王 娟，周 滔，盧黛娜

（南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510630）

心房顫動(dòng)能夠引起人體血栓栓塞，是較為常見(jiàn)的臨床心律失常疾病之一，心房顫動(dòng)引起的腦栓塞會(huì)導(dǎo)致患者死亡或殘疾，臨床上，應(yīng)引起醫(yī)護(hù)人員的高度重視。心房顫動(dòng)的治療應(yīng)從控制患者的心室率，從而控制節(jié)律方面做起，預(yù)防血栓的形成是心房顫動(dòng)治療的根本。目前，一種新型的導(dǎo)管射頻消融治療心房顫動(dòng)已成為醫(yī)者關(guān)注的焦點(diǎn)。該技術(shù)能夠較好的改善病人癥狀，降低卒中的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)具有創(chuàng)傷小的優(yōu)點(diǎn)。但此種技術(shù)也有局限性，不適用于年齡大及心房顫動(dòng)患病期長(zhǎng)的患者[1]。 華法林是傳統(tǒng)抗栓的主要藥物，但有依從性差、治療窗窄及出血風(fēng)險(xiǎn)大等局限性。有研究顯示，大部分心房顫動(dòng)患者形成血栓跟左心耳有關(guān)，經(jīng)皮左心耳封堵可以有效降低心房顫動(dòng)患者致殘或病死的風(fēng)險(xiǎn)，可降低抗凝藥物的依耐性。因此，經(jīng)皮左心耳封堵成為目前心房顫動(dòng)患者預(yù)防卒中的新手法[2]。我科近期開(kāi)展導(dǎo)管射頻消融聯(lián)合PLAAO治療持續(xù)心房顫動(dòng)患者1例，經(jīng)過(guò)精心治療和護(hù)理，包括常規(guī)護(hù)理以及運(yùn)動(dòng)康復(fù)鍛煉，患者恢復(fù)良好，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，患者康復(fù)出院。出院后三個(gè)月，每個(gè)月對(duì)患者的恢復(fù)情況進(jìn)行電話隨訪,現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料：

患者，男，43歲，因“持續(xù)心房顫動(dòng)發(fā)作1年半，氣促1月余”入院。既往有高血壓病、腦梗死，規(guī)律服用華法林，但國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international normalized ratio INR）不穩(wěn)定。入院診斷：急性腦梗死、心律失常：心房顫動(dòng)、高血壓病、高脂血癥、高尿酸血癥。查體：血壓115/74mmhg，脈搏66次/分，頸靜脈無(wú)充盈，心率80次/分，節(jié)律絕對(duì)不齊，心音強(qiáng)弱不等，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音，肢體無(wú)感覺(jué)障礙，左側(cè)肢體肌力Ⅲ-Ⅳ級(jí)，精細(xì)活動(dòng)喪失。心臟彩超：左房擴(kuò)大室間隔增厚，二尖瓣關(guān)閉不全（輕中量反流），左心耳開(kāi)口內(nèi)徑27mm。經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖：心耳內(nèi)未見(jiàn)明確血栓征象。12月15日行手術(shù)治療，術(shù)后第二天下床活動(dòng)，并行康復(fù)治療，12月21日好轉(zhuǎn)出院。

1.2 手術(shù)方法

患者取仰臥位，氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸，全身靜脈麻醉充分后采用Seldiger法分別經(jīng)右頸靜脈、右股靜脈及右股動(dòng)脈穿刺置入鞘管建立通道，在Carto-3指導(dǎo)下行左右肺靜脈及左心房三維重建，實(shí)施以30-35W 40°行環(huán)肺靜脈線性消融，肺靜脈電位消失，結(jié)束消融手術(shù)，手術(shù)耗時(shí)2h。

行左心耳造影，左心耳開(kāi)口處直徑的測(cè)量依據(jù)LAA造影結(jié)果和食道超聲，封堵器大小的選擇以左心耳直徑＋左心耳直徑×（20%～30%）為準(zhǔn)。通過(guò)鋼絲將9Fr左心耳封堵專(zhuān)用鞘送入患者左心房，左心耳內(nèi)為頭端。封堵器的傘狀頭端用專(zhuān)用鞘管將其先行送入左心耳，然后在左心耳內(nèi)緩慢打開(kāi)，待位置適宜回撤鞘管，同時(shí)緩慢推送近端封堵傘，直至封堵傘全部打開(kāi)[3]。重復(fù)造影，保證心耳完全被封堵住且無(wú)滲漏。完成上述操作，以食管超聲檢查確認(rèn)封堵傘未堵塞毗鄰的左上肺靜脈開(kāi)口。確認(rèn)完畢，逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)封堵器輸送桿，將封堵器釋放。最后一次超聲心動(dòng)圖確認(rèn)，保證封堵器固定良好，而且無(wú)心包積液。待一切到位無(wú)誤，撤出鞘管，結(jié)束整個(gè)手術(shù)，穿刺部位加壓包扎，手術(shù)耗時(shí)1h。麻醉復(fù)蘇，患者未訴不適，安返CCU病房。

