徐中華，湯立

(江蘇大學(xué)附屬金壇醫(yī)院骨科，江蘇 常州 213200)

下肢長管狀骨骨折多由高能量創(chuàng)傷引起，軟組織損傷重，骨折情況復(fù)雜，增加了治療難度[1]。交鎖髓內(nèi)針可作為骨折內(nèi)夾板固定在髓腔內(nèi)并與髓腔內(nèi)壁相嵌，符合生物學(xué)固定原則[2]，且具有固定可靠，防旋轉(zhuǎn)、防短縮、骨折愈合率高等優(yōu)勢，現(xiàn)已在四肢骨折手術(shù)中得到廣泛應(yīng)用，并逐漸成為下肢長骨骨折的標(biāo)準(zhǔn)治療方法[3]。有限切開復(fù)位與閉合復(fù)位為臨床常用的兩種骨折復(fù)位方式，目前有關(guān)交鎖髓內(nèi)針有限切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)與閉合復(fù)位治療下肢長骨骨折的相關(guān)研究還較為缺乏。本研究回顧性分析130例下肢長骨骨折的患者的臨床資料，比較交鎖髓內(nèi)針有限切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)與閉合復(fù)位的療效，以期為手術(shù)治療提供參考。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析江蘇大學(xué)附屬金壇醫(yī)院骨科2015年1月至2017年12月收治的130例下肢長骨骨折患者的臨床資料，根據(jù)患者手術(shù)方式的不同分為有限切開復(fù)位組(采取交鎖髓內(nèi)針有限切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，n=69)與閉合復(fù)位組(采取交鎖髓內(nèi)針閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，n=61)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)新鮮骨折，多發(fā)傷患者局部軟組織挫傷重，無明顯骨質(zhì)缺損；(2)骨折位于股骨中上段及脛骨平臺6 cm以下及踝關(guān)節(jié)面5 cm 以上；(3)傷后2周內(nèi)就診并行手術(shù)治療；(4)術(shù)前ASA分級為Ⅰ～Ⅱ級；(5)外傷前下肢無活動(dòng)障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴精神疾病者；(2)存在嚴(yán)重內(nèi)科疾病、骨質(zhì)疏松者；(3)病理性骨折者；(4)無法耐受麻醉、無法行內(nèi)固定手術(shù)者。

1.2 方法

根據(jù)X光片及輔助檢查報(bào)告，設(shè)計(jì)手術(shù)方案。術(shù)前禁食水，糾正水電解質(zhì)平衡，術(shù)前30 min靜脈應(yīng)用抗生素。兩組所采取的麻醉方案均為腰硬聯(lián)合阻滯麻醉，根據(jù)患者骨折分型確定復(fù)位方法，簡單A型骨折或不明顯移位的B型骨折以閉合復(fù)位內(nèi)固定為主，按常規(guī)方法操作：借助牽引床軸向牽引及通過軟組織鉸鏈等方法使得骨折復(fù)位滿意，并按照標(biāo)準(zhǔn)程序?qū)钦圻M(jìn)行閉合復(fù)位內(nèi)固定；其余類型骨折均采取骨折斷端有限切開復(fù)位內(nèi)固定：腰硬聯(lián)合阻滯麻醉成功后，患者取仰臥位，于骨折端作長度3～8 cm的小切口，先通過牽拉、折頂?shù)葟?fù)位方法并借助復(fù)位工具恢復(fù)骨折大致長度及力線。復(fù)位滿意后，股骨骨折取大粗隆近側(cè)做約4 cm皮膚切口，鈍性分離至粗隆頂點(diǎn)，于粗隆頂點(diǎn)處開口器開口作為入釘點(diǎn)，對脛骨骨折取髕骨中部至脛骨近端長約5 cm縱性切口，銳性切開髕韌帶，向兩側(cè)牽開并加以保護(hù)。于脛骨結(jié)節(jié)上緣2 cm斜坡處中點(diǎn)偏內(nèi)側(cè)用開口器開口作為入釘點(diǎn)，術(shù)中必要時(shí)可使用金手指復(fù)位骨折。向遠(yuǎn)端插入長導(dǎo)絲，擴(kuò)髓至遠(yuǎn)端髓腔，將髓腔直徑擴(kuò)大到比髓內(nèi)釘直徑大1 mm。選擇合適的髓內(nèi)針主釘，骨折端小蝶形骨塊可使用可吸收線及復(fù)位鉗簡單復(fù)位固定，置入遠(yuǎn)近端鎖釘，C臂透視確認(rèn)碎骨塊無明顯移位、鎖釘位置正確后，將尾帽置入，沖洗切口、止血、逐層縫合。

