倪 璇，譚麗萍*

（1.江蘇省蘇州市蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院血管外科，江蘇 蘇州 215008;2.江蘇省蘇州市蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院護(hù)理部，江蘇 蘇州 215008）

危重癥患者在遭受?chē)?yán)重打擊時(shí)，易產(chǎn)生代謝紊亂。與疾病相關(guān)的長(zhǎng)期過(guò)度代謝，會(huì)增加未接受充分營(yíng)養(yǎng)患者不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)。長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良可致并發(fā)癥發(fā)生率、再入院率、死亡率增加。因此，早期合理的營(yíng)養(yǎng)支持尤為重要。在營(yíng)養(yǎng)支持途徑中,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)被認(rèn)為是首選的營(yíng)養(yǎng)支持方式和手段。

1 危重癥患者胃腸功能的病理生理機(jī)制

生理狀態(tài)下，胃腸道具備完整黏膜結(jié)構(gòu)、充足的血液供應(yīng)、良好的胃腸運(yùn)動(dòng)。胃腸運(yùn)動(dòng)受神經(jīng)、體液及Cajal間質(zhì)細(xì)胞共同支配。食糜進(jìn)入腸道后刺激上皮細(xì)胞分泌胃腸激素。胃腸激素通過(guò)中樞、外周和腸神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)胃腸運(yùn)動(dòng)。病理狀態(tài)下，疾病所引發(fā)功能障礙、胃電節(jié)律紊亂、胃腸激素分泌異常等造成胃腸功能障礙。營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)于危重癥患者至關(guān)重要。相比于腸外營(yíng)養(yǎng)（PN），腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）更價(jià)符合生理過(guò)程，運(yùn)用更廣泛。

2 影響危重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)啟動(dòng)時(shí)機(jī)的因素

2.1 血流動(dòng)力學(xué)和內(nèi)環(huán)境

危重癥患者也往往伴發(fā)內(nèi)環(huán)境紊亂，表現(xiàn)為水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)及血糖升高。過(guò)早的啟動(dòng)EN會(huì)加重內(nèi)環(huán)境紊亂。既往認(rèn)為應(yīng)在完全復(fù)蘇或血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后給予EN。近年來(lái)，多項(xiàng)研究支持血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者也可以安全有效的開(kāi)展EN，但具體的時(shí)機(jī)和劑量還存在爭(zhēng)議。

2.2 胃腸功能障礙

危重癥患者胃腸動(dòng)力障礙的發(fā)生較為常見(jiàn)，表現(xiàn)為胃腸順應(yīng)性下降、蠕動(dòng)減慢、排空延遲?；颊咭孜桂B(yǎng)不耐受反應(yīng)，嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致胃癱。

2.2.1年齡因素 多因素回歸[1]顯示年齡每增加10歲，腹瀉的風(fēng)險(xiǎn)增加0.3倍，便秘的發(fā)生率增加0.6倍。單因素分析示[2]年齡≤40歲組腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、第一次排便、排氣時(shí)間均短于年齡＞40歲和60歲組。

2.2.2藥物因素 多巴胺、腎上腺素和血管加壓素能夠減少胃腸道血流量。三代頭孢易引起菌群紊亂，喹諾酮類抗生素存在胃腸道副作用，均會(huì)造成胃腸動(dòng)力障礙。多重耐藥菌與胃腸功能障礙之間存在顯著相關(guān)，在耐多藥的耐藥菌培養(yǎng)患者中，胃腸功能紊亂發(fā)生的頻率更高。

2.2.3手術(shù)因素 術(shù)后胃癱綜合癥是一種手術(shù)治療后，以胃部功能紊亂為主要特點(diǎn)的排空延遲。常見(jiàn)于胃大部切除、胰十二指腸切除、膽囊切除等腹部手術(shù)，有關(guān)PGS的確切發(fā)病原因闡述尚不明確。

2.2.4機(jī)械通氣 長(zhǎng)時(shí)間的通氣致胸腔內(nèi)壓(ITP)、腹內(nèi)壓（IAP）的升高。IAP與EN不耐受的發(fā)生呈正相關(guān),IAP越高，發(fā)生喂養(yǎng)不耐受癥狀的數(shù)量越多[3]。

2.3 醫(yī)護(hù)人員因素

醫(yī)護(hù)人員的年資、溝通的有效性、對(duì)營(yíng)養(yǎng)認(rèn)知程度，也常常影響EN的啟動(dòng)。絕大多數(shù)中高級(jí)醫(yī)護(hù)人員會(huì)在48h啟動(dòng)EN，但仍然有20%的醫(yī)護(hù)人員首先考慮PN或者聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)[4]。

3 臨床腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)啟動(dòng)時(shí)機(jī)的研究

3.1 神經(jīng)系統(tǒng)

54.00%腦血管疾病患者能夠在24h內(nèi)恢復(fù)胃腸動(dòng)力功能[5]。Meta分析[6]示72h內(nèi)啟動(dòng)EN能降低神經(jīng)外科重癥患者病死率及肺部感染、胃出血、顱內(nèi)感染發(fā)生率。

3.2 消化系統(tǒng)

直腸癌患者術(shù)后12h行EN，無(wú)不耐受現(xiàn)象的發(fā)生[7]。肝膽外科術(shù)后患者24h啟動(dòng)，營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)更優(yōu)[8]。

3.3 呼吸系統(tǒng)

重癥肺炎患者入ICU24-48h后啟動(dòng)EN，免疫指標(biāo)更優(yōu)[9]。肺癌術(shù)后第1-5d經(jīng)鼻腸管滴飼營(yíng)養(yǎng)液能降低肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)[10]。

3.4 循環(huán)系統(tǒng)

先天性心臟修復(fù)后可立即開(kāi)始EN。發(fā)生循環(huán)衰竭的患者在使用血管加壓素48h后啟動(dòng)EN營(yíng)養(yǎng)，不會(huì)增加缺血性并發(fā)癥的發(fā)生。

3.5 內(nèi)分泌系統(tǒng)

糖尿病酮癥酸中毒（DKA）患者入院后給予速效胰島素類似物聯(lián)合經(jīng)胃管滴液治療，有利于控制血糖[11]。

3.6 其他

膿毒癥[12]、多發(fā)傷[13]患者24-48h內(nèi)啟動(dòng)臨床療效更優(yōu)。

4 小結(jié)與展望

綜上所述，危重癥患者早期EN的優(yōu)勢(shì)越來(lái)越顯著。由于疾病的復(fù)雜性及患者的異質(zhì)性，EN啟動(dòng)時(shí)機(jī)仍然受到多方面的制約。在未來(lái)，如何考慮這些影響因素的基礎(chǔ)上，尤其是胃腸功能障礙出現(xiàn)仍然是臨床治療面臨的難點(diǎn)，需要臨床研究進(jìn)一步完善。醫(yī)護(hù)人員也應(yīng)該加強(qiáng)學(xué)習(xí)、通力合作、制定更加具體的、個(gè)體化的EN實(shí)施策略，優(yōu)化EN的啟動(dòng)。