2 結(jié) 果

該手術(shù)在我院心內(nèi)科團(tuán)隊(duì)和麻醉醫(yī)師、心臟超聲醫(yī)師及放射技師的配合下完成。手術(shù)過(guò)程順利，手術(shù)共用時(shí)3小時(shí)，由于是微創(chuàng)介入治療，創(chuàng)傷較小，患者術(shù)后恢復(fù)快，未出現(xiàn)并發(fā)癥。手術(shù)前后經(jīng)食道超聲左心耳影像對(duì)比，顯示無(wú)殘余分流，封堵效果良好，痊愈出院。

3 護(hù) 理

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 術(shù)前訪視及心理護(hù)理 因該患者房顫持續(xù)發(fā)作，導(dǎo)致栓子脫落出現(xiàn)腦梗死，對(duì)此次手術(shù)寄予很大希望，患者和家屬心理均有不同程度的壓力。術(shù)前護(hù)士對(duì)其講解手術(shù)的必要性、方法、療效及術(shù)前中后配合事宜，以緩解患者焦慮，增強(qiáng)對(duì)手術(shù)的信心。

3.1.2 術(shù)前藥物準(zhǔn)備 手術(shù)前，抗心律失常相關(guān)的藥物患者需需停用，停用時(shí)間為2周，避免術(shù)中因藥物影響而不能誘發(fā)出心房顫動(dòng)；該病人CHA2DS2-VASc評(píng)分為3分，繼續(xù)服用華法林，并注意監(jiān)測(cè)INR值，且HAS-BLED 評(píng)分為3分，密切觀察病人出血情況[4]。

3.1.3 術(shù)前檢查 術(shù)前完成凝血功能、血常規(guī)、心肌標(biāo)志物、生化、胸部X線、12導(dǎo)聯(lián)心電圖、經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖等檢查，以排除手術(shù)相關(guān)禁忌癥，其中經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖檢查必須在手術(shù)前24小時(shí)內(nèi)完成， 主要目的是排除左心房血栓。介紹檢查大致過(guò)程，使患者消除顧慮，配合檢查，檢查前需囑患者禁食禁水4h，以防誤入氣管，為了減輕患者咽喉部位的不適應(yīng)，提高患者的手術(shù)配合度，可在檢查過(guò)程中給予患者利多卡因膠漿服用。檢查后2小時(shí)，患者進(jìn)食以溫涼軟食為宜，避免對(duì)食道黏膜刺激過(guò)重。

3.1.4 術(shù)前一般準(zhǔn)備 術(shù)前1d行床上大小便練習(xí)，為術(shù)后臥床做準(zhǔn)備；術(shù)后及時(shí)告訴患者肢體制動(dòng)及臥床時(shí)間等相關(guān)的注意事項(xiàng)；術(shù)前做好患者足背動(dòng)脈搏動(dòng)、皮膚顏色及溫度等相關(guān)記錄；術(shù)前晚告知病人做好全身清潔、洗頭、洗澡、更衣；囑術(shù)前禁食8h，禁水4h；左上肢建立靜脈留置針，留置尿管。

3.2 術(shù)中護(hù)理

3.2.1 常規(guī)護(hù)理 室溫保持在25-26°C，保障手術(shù)環(huán)境的舒適性，同時(shí)注意手術(shù)啊混著的保暖。協(xié)助患者平臥，連接靜脈通路，氧氣吸入2-4L/min，連接心電監(jiān)護(hù)儀和心電生理記錄儀。配合麻醉醫(yī)生實(shí)施全身麻醉，氣管插管。準(zhǔn)備手術(shù)器械，協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行靜脈穿刺。

3.2.2 操作過(guò)程中嚴(yán)密觀察患者生命體征，隨時(shí)關(guān)注患者的面色、表情，四肢肢體溫度，在輸送導(dǎo)管及封堵器的過(guò)程中，有可能因?yàn)榉舛缕骰驅(qū)Ч艽碳せ颊咝呐K內(nèi)壁，從而導(dǎo)致心律失常的發(fā)生，此時(shí)應(yīng)立即通知操作醫(yī)師，采取停止操作或更換操作方式等緩解癥狀。輸送過(guò)程當(dāng)中，要保證管道內(nèi)的氣體被完全排除干凈。如若排氣不干凈，極易導(dǎo)致患者冠狀動(dòng)脈栓塞或腦栓塞的發(fā)生[5]。對(duì)患者心律、心率、呼吸、血氧飽和度及血壓等密切觀察，特別注意房間隔穿刺前后的血壓變化，如發(fā)現(xiàn)患者有創(chuàng)血壓下降、脈壓差減小，心率減慢、呼吸短促、突然出現(xiàn)心前區(qū)壓迫感或尖銳的劇痛，面色蒼白、頸靜脈怒張、出汗，在排除迷走神經(jīng)反射的情況下，應(yīng)高度警惕心包填塞的發(fā)生，并迅速采取措施[6]。