兩組術(shù)后第1 天開始下肢肌肉舒張收縮訓(xùn)練、足趾屈伸訓(xùn)練。術(shù)后第3 天進(jìn)行CPM機(jī)功能鍛煉，1周后開始髖、膝關(guān)節(jié)無負(fù)重主動(dòng)鍛煉，2個(gè)月后視骨折生長情況選擇部分負(fù)重。兩組術(shù)后及骨愈合后X線表現(xiàn)。見圖1、圖2。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)基本資料：比較兩組性別、年齡、病程、骨折部位、AO/OTA分型。(2)手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量與骨折愈合時(shí)間。骨折愈合評定標(biāo)準(zhǔn)：X線顯示連續(xù)骨痂形成。(3)比較兩組骨折愈合率及并發(fā)癥發(fā)生率，包括骨折不愈合、延遲愈合、切口皮膚壞死等。(4)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)：參照Hss膝關(guān)節(jié)功能評定量表[4]，共包括疼痛(30分)、功能(22分)、活動(dòng)度(18分)、肌力(10分)、屈曲畸形(10分)、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性(10分)。滿分100分，>85分為優(yōu)，70～84分為良，60～69分為中，<59分為差。評估時(shí)間為術(shù)后1個(gè)月，比較兩組下肢功能優(yōu)良率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基本資料比較

兩組年齡、性別、病程、骨折部位、AO/OTA分型等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者基線資料的比較

2.2 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)

兩組患者術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；有限切開復(fù)位組手術(shù)時(shí)間與骨折愈合時(shí)間均顯著短于閉合復(fù)位組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

2.3 骨折愈合率與術(shù)后并發(fā)癥

兩組患者骨折愈合率分別為92.75%與81.97%，術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率分別為11.59%與18.03%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者骨折愈合率與術(shù)后并發(fā)癥的比較[n(%)]

注：*表示連續(xù)校正卡方。

2.4 關(guān)節(jié)功能恢復(fù)

兩組患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的優(yōu)良率分別為89.86%與78.69%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率的比較[n(%)]

3 討論

本研究結(jié)果顯示，有限切開復(fù)位組和閉合復(fù)位組的骨折愈合率分別為92.75%與81.97%，術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率分別為11.59%與18.03%，下肢關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的優(yōu)良率分別為89.86%與78.69%，均未見明顯差異，顯示兩種復(fù)位方式均取得較好的手術(shù)療效。下肢長骨骨折多為暴力性損傷，骨折斷端移位明顯，多伴骨折旋轉(zhuǎn)、短縮或成角移位，需行內(nèi)固定[5-6]。常用內(nèi)固定材料包括鋼板與髓內(nèi)針。鋼板可恢復(fù)下肢長骨長度，控制骨折端成角及旋轉(zhuǎn)，既往應(yīng)用較為廣泛，但因其為偏心固定，術(shù)后早期負(fù)重，易導(dǎo)致鋼板斷裂或拔釘，從而導(dǎo)致骨折固定失??；同時(shí)術(shù)中骨膜廣泛剝離，會(huì)對骨折愈合產(chǎn)生較大不利影響，目前在下肢骨干骨折中應(yīng)用減少[7]。髓內(nèi)針屬中央軸心式固定，固定后骨力學(xué)為應(yīng)力分享型傳導(dǎo)，對肢體生物力學(xué)干擾較小，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、可恢復(fù)下肢長骨長度、有效控制旋轉(zhuǎn)及成角的優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)已成為下肢長骨骨折的主要內(nèi)固定治療手段[8]。

