陳永梅

（揚(yáng)州友好醫(yī)院血透室，江蘇 揚(yáng)州 225009）

為提高患者的生存質(zhì)量，應(yīng)確保維持性血液透析患者血管通路功能良好，合理使用動靜脈內(nèi)瘺，加強(qiáng)對其的保護(hù)。過早的使用、低血壓、穿刺不當(dāng)、護(hù)理不當(dāng)及患者自我保護(hù)意識差等原因均可造成動靜脈內(nèi)瘺失功，導(dǎo)致患者透析不充分或無法進(jìn)行透析治療，增加患者的住院率和病死率。為此，需及早實行護(hù)理干預(yù)，降低內(nèi)瘺失功的發(fā)生率，以提高患者的生活質(zhì)量和生存質(zhì)量。

1 維持性血液透析患者的基本情況分析

選取我院2015年1月～2017年10月收治的52例維持性血液透析患者，包括男性37例，女性15例。年齡區(qū)間為24歲～80歲，平均年齡（60.5+5.6）歲。其中，慢性腎小球腎炎16例，糖尿病腎病15例，高血壓8例，多囊腎2例，痛風(fēng)性腎病2例，不明原因9例。

2 護(hù)理干預(yù)方法

通過多種方式開展護(hù)理工作，如：發(fā)放健康教育相關(guān)材料，集中護(hù)理指導(dǎo)、針對性護(hù)理指導(dǎo)、患者間經(jīng)驗交流等。發(fā)放健康教育手冊，利于患者自行閱讀，了解動靜脈內(nèi)瘺閉塞、瘤樣擴(kuò)張成因[1]。然后，通過集中指導(dǎo)，如：講座、討論方式，為患者講解透析方法、透析必要性等知識，20分鐘/次。針對性的指導(dǎo)，即單獨(dú)對患者進(jìn)行指導(dǎo)，需結(jié)合患者的病情變化，加以個體化的護(hù)理指導(dǎo)。此外，患者間的相互溝通交流同樣非常重要，護(hù)理人員可適當(dāng)介入，糾正患者對病癥相關(guān)知識的錯誤認(rèn)知。

認(rèn)知護(hù)理干預(yù)，平時主動和患者、患者家屬溝通，使其認(rèn)識到透析治療的重要性和必要性，加強(qiáng)對內(nèi)瘺的保護(hù)。

內(nèi)瘺護(hù)理干預(yù)，叮囑患者平時穿寬松、舒適的衣服，內(nèi)瘺側(cè)手臂不得戴手表、手鐲等物品，防止內(nèi)瘺側(cè)肢體受壓、負(fù)重，不得采血、輸液、測血壓等。內(nèi)瘺使用后，針眼按壓10分鐘，壓迫力度以不滲血為主[2]。然后，用彈力繃帶纏繞20-30分鐘。同時做好透析間期內(nèi)瘺護(hù)理的宣教，患者每日自我監(jiān)測內(nèi)瘺2-3次，觀察內(nèi)瘺震顫或血管雜音的強(qiáng)度，尤其注意夜間睡覺時不得壓迫內(nèi)瘺側(cè)肢體或?qū)?nèi)瘺側(cè)手臂枕在頭下。如血管雜音或震顫減弱或消失，應(yīng)及時和醫(yī)護(hù)人員取得聯(lián)系，從而進(jìn)行個體化處理。

透析間期液體攝入管理護(hù)理干預(yù)，液體攝入過多可增加病人透析時低血壓的發(fā)生率，進(jìn)而易導(dǎo)致內(nèi)瘺血栓形成，使得內(nèi)瘺閉塞的幾率增加。對高熱出汗、腹瀉及糖尿病低血糖的患者，大量出汗后應(yīng)及時補(bǔ)充水分，防止過度脫水導(dǎo)致內(nèi)瘺閉塞。護(hù)理人員需告知患者液體攝入過多的危害及液體攝入管理的方法。

貧血護(hù)理干預(yù)，當(dāng)前促紅細(xì)胞生成素廣泛應(yīng)用于臨床，80%左右的貧血患者，貧血癥狀均能得以有效緩解[3].但是，如果血紅蛋白水平過高，容易使得血液黏稠度升高，進(jìn)而形成血栓，影響內(nèi)瘺功能。為此，在實際治療、護(hù)理期間，需定期做好血紅蛋白的監(jiān)測工作，以便結(jié)合患者的具體情況，合理調(diào)整肝素使用劑量、促紅細(xì)胞生成素的使用方法、劑量，確?；颊哐t蛋白在正常范圍。

穿刺護(hù)理干預(yù)，為保證穿刺效果，應(yīng)有效掌握穿刺技術(shù)，以便延長內(nèi)瘺實際使用時間。護(hù)理人員應(yīng)樹立保護(hù)動靜脈內(nèi)瘺理念，開展護(hù)理工作，新瘺應(yīng)適當(dāng)延長首次使用時間，由兩名穿刺經(jīng)驗豐富，技巧熟練的護(hù)士相互配合，因穿刺技術(shù)和方法直接影響內(nèi)瘺的使用壽命[4]。止血帶不易過緊，否則易導(dǎo)致滲血或血腫的發(fā)生。穿刺時 ，應(yīng)從遠(yuǎn)端開始，采用繩梯式穿刺方法，每個針眼相距1~1.5cm。主要目的：利于血管壁修復(fù)，均勻擴(kuò)張，從而防止發(fā)生動脈瘤樣擴(kuò)張、形成疤痕，控制內(nèi)瘺狹窄發(fā)生率。