3.2.3 手術(shù)完畢，協(xié)助醫(yī)生穿刺點(diǎn)壓迫止血，并加壓包扎固定。注意對(duì)手術(shù)者采取保暖措施，氣管導(dǎo)管于病人清醒后拔出，然后護(hù)送患者回CCU持續(xù)監(jiān)護(hù)。

3.3 術(shù)后護(hù)理

3.3.1 一般護(hù)理，護(hù)送患者回CCU監(jiān)護(hù)病房后，絕對(duì)臥床休息，去枕平臥6h且頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，吸氧，立即心電、血壓、血氧監(jiān)測(cè)，嚴(yán)密觀察病情變化。觀察右股動(dòng)脈穿刺傷口有無(wú)滲血及血腫，局部沙袋壓迫6h，術(shù)肢伸直制動(dòng)12h，嚴(yán)密觀察雙下肢動(dòng)脈搏動(dòng)情況及皮溫、色澤并記錄。

3.3.2 術(shù)后并發(fā)癥的觀察和護(hù)理

①栓塞在操作經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)的過(guò)程中，極易發(fā)生缺血性卒中、冠狀動(dòng)脈空氣栓塞、以及器械相關(guān)血栓等并發(fā)癥。所以術(shù)后要對(duì)患者進(jìn)行嚴(yán)密的監(jiān)視，對(duì)于患者的語(yǔ)言能力、神志是否清醒以及四肢活動(dòng)仔細(xì)觀察，一旦發(fā)現(xiàn)有出現(xiàn)血栓栓塞的征象，迅速進(jìn)行處理。指導(dǎo)患者加強(qiáng)對(duì)術(shù)側(cè)肢體的按摩，鼓勵(lì)患者多飲水，多活動(dòng)下肢，避免出現(xiàn)下肢靜脈血栓。術(shù)后采用相應(yīng)的抗凝治療，防止出現(xiàn)器械相關(guān)血栓。

②肺靜脈狹窄：肺靜脈狹窄是導(dǎo)管射頻消融電隔離心臟靜脈治療房顫的特有并發(fā)癥。在對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理的過(guò)程中，密切觀察其呼吸狀況，患者一般在安靜狀態(tài)下呼吸平穩(wěn)，在勞動(dòng)時(shí)就會(huì)出現(xiàn)呼吸困難和咳嗽的癥狀，同時(shí)還要觀察患者是否存在咳血、胸痛、低熱且抗生素治療無(wú)效的肺部感染等。

③穿刺血管并發(fā)癥：對(duì)患者實(shí)施股動(dòng)靜脈穿刺，封堵器輸送鞘，在手術(shù)中使用肝素，這些容易引起手術(shù)穿刺點(diǎn)出血及皮下出血。術(shù)后囑患者絕對(duì)制動(dòng)6h，下肢保持平直，不能彎曲，予沙袋加壓穿刺口6h，定時(shí)查看穿刺部位周?chē)つw有無(wú)腫脹淤青、敷料有無(wú)滲血，及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況、顏色、溫度等。6小時(shí)后可適當(dāng)翻身活動(dòng)，但活動(dòng)的前提是必須保持術(shù)側(cè)肢體伸直，12小時(shí)后術(shù)側(cè)肢體可在床上活動(dòng)，24小時(shí)后可下地活動(dòng)。

④封堵器脫落：封堵器脫落會(huì)造成嚴(yán)重的后果，嚴(yán)重者甚至可能直接導(dǎo)致患者死亡。所以，我們要高度重視此類(lèi)并發(fā)癥的預(yù)防。造成封堵器脫落的主要原因可能是在大小的選擇和置入位置不合適，從而脫落在主動(dòng)脈、左心房或者靜脈系統(tǒng)，有可能造成猝死[7]。因此，一般告誡患者術(shù)后3個(gè)月內(nèi)限制劇烈活動(dòng)，一旦出現(xiàn)嚴(yán)重的心律失?；蛘邥炟蕰r(shí)，立即進(jìn)行心臟B超檢查，進(jìn)行鑒別。