本研究對比發(fā)現(xiàn)兩組術(shù)中出血量的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但有限切開復(fù)位組的手術(shù)時(shí)間與骨折愈合時(shí)間均顯著短于閉合復(fù)位組，以上數(shù)據(jù)證實(shí)有限切開并不會(huì)帶來更多的出血量，反而因術(shù)中有限暴露骨折后使得復(fù)位更直觀，減少術(shù)中復(fù)位時(shí)間，同時(shí)能有效復(fù)位并臨時(shí)固定后因骨折斷端初始穩(wěn)定性的恢復(fù)，對術(shù)中置入髓內(nèi)針主釘及遠(yuǎn)近端鎖釘所需時(shí)間均較閉合復(fù)位組下降。因BO理念的廣泛推廣，目前對骨折斷端血運(yùn)的保護(hù)越來越受到骨科同仁的重視，但保護(hù)骨折斷端血運(yùn)并不等同于完全閉合復(fù)位，以有限的創(chuàng)傷獲得滿意的復(fù)位，才是微創(chuàng)的標(biāo)準(zhǔn)。閉合復(fù)位有時(shí)不能達(dá)到復(fù)位要求，從而使得復(fù)位后骨折斷端移位仍較明顯，無有效接觸，導(dǎo)致骨延遲愈合或不愈合，甚至因過早負(fù)重出現(xiàn)髓內(nèi)針斷裂等風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)本研究總結(jié)發(fā)現(xiàn)下肢橫斷或短斜形骨折適用閉合復(fù)位固定；部分復(fù)位困難病例需透視下利用金手指撬撥復(fù)位從而達(dá)到較為滿意的復(fù)位；但對于嚴(yán)重粉碎性骨折多需通過有限切開復(fù)位并采用相應(yīng)的臨時(shí)固定方法使得骨折端臨時(shí)穩(wěn)定后放可置釘，如若復(fù)位不滿意，不可盲目置釘，術(shù)中復(fù)位骨折時(shí)應(yīng)以滿意對位及減少骨折端血運(yùn)損傷并重的理念實(shí)施操作。有研究[9-10]表明，骨折端原始血腫中含大量生長因子、骨形態(tài)生成蛋白，影響骨折愈合進(jìn)程。學(xué)者[11]強(qiáng)調(diào)：骨折愈合依靠有活力的骨折塊，通過骨痂形成與主骨建立連接。但閉合復(fù)位僅恢復(fù)了下肢長骨長度及力線，無法解剖復(fù)位骨折端蝶形骨塊及因肌肉牽拉所致移位明顯的骨塊，減少了骨折端有效接觸面積，使得骨愈合延遲[12]。加之患者術(shù)前骨折端多存有較重軟組織損傷，術(shù)中反復(fù)牽拉骨折周圍軟組織也可造成血管、肌肉的二次損傷，影響骨折愈合微環(huán)境[13]。

骨折延遲愈合、甚至不愈合，會(huì)延長患者治療周期甚至增加二次手術(shù)的費(fèi)用及風(fēng)險(xiǎn)，使患者身心均受到不良影響。有限切開復(fù)位雖為有創(chuàng)性開放復(fù)位，但小切口復(fù)位骨折，對骨折斷端骨膜剝離較少；同時(shí)術(shù)中對較大的、移位明顯的骨折塊盡可能在避免軟組織干擾的情況下通過間接復(fù)位等手段復(fù)位，術(shù)中醫(yī)源性局部軟組織損傷減輕，利于保留骨折端原始血腫與血運(yùn)[14]。有限切開復(fù)位可復(fù)位游離的小骨塊，增加骨折斷端有效接觸面積，達(dá)到或接近解剖復(fù)位，為骨折愈合創(chuàng)造穩(wěn)定環(huán)境[15]。這是有限切開復(fù)位組骨折愈合時(shí)間短于閉合復(fù)位組的主要原因。有專家提出，脛骨解剖結(jié)構(gòu)特殊，中上段骨髓腔，明顯較中下段髓腔粗，當(dāng)脛骨中上段骨折患者采用髓內(nèi)針內(nèi)固定時(shí)，要想取得滿意復(fù)位效果，多需行有限切開復(fù)位。值得注意的是，切開復(fù)位過程中應(yīng)盡量避免剝離骨膜及與小骨折塊相連的軟組織，維持骨塊血供，以減少死骨發(fā)生，加快骨折愈合。同時(shí)有研究指出，骨折端有限切開，可減輕局部筋膜室內(nèi)壓力，降低術(shù)后骨筋膜室綜合征發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究中兩組均未見骨筋膜室綜合征出現(xiàn)，未能證實(shí)這一觀念。季烈峰等[16]研究表明，有限切開復(fù)位雖會(huì)增加切口創(chuàng)傷，但利于促進(jìn)骨折愈合，效果優(yōu)于閉合復(fù)位與本研究結(jié)論一致，本研究有2例患者術(shù)后出現(xiàn)局部切口紅腫伴皮緣壞死，但通過抗感染治療及換藥處理后均好改善。

綜上所述，交鎖髓內(nèi)針有限切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療下肢長骨骨折可縮短手術(shù)時(shí)間，減少切口暴露時(shí)間，且便于術(shù)中操作，增加了骨折斷端有效接觸面積，為骨折愈合創(chuàng)造有利條件，值得推廣。