膜出現(xiàn)第1個(gè)黑斑，正常BUT>10 s；(4)角膜熒光素染色(FL)：使用熒光素試紙條進(jìn)行角膜染色，鈷藍(lán)濾光片下觀察角膜上皮染色情況，陽(yáng)性提示上皮細(xì)胞完整性被破壞。

1.2.2 干眼病分度 參照國(guó)際干眼病研討會(huì)確定的干眼嚴(yán)重程度分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分度[6]。見(jiàn)表1。

表1 干眼測(cè)量指標(biāo)嚴(yán)重程度分度

1.2.3 彩超檢查數(shù)據(jù)測(cè)量 所有患者均予雙側(cè)腮腺與頜下腺彩超檢查。采用百勝 mylab twice eHD型超聲儀，首先通過(guò)灰階超聲檢查來(lái)觀察腺體形態(tài)及內(nèi)部紋理，檢測(cè)內(nèi)部異常低回聲長(zhǎng)徑，然后通過(guò)彩色多普勒血流顯像(CDFI) 來(lái)觀察血流情況。將以上聲像圖存入PACS系統(tǒng)，并由超聲醫(yī)師讀圖，采用Takagi等[7]的改良評(píng)分系統(tǒng)，分別進(jìn)行雙側(cè)腮腺和頜下腺聲像圖分級(jí)(表2)，以其中級(jí)別較高者代表患者唾液腺整體超聲評(píng)級(jí)。具體唾液腺超聲不同分級(jí)聲像圖征象見(jiàn)圖1。

注：a：Adler分級(jí)為超聲檢查血流豐富程度常用的定性分類方法。0級(jí)，無(wú)血流；1級(jí)，少量血流，即1～2個(gè)點(diǎn)狀血流或短條狀血流信號(hào)；2級(jí)，中等量血流，即3～4個(gè)點(diǎn)狀血流或1條長(zhǎng)度接近或超過(guò)組織半徑長(zhǎng)度的血管；3級(jí)，豐富血流，可見(jiàn)≥5個(gè)點(diǎn)狀或≥2條較長(zhǎng)血流顯像。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 SS患者唾液腺超聲分級(jí)

SS患者唾液腺超聲分級(jí)分布占比由高到低分別為2級(jí)>3級(jí)>1級(jí)>4級(jí)>0級(jí)。見(jiàn)表3。

表3 SS患者唾液腺超聲分級(jí)情況

2.2 SS患者唾液腺超聲分級(jí)與癥狀不適感的相關(guān)性比較

137例SS患者中癥狀不適感的1度組32例，2度組92例，3度組123例，4度27例。見(jiàn)表4。

表4 SS患者唾液腺超聲分級(jí)與癥狀不適感的相關(guān)性比較

組別例數(shù)1度2度3度4度0級(jí)815 111級(jí) 448 141752級(jí)104 10 424663級(jí) 86 12 264354級(jí) 321516 10

注：Linear-by-Linear Association統(tǒng)計(jì)量=9.231，P=0.002，故認(rèn)為SS患者唾液腺超聲分級(jí)與癥狀不適感的程度間存在線性關(guān)系。Spearman等級(jí)相關(guān)系數(shù)=0.174，P=0.004，得知兩者成正相關(guān)關(guān)系。

2.3 SS患者唾液腺超聲分級(jí)與SIT的相關(guān)性比較

137例SS患者中SIT的1度組8例，2度組40例，3度組56例，4度33例。見(jiàn)表5。

表5 SS患者唾液腺超聲分級(jí)與SIT的相關(guān)性比較

注：Linear-by-Linear Association統(tǒng)計(jì)量=14.320，P=0.001，故認(rèn)為SS患者唾液腺超聲分級(jí)與SIT的程度間存在線性關(guān)系。Spearman等級(jí)相關(guān)系數(shù)=0.225，P=0.001，得知兩者成正相關(guān)關(guān)系。

2.4 SS患者唾液腺超聲分級(jí)與BUT的相關(guān)性比較

137例SS患者中BUT的1度組36例，2度組117例，3度組56例，4度65例。見(jiàn)表6。

表6 SS患者唾液腺超聲分級(jí)與BUT的相關(guān)性比較

注：Linear-by-Linear Association統(tǒng)計(jì)量=57.272，P=0.001，故認(rèn)為SS患者唾液腺超聲分級(jí)與BUT的程度間存在線性關(guān)系。Spearman等級(jí)相關(guān)系數(shù)=0.486，P=0.001，得知兩者成正相關(guān)關(guān)系。

2.5 SS患者唾液腺超聲分級(jí)與FL的相關(guān)性比較

137例SS患者中FL的1度組33例，2度組97例，3度組78例，4度66例。見(jiàn)表7。

表7 SS患者唾液腺超聲分級(jí)與FL的相關(guān)性比較

注：Linear-by-Linear Association統(tǒng)計(jì)量=23.964，P=0.001，故認(rèn)為SS患者唾液腺超聲分級(jí)與FL的程度間存在線性關(guān)系。Spearman等級(jí)相關(guān)系數(shù)=0.294，P=0.001，得知兩者成正相關(guān)關(guān)系。

