范淑波

（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，遼寧 大連 116011）

肺結(jié)核是嚴(yán)重危害人類健康的主要傳染病之一[1]，已成為全球公共衛(wèi)生和社會(huì)廣泛關(guān)注的問題。近年來，妊娠合并結(jié)核者占妊娠期婦女的2%～7%[2]，發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。肺結(jié)核是一個(gè)慢性消耗性疾病,加之妊娠期婦女人群的特殊性,對(duì)孕產(chǎn)婦的心理和身體健康狀況都造成極大的影響。重癥肺結(jié)核易發(fā)展為多器官功能衰竭，呼吸衰竭常為其首發(fā)癥狀[3],此類疾病往往起病情急、進(jìn)展快、臨床表現(xiàn)復(fù)雜，救治比較棘手，護(hù)理難度也很大，已經(jīng)成為死亡的重要原因之一?，F(xiàn)將我科收治的一例晚期妊娠合并重癥肺結(jié)核的病例匯報(bào)如下。

1 病歷摘要

患者女，33歲，妊娠33+2周，患者以“咳嗽、咳痰伴喘憋半月余，加重伴呼吸困難3天”為主訴入院，診斷為重癥肺炎、ARDS、晚期妊娠、胎兒宮內(nèi)窘迫。既往體健，流產(chǎn)兩次。入院時(shí)神清語明，端坐位，雙肺可聞及干濕羅音，T 37.1℃、P 132次/分、R 40次/分、Bp 129/81 mmHg、SPO288%，pH7.29，PCO278 mmHg，PO251 mmHg。給予重癥監(jiān)護(hù)，氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣，抗感染、祛痰、抑酸、保肝、營養(yǎng)支持等對(duì)癥治療，完善剖宮產(chǎn)術(shù)前準(zhǔn)備。入院后第二日行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，產(chǎn)下一體重2135 g的活體女嬰，給予產(chǎn)后常規(guī)護(hù)理，芒硝回奶。入院后第十二日，痰培養(yǎng)找到抗酸桿菌，痰PCR陽性，補(bǔ)充診斷為雙肺重癥結(jié)核且處于傳染期，給予抗結(jié)核藥物，氣管切開呼吸機(jī)輔助通氣。入院后第二十六日病人病情穩(wěn)定，各項(xiàng)指標(biāo)恢復(fù)正常，撤機(jī)；腹部切口生長(zhǎng)良好，惡露正常，無乳腺炎發(fā)生；兩日后轉(zhuǎn)往結(jié)核病院繼續(xù)治療。

2 護(hù) 理

2.1 一般護(hù)理

（1）保持病室安靜、整潔和舒適，溫度20℃～25℃，濕度50%～60%，定時(shí)通風(fēng)。各項(xiàng)診療護(hù)理措施盡量集中進(jìn)行，操作熟練、動(dòng)作輕柔、舉止穩(wěn)重、態(tài)度親切。合理安排探視時(shí)間，保證充足的睡眠與休息。（2）加強(qiáng)營養(yǎng)和水分、保持口腔清潔。每日給予能全力1000～1500 mL，以100 ml/小時(shí)胃管內(nèi)勻速滴注，溫水1000 mL分5次胃管注入。每日做兩次口腔護(hù)理，保持口腔清潔。觀察是否出現(xiàn)惡心、嘔吐、胃內(nèi)殘留、腹瀉等消化道不良反應(yīng)。（3）給予半坐臥位，減輕呼吸困難，每2小時(shí)協(xié)助翻身、叩背。調(diào)節(jié)呼吸機(jī)合適的濕化度，定時(shí)氣管內(nèi)滴注生理鹽水，及時(shí)吸出痰液，有效清除氣道內(nèi)分泌物；鼓勵(lì)病人自主咳嗽咳痰。（4）嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病人的呼吸、體溫、心率、血壓和血氧飽和度的變化，監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?；?dòng)態(tài)觀察呼吸困難的程度，痰液性質(zhì)，顏色和量的變化。

2.2 隔離護(hù)理

病人住單間，每日紫外線消毒兩次，每次2小時(shí)；用物單獨(dú)使用，用后煮沸消毒或消毒液浸泡消毒。地面，物品表面每日用含有效氯1000 mg/L“84”消毒液擦拭兩次。痰液、分泌物、排泄物等加等量含有效氯1000 mg/L“84”消毒液消毒后棄掉。醫(yī)療廢物及生活廢棄物由醫(yī)用垃圾處理廠焚燒處理。醫(yī)務(wù)人員進(jìn)出房間更換隔離衣，戴防護(hù)口罩，加強(qiáng)洗手規(guī)范。病人轉(zhuǎn)院后病房終末處理：紫外線照射2小時(shí)，含有效氯1000 mg/L“84”消毒液噴灑地面和物品表面，關(guān)閉門窗24小時(shí)。