血栓護(hù)理干預(yù)，早發(fā)現(xiàn)、緊急處理血栓阻塞動靜脈內(nèi)瘺，可確保內(nèi)瘺保持通暢。為此，應(yīng)告知患者一旦發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺血管震顫/血管雜音減弱或消失，應(yīng)及時和醫(yī)護(hù)人員取得聯(lián)系，旨在6小時內(nèi)合理運(yùn)用尿激酶進(jìn)行溶栓治療，早期血栓形成可用尿激酶25~50萬單位溶于20ml生理鹽水中在內(nèi)瘺近端穿刺橈動脈緩慢注入溶栓[5]。

動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)前護(hù)理干預(yù)，多選擇非慣用側(cè)手臂，動脈直徑＞2.0mm，靜脈直徑＞2.5mm，加強(qiáng)對擬造瘺側(cè)肢體血管的保護(hù)，禁止在所選擇的靜脈血管上使用留置針輸液。防止任何原因所致血管壁不完整情況發(fā)生。護(hù)理人員需提前了解內(nèi)瘺血管吻合、走向，以及分支情況。

動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)后護(hù)理干預(yù)，術(shù)后12小時在專業(yè)護(hù)士的指導(dǎo)下進(jìn)行“健瘺操”鍛煉，初期不主張病人自行進(jìn)行，防止出現(xiàn)意外，避免各種縮血管因素的刺激如寒冷、出汗、低血壓、疼痛及壓迫，做好局部保暖工作，保證內(nèi)瘺側(cè)手臂的清潔干燥，滲血滲液較多情況下，需在第一時間更換敷料[6]。加強(qiáng)對患者吻合口、肢端循環(huán)狀況的觀察，保證內(nèi)瘺的通暢。

感染護(hù)理干預(yù)，透析患者因為腎功能不全，免疫力下降，因此比較容易發(fā)生感染情況。為此，護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則，按照無菌操作流程和規(guī)范要求操作。觀察患者是否存在感染癥狀，如果發(fā)現(xiàn)異常需立即加以對癥處理。

3 護(hù)理干預(yù)對維持性血液透析患者內(nèi)瘺維護(hù)的影響

對于尿毒癥等腎臟疾病的患者而言，維持性血液透析是最為常用的治療手段。血液透析順利治療的前提，為構(gòu)建一條有效的血管通路。為達(dá)到保護(hù)血管通路、獲得最佳透析效果的目的，應(yīng)及早進(jìn)行各項護(hù)理干預(yù)，以便促使患者充分認(rèn)識到保護(hù)動靜脈內(nèi)瘺的重要性、必要性，自覺加強(qiáng)內(nèi)瘺的保護(hù)和監(jiān)測。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)選擇適宜的位置作為穿刺點(diǎn)，合理運(yùn)用穿刺技術(shù)操作，防止定點(diǎn)穿刺、反復(fù)穿刺情況，對患者的機(jī)體構(gòu)成不良影響。與此同時，實施護(hù)理干預(yù)，對維持性血液透析患者來講，能降低內(nèi)瘺閉塞的發(fā)生率，減輕瘤樣擴(kuò)張進(jìn)展程度，延長內(nèi)瘺使用時間。本次研究，對52例維持性血液透析患者疾病知識知曉情況、內(nèi)瘺日常監(jiān)測和護(hù)理、內(nèi)瘺按壓方法、飲食等進(jìn)行調(diào)查，以提高患者的內(nèi)瘺自我維護(hù)意識和護(hù)理依從性。經(jīng)調(diào)查結(jié)果顯示，52例患者均能很好的掌握內(nèi)瘺維護(hù)的各項知識，實施護(hù)理干預(yù)后，內(nèi)瘺閉塞率、動脈瘤樣擴(kuò)張進(jìn)展率均降低?？梢?，護(hù)理干預(yù)對維持性血液透析患者內(nèi)瘺維護(hù)存在積極的影響，并且可促使患者準(zhǔn)確掌握相關(guān)的護(hù)理知識，提高護(hù)理指導(dǎo)依從性。

結(jié) 語

維持性血液透析患者內(nèi)瘺維護(hù)中，實施護(hù)理干預(yù)非常必要。因為實施護(hù)理干預(yù)能幫助患者正確看待自身疾病，了解治療和護(hù)理方法、流程、相關(guān)注意事項，從而提高內(nèi)瘺保護(hù)意識，掌握內(nèi)瘺使用方法和技巧，減少內(nèi)瘺并發(fā)癥的發(fā)生率，延長內(nèi)瘺使用時間，對提高透析患者的生活質(zhì)量有重要的意義，值得臨床上廣泛應(yīng)用。