3 討論

SS的典型癥狀為眼干及口干，且伴隨年齡的增長(zhǎng)，腺體的分泌功能會(huì)逐漸自然衰退，故發(fā)生干眼的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加；有關(guān)SS相關(guān)型干眼癥的治療，目前臨床上多采取單純的干眼癥治療方案，但是缺乏個(gè)體化的治療方案[8]。迄今為止尚未找到能夠徹底治愈此類疾病的治療方法。本病治療目標(biāo)主要是控制病情、改善癥狀及減少并發(fā)癥。Liew等[9]證實(shí)10%以上的干眼癥患者均存在SS。

SS是以唾液腺和淚腺為主的腺體間質(zhì)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)、導(dǎo)管管腔擴(kuò)張或狹窄，漸進(jìn)性腺體上皮細(xì)胞損害，小血管壁或血管周炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，偶有管腔栓塞、局部組織血供不足為病理改變。SS的唾液腺特征性聲像圖表現(xiàn)包括腺體大小改變、實(shí)質(zhì)低回聲改變、輪廓鋸齒樣或模糊化、血流信號(hào)改變等[10]。SS最主要的眼部臨床表現(xiàn)為結(jié)膜干燥，患者主訴多為沙粒感、燒灼感和異物感等，除此以外還可能出現(xiàn)淺表性點(diǎn)狀角膜炎，治療不及時(shí)者可能出現(xiàn)角膜上皮缺損、潰瘍或溶解[11]。目前，臨床上常依據(jù)患者的干眼等癥狀結(jié)合SIT、BUT及FL這3項(xiàng)干眼診斷試驗(yàn)的結(jié)果來(lái)診斷干眼。各國(guó)的診斷標(biāo)準(zhǔn)中均包含眼干，眼干這一癥狀對(duì)干眼的確診有重要意義，本研究中唾液腺彩超分級(jí)與干眼癥狀分級(jí)相關(guān)性分析認(rèn)為SS患者唾液腺超聲分級(jí)與干眼癥狀的程度間存在正相關(guān)線性關(guān)系，可為臨床兩者互參提供一定的依據(jù)，但該指標(biāo)為主觀指標(biāo)，不夠客觀，且臨床表現(xiàn)多樣，病情輕重差異較大。臨床上常用SIT作為定量檢測(cè)水液性淚液分泌的方法，SS屬于水性淚液缺乏型干眼癥[12-13]。SIT能夠較為準(zhǔn)確的反應(yīng)SS干眼的情況，本研究中唾液腺彩超分級(jí)與SIT分級(jí)相關(guān)性分析認(rèn)為SS患者唾液腺超聲分級(jí)與SIT的程度間存在正相關(guān)線性關(guān)系，可為臨床兩者互參提供一定的依據(jù)。BUT是常用的檢測(cè)淚膜穩(wěn)定性的方法，該方法操作簡(jiǎn)便，費(fèi)用較低，所有類型的干眼均可出現(xiàn)BUT縮短，本研究中唾液腺彩超分級(jí)與BUT分級(jí)相關(guān)性分析認(rèn)為SS患者唾液腺超聲分級(jí)與BUT的程度間存在正相關(guān)線性關(guān)系，但BUT的重復(fù)性較差且影響因素多，所有臨床需結(jié)合其他指標(biāo)共同參考。SS患者唾液腺超聲分級(jí)與BUT的程度間Spearman等級(jí)相關(guān)系數(shù)最大，P值最小，得知兩者的正相關(guān)關(guān)系最為密切。 FL陽(yáng)性提示角膜上皮缺損或角膜上皮細(xì)胞膜破壞、細(xì)胞間連接缺失，主要評(píng)價(jià)上皮細(xì)胞的屏障功能，能夠客觀的反應(yīng)角膜上皮細(xì)胞損害情況，本研究中唾液腺彩超分級(jí)與FL分級(jí)相關(guān)性分析認(rèn)為SS患者唾液腺超聲分級(jí)與FL的程度間存在正相關(guān)線性關(guān)系。上述指標(biāo)分別從不同角度對(duì)干眼眼表情況評(píng)價(jià)和唾液腺彩超進(jìn)行分析，臨床診斷中還需多指標(biāo)共同參考。本研究中唾液腺超聲分級(jí)采用4分法，該法可以顯示唾液腺主要病變特點(diǎn)，可獨(dú)立作為影像學(xué)指標(biāo)用于診斷SS，易操作、省時(shí)，實(shí)用性強(qiáng)[14-15]。

彩色多普勒超聲顯像能動(dòng)態(tài)觀察唾液腺形態(tài)、血管、血流參數(shù)的情況，較準(zhǔn)確地反映病變的程度，以其安全、無(wú)創(chuàng)和可重復(fù)性，對(duì)診斷提供了可靠的依據(jù)。人體的眼表情況與唾液腺彩超分級(jí)具有高度的相關(guān)性，而SS患者唾液腺超聲分級(jí)與BUT的程度間的正相關(guān)關(guān)系最為密切，互參性最好。因此，臨床通過(guò)眼表情況與唾液腺損害程度進(jìn)行較為直觀準(zhǔn)確的互參評(píng)判，為廣大臨床工作者提供參考，幫助拓寬臨床診斷思路。