2.3 加強(qiáng)心理護(hù)理，預(yù)防產(chǎn)后抑郁癥

產(chǎn)后抑郁癥對(duì)產(chǎn)婦的身心健康和嬰幼兒的認(rèn)知、情緒和行為發(fā)展都有顯著的影響[4]。我們?cè)谧o(hù)理病人時(shí)，尤其關(guān)注病人的心理狀態(tài)和情緒的變化。病人常常表現(xiàn)出憂心忡忡、焦慮、悲觀失落等負(fù)面情緒。針對(duì)這個(gè)問題，我們除了耐心、細(xì)致的介紹結(jié)核病相關(guān)知識(shí)和隔離的重要性以外，還定期安排家屬探視，讓患者能夠隨時(shí)觀看孩子的照片和視頻；指導(dǎo)患者做一些提升自理能力和參與孩子照顧的活動(dòng)，比如梳頭發(fā)、剪指甲，讀書、看娛樂節(jié)目，為孩子網(wǎng)購衣物用品等，規(guī)劃出院后的工作和生活，憧憬孩子漸漸長(zhǎng)大后的幸福情景。護(hù)士的守護(hù)和安慰，給予了患者很大的心理支持，樹立了戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.4 產(chǎn)褥期護(hù)理

病人乳汁分泌量較多，及時(shí)地用吸奶器吸出乳汁，以防乳汁淤積形成乳腺炎，排乳汁前后認(rèn)真清潔乳房及乳頭。應(yīng)用芒硝回奶，芒硝用軟毛巾包裹，防止損傷皮膚，并定時(shí)更換；乳房出現(xiàn)乳汁淤積時(shí)用手將其揉開后吸出；觀察惡露排出的量、顏色及性狀，保持會(huì)陰部清潔干燥，定時(shí)更換內(nèi)褲及清洗會(huì)陰部皮膚。

2.5 觀察和預(yù)防抗結(jié)核藥物的副作用

出現(xiàn)惡心、嘔吐、食欲不振等胃腸道刺激癥狀，指導(dǎo)病人餐后半小時(shí)服藥，口服保護(hù)胃黏膜藥物。若出現(xiàn)四肢遠(yuǎn)端麻木或燒灼感等周圍神經(jīng)炎的表現(xiàn)，予以維生素B6口服改善癥狀。定期復(fù)查肝功能和血常規(guī)，及早發(fā)現(xiàn)肝功能損害和白細(xì)胞減少等副作用。

2.6 出院健康教育

（1）提供良好的家庭環(huán)境，合理飲食，增加營養(yǎng)，避免受涼，勞逸結(jié)合，情緒穩(wěn)定。注意衛(wèi)生，不吸煙飲酒，定期復(fù)查。（2）嚴(yán)格遵醫(yī)囑服藥，堅(jiān)持療程，是肺結(jié)核治愈的關(guān)鍵，指導(dǎo)家屬共同配合，嚴(yán)格監(jiān)督，避免因不規(guī)律服藥而導(dǎo)致病情反復(fù)發(fā)作。（3）結(jié)核病是傳染性疾病，要嚴(yán)格進(jìn)行呼吸道隔離以防止患者出院后病情再次復(fù)發(fā)及傳染給其他人[5]：嚴(yán)禁隨地吐痰，在咳嗽或打噴嚏時(shí)不可面對(duì)他人，應(yīng)用紙巾掩住口鼻，然后將紙巾直接焚毀滅菌；痰菌陽性的患者，痰液應(yīng)咳到有蓋的痰杯內(nèi)，加等量的消毒劑加蓋浸泡1小時(shí)后方可倒掉，接觸痰液后要用流動(dòng)水洗手。盡量不要和家人同桌共餐，患者用過的食具，應(yīng)先煮沸5 分鐘，方可洗滌，被褥及書籍要經(jīng)常在強(qiáng)烈日光下暴曬，每次不少于2小時(shí)，臥室內(nèi)要隔日用0.1%的過氧乙酸1～2 mL加入清水中做空氣噴霧消毒；外出時(shí)應(yīng)戴口罩，與患者有親密接觸的親人必須到醫(yī)院做相關(guān)檢查。(4)保持乳房及會(huì)陰部清潔，及時(shí)擠出乳房?jī)?nèi)乳汁，預(yù)防乳腺炎。（5）暫時(shí)避孕，若想再孕，待肺結(jié)核痊愈后，在產(chǎn)科醫(yī)生指導(dǎo)下備孕。