張琳，劉一平，陶洋，肖艷波

(湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院口腔科，湖南 長(zhǎng)沙 410007)

口腔扁平苔蘚(oral lichen planus，OLP)是發(fā)生在口腔黏膜的一種慢性炎性疾病，可發(fā)生糜爛等癥狀，糜爛型OLP有燒灼或者疼痛感[1]。該病易反復(fù)發(fā)作，目前尚無(wú)有效的治療方式。雖然以糖皮質(zhì)激素為主的西醫(yī)治療能很快緩解局部癥狀，但容易復(fù)發(fā)，并且激素類藥物不宜長(zhǎng)期使用。近年來(lái)，中西醫(yī)結(jié)合在治療OLP方向取得了較為理想的效果且具有較高的安全性[2-3]。白芍總苷(total glucosides of paeony，TGP)是從白芍干燥根部提取的有效成分，為一種無(wú)明顯毒性的新型抗炎免疫調(diào)節(jié)劑，是一種較佳的治療OLP藥物[4-5]。本研究旨在觀察比較TGP和曲安奈德聯(lián)合治療OLP患者的臨床療效，并初步探討其可能的作用機(jī)制，為聯(lián)合治療方式的推廣應(yīng)用提供實(shí)驗(yàn)依據(jù)。盡管腫瘤壞死因子-α(TNF-α)和白細(xì)胞介素-6(IL-6)作為最常見(jiàn)的關(guān)鍵性和多向性的細(xì)胞因子在OLP患者的外周血清中表達(dá)量增加，但在白芍總苷和曲安奈德聯(lián)合治療下的效果尚未見(jiàn)相關(guān)報(bào)道。本研究進(jìn)一步探討了聯(lián)合治療下，TNF-α和IL-6的表達(dá)變化情況?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2013年12月至2018年12月于湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院就診的80例OLP患者為研究對(duì)象。采用隨機(jī)對(duì)照的方法，將患者分為兩組，每組各40例。治療組中，男性18例，女性22例；年齡25～73歲，平均(46.93±5.69)歲；病程3～34個(gè)月，平均(13.7±6.9)個(gè)月；其中非糜爛型(網(wǎng)紋型)12例，糜爛型28例。對(duì)照組中，男性16例，女性24例；年齡27～76歲，平均(45.51±7.13)歲；病程2～29個(gè)月，平均(12.8±6.3)個(gè)月；其中非糜爛型(網(wǎng)紋型)14例，糜爛型26例。兩組患者在性別、年齡以及病程方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。同時(shí)，選取在本院體檢的40名無(wú)明顯全身性疾病及口腔粘膜疾病的人員為健康對(duì)照組，其中男性19例，女性21例；年齡25～71歲，平均(47.33±6.97)。

80例OLP患者的納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者均符合OLP的臨床和病理診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)近3個(gè)月內(nèi)未使用糖皮質(zhì)激素等治療的患者；(3)所有患者均簽署知情同意書(shū)并能隨訪治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患有如下疾病：自身免疫疾病、貧血、自身免疫性疾病等；(2)伴有惡性腫瘤或者惡性腫瘤病史；(3)妊娠婦女；(4)患者在24 h內(nèi)使用鎮(zhèn)痛藥，1個(gè)月內(nèi)使用抗生素，3個(gè)月內(nèi)使用糖皮質(zhì)激素等類固醇激素。

1.2 研究方法

1.2.1 治療方法 (1)對(duì)照組：僅在病損區(qū)域基底部注射曲安奈德注射液(上海通用藥業(yè)股份有限公司，40 mg/次)加1 mL 2%利多卡因配成的懸濁液，每周1次，共4次。(2)治療組：在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，口服TGP膠囊(帕夫林，寧波立華制藥有限公司)，每次0.6 g，每日2次，連服4周。

1.2.2 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 口腔扁平苔蘚的治療療效分為：顯效、好轉(zhuǎn)、無(wú)效。顯效：患者經(jīng)過(guò)治療后，充血、糜爛、潰瘍等癥狀完全消失，無(wú)白色條紋或輕微、局部無(wú)不適感；好轉(zhuǎn)：患者的臨床癥狀得到一定的改善，充血、糜爛、潰瘍等面積縮小，白色條紋得以改善，疼痛癥狀減輕；無(wú)效：患者病情無(wú)減輕甚至還有一定程度的加重，充血或糜爛的面積以及白色條紋無(wú)變化甚至擴(kuò)大。治療的總有效率=(顯效+好轉(zhuǎn))/總例數(shù)×100%。

1.2.3 血清中TNF-α和IL-6水平的檢測(cè) 所有研究對(duì)象均在清晨空腹?fàn)顟B(tài)下外周肘靜脈采血3 mL，室溫靜置30 min內(nèi)于低溫離心機(jī)1 500 rpm離心10 min，取上清置于-80 ℃保存?zhèn)溆谩Ｑ逯蠺NF-α和IL-6水平采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)測(cè)定，所有試劑盒均購(gòu)自于美國(guó)Corning公司，所有步驟嚴(yán)格按照要求操作。

1.2.4 不良反應(yīng) 自用藥之初至治療結(jié)束后1個(gè)月，如果患者出現(xiàn)如腹瀉、消化不良等胃腸不適癥狀及睡眠質(zhì)量不佳、頭痛不適、情緒改變、易焦慮抑郁等精神癥狀的表現(xiàn)中的一項(xiàng)或者多項(xiàng)反應(yīng)，被視為不良反應(yīng)；若未發(fā)生上述中的任一項(xiàng)毒性反應(yīng)，被認(rèn)為無(wú)不良反應(yīng)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組OLP患者臨床療效的比較

治療組患者的總有效率(92.5%)顯著高于對(duì)照組(72.5%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組OLP患者臨床療效比較

*P=0.039，與治療組比較。

2.2 兩組OLP患者不良反應(yīng)率比較

觀察治療組和對(duì)照組中OLP患者自用藥之初至治療結(jié)束后1個(gè)月患者不良反應(yīng)的發(fā)生例數(shù)，兩組之間的不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(7.5%vs.12.5%,χ2=0.556，P=0.456)。對(duì)照組在治療時(shí)有1例出現(xiàn)口唇干裂，2例出現(xiàn)注射區(qū)麻木癥狀，注射一段時(shí)間后自行消失。治療組有3例出現(xiàn)輕度腹瀉，2例出現(xiàn)頭痛不適，在適當(dāng)調(diào)整TGP的劑量后癥狀消失。

2.3 各組患者血清TNF-α、IL-6水平比較

治療前，OLP患者血清TNF-α、IL-6水平顯著高于健康對(duì)照組(P<0.001)；治療后，對(duì)照組和治療組患者血清TNF-α、IL-6水平均顯著低于治療前(P<0.05)；治療后，治療組的患者血清中TNF-α、IL-6水平低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.4 糜爛組和網(wǎng)紋組OLP患者治療前后TNF-α、IL-6水平變化

ELISA的結(jié)果顯示：無(wú)論網(wǎng)紋型還是糜爛型的OLP患者，兩組TNF-α、IL-6水平均低于治療前(P<0.05)，且治療組TNF-α、IL-6水平顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表2 3組患者組治療前、后血清TNF-α、IL-6水平比較

組別TNF-αIL-6健康對(duì)照組(n=40)7.6±3.96.9±1.3對(duì)照組(n=40) 治療前22.7±6.3?17.6±7.3? 治療后23.4±2.7?△18.5±2.9?△研究組(n=40) 治療前13.9±3.9?13.8±3.3? 治療后10.3±3.2?#△9.6±3.1?#△

*P<0.05，與健康對(duì)照組比較；#P<0.05，與對(duì)照組比較；△P<0.05，與治療前比較。

表3 網(wǎng)紋型和糜爛型OLP患者治療前、后血清TNF-α水平變化

*P<0.05，與治療前比較；#P<0.05，與對(duì)照組比較。

3 討論

OLP為一種常見(jiàn)的口腔黏膜病變，患病率為0.1%～4.0%，屬于一種局限性的自身病，主要是由T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)性疾病[6]。目前，OLP尚無(wú)根治方法，主要通過(guò)減輕炎癥、促進(jìn)愈合以達(dá)到治療的目的，但本病易復(fù)發(fā)，給患者帶來(lái)巨大的痛苦。臨床上，治療OLP常用免疫抑制方法，但氯喹、糖皮質(zhì)激素氯喹、糖皮質(zhì)激素等免疫抑制劑及左旋咪唑等免疫雙向調(diào)節(jié)劑通常無(wú)特異性，療效欠佳，副作用明顯，不能長(zhǎng)期使用。因此，選擇既能有效治療疾病，又不出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)的藥物對(duì)于治療OLP具有重要意義。TGP是一種新型的免疫調(diào)節(jié)劑，無(wú)明顯毒副作用，目前已廣泛應(yīng)用于多種免疫相關(guān)疾病，如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等[7-8]，已取得一定療效。王婷婷等[9]發(fā)現(xiàn)，TGP聯(lián)合曲安奈德治療OLP可顯著提高療效，并且與IL-17、HBD-2的下調(diào)相關(guān)。此外，李新等[10]證明復(fù)方倍他米松聯(lián)合白芍總苷治療糜爛性O(shè)LP，可顯著提高臨床療效，降低復(fù)發(fā)率。本研究發(fā)現(xiàn)曲安奈德聯(lián)合應(yīng)用TGP對(duì)OLP患者的療效顯著優(yōu)于單獨(dú)使用曲安奈德組患者。

作為一種T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)性疾病，OLP的主要是由炎癥反應(yīng)引起的，多種炎性介質(zhì)參與了OLP的發(fā)病。TNF-α是一種具有廣泛生物活性的細(xì)胞因子，也是免疫反應(yīng)的關(guān)鍵性細(xì)胞因子。研究[11]發(fā)現(xiàn)，TNF-α可與TNF受體-1結(jié)合，從而促進(jìn)扁平苔蘚的凋亡。也有研究發(fā)現(xiàn)扁平苔蘚損傷的皮膚中TNF-α與淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)的數(shù)量相關(guān)，再次證明了TNF-α在扁平苔蘚炎癥反應(yīng)中的重要作用。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，OLP患者的外周血血清TNF-α的含量顯著高于健康對(duì)照組，曲安奈德治療后，OLP患者中TNF-α的含量有所減弱，當(dāng)聯(lián)合TGP治療時(shí)，TNF-α的含量減少的更加明顯。另外，曲安奈德治療后，無(wú)論網(wǎng)紋型還是糜爛型的OLP患者中TNF-α的含量有所減弱，而當(dāng)聯(lián)合TGP治療時(shí)，TNF-α的含量減少的更加明顯。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，糜爛型OLP患者血清中TNF-α顯著高于網(wǎng)紋組，網(wǎng)紋組顯著高于健康對(duì)照組，說(shuō)明TNF-α在OLP患者中的表達(dá)與其病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。這說(shuō)明了TNF-α參與了OLP的免疫反應(yīng)，并具有重要作用。

IL-6是由淋巴細(xì)胞、單核巨噬細(xì)胞等細(xì)胞激活后合成和分泌的多向性細(xì)胞因子。研究[12]發(fā)現(xiàn)IL-6可促進(jìn)OLP的組織細(xì)胞增生，引起瘀痕形成，導(dǎo)致細(xì)胞修復(fù)再生能力的減少。Abdel-Haq等[12]研究發(fā)現(xiàn)OLP患者血清中IL-6水平顯著增高， Shahidi 等[13]證明IL-6可作為OLP的診斷和治療靶點(diǎn)。本研究也同樣證明了OLP外周血中IL-6水平顯著高于健康對(duì)照組。當(dāng)曲安奈德治療后，IL-6的含量減少，聯(lián)合TGP治療時(shí)，IL-6減少量更加顯著，并且網(wǎng)紋型和糜爛型的OLP患者血清中的IL-6水平也可以得出這一結(jié)論。此外，糜爛型OLP患者血清中的IL-6顯著高于網(wǎng)紋組，網(wǎng)紋組顯著高于健康對(duì)照組，也同樣說(shuō)明Il-6在OLP患者中的表達(dá)與其病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。這一結(jié)論證明TGP可以更有效地治療OLP患者。

綜上所述，TGP聯(lián)合曲安奈德治療OLP的效果更加顯著，其治療機(jī)制與調(diào)節(jié)TNF-α和IL-6的水平相關(guān)，但具體的作用機(jī)制仍需進(jìn)一步的探索。