⑤心房-食管瘺：心房-食管瘺是在消融房顫的過(guò)程中，沒(méi)有對(duì)消融的放電量調(diào)節(jié)合適，導(dǎo)致消融的放電損傷過(guò)重，或者消融部位選擇不合理，對(duì)心房造成過(guò)度損傷所致的并發(fā)癥。反復(fù)血管栓塞及發(fā)熱是其主要的臨床表現(xiàn)，同時(shí)還會(huì)出現(xiàn)感染性心內(nèi)膜炎、敗血癥及消化系統(tǒng)癥狀等[8]。心房-食管瘺是極其少見(jiàn)而且預(yù)后極差的并發(fā)癥。胸部CT增強(qiáng)掃描可作為確診方法，一旦確認(rèn)，應(yīng)立即進(jìn)行手術(shù)干預(yù)。

⑥腰部肌肉酸痛：由于手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，大約5~6個(gè)小時(shí)，同時(shí)術(shù)后還需要保持臥床12個(gè)小時(shí)左右，因此，容易造成患者腰背部肌肉疼痛。本研究患者出現(xiàn)輕微疼痛癥狀，可采取按摩背部肌肉及背部墊枕等措施，幫其緩解疼痛癥狀。

⑦尿路感染及尿滁留：行尿道口護(hù)理，及時(shí)評(píng)估盡早拔除尿管，該患者在術(shù)后第一日下床活動(dòng)后予拔出尿管，拔管后可自行排尿，未發(fā)生尿滁留，告知保持飲水量在2000ml，避免尿路感染。

3.3.3 飲食指導(dǎo) 術(shù)后平臥6h后方可進(jìn)食流質(zhì)，6-8h內(nèi)飲水2000ml，以促進(jìn)造影劑排泄，術(shù)后患者以溫涼清淡軟食為宜，多食用富含維生素、高蛋白的事物，少食多餐，便于患者消化。

3.3.4 康復(fù)運(yùn)動(dòng)指導(dǎo) 該患者有左側(cè)肢體偏癱史，左側(cè)肢體肌力Ⅲ-Ⅳ級(jí)，精細(xì)活動(dòng)喪失，在康復(fù)科的指導(dǎo)下予左側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練, 主要包括肌力增強(qiáng)訓(xùn)練、步態(tài)訓(xùn)練，該運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練從入院開(kāi)始一直貫穿于患者整個(gè)治療過(guò)程中, 其目的是讓患者更早、更快地恢復(fù)肢體活動(dòng)功能。

3.3.5 出院指導(dǎo)：①健康指導(dǎo)：對(duì)患者及家屬加強(qiáng)健康知識(shí)宣講，告誡患者在家盡量避免做大幅度的蹲起動(dòng)作，避免抬重物。家屬要學(xué)會(huì)檢測(cè)患者的心律、脈搏、心率以及血壓，如有異常，要及時(shí)到醫(yī)院治療?；颊弑仨殗?yán)格按照醫(yī)囑服藥，不得擅自停藥、減藥和換藥。②定期復(fù)查：患者在出院后的1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月及1年，要按時(shí)進(jìn)行超聲心動(dòng)圖的復(fù)查，檢查是否存在封堵器移位或者封堵器表面是否形成血栓。③飲食指導(dǎo)：患者在家要注意忌口，嚴(yán)格控制飲食習(xí)慣，禁食辛辣刺激的食物，忌飽餐，戒煙限酒，多吃清淡的食物和富含纖維素的食物，保證生活規(guī)律，勞逸結(jié)合，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣。

3.4 電話隨訪

3.4.1 患者出院前責(zé)任護(hù)士根據(jù)患者病情提供健康指導(dǎo)，告知患者定期隨訪時(shí)間，并由責(zé)任護(hù)士為患者認(rèn)真填寫(xiě)隨訪記錄。

3.4.2 患者出院一個(gè)月后進(jìn)行首次電話隨訪。主要根據(jù)其心功能癥狀、肢體感覺(jué)、服藥情況及其藥物副作用等方面進(jìn)行。此次隨訪患者出現(xiàn)胃部不適，予停用阿司匹林，繼續(xù)服用華法林，仍加強(qiáng)康復(fù)鍛煉。

3.4.3 根據(jù)患者第 1 次電話隨訪情況，如運(yùn)動(dòng)情況、飲食情況、藥物使用掌握狀況等，制訂患者第 2、3 次隨訪時(shí)間，在第3次隨訪時(shí)（半年后）復(fù)查超聲心動(dòng)圖封堵器良好，無(wú)血栓形成，且患者左側(cè)肢體肌力有明顯改善，可達(dá)到4-5級(jí)，已進(jìn)重歸社會(huì)進(jìn)入工作崗位。

4 小 結(jié)

射頻消融術(shù)聯(lián)合左心耳封堵術(shù)治療心房顫動(dòng)患者，為血栓栓塞高危心房顫動(dòng)患者帶來(lái)新的安全有效的非藥物治療方法。動(dòng)態(tài)圍繞整個(gè)治療與康復(fù)護(hù)理，結(jié)合運(yùn)動(dòng)康復(fù)療法促進(jìn)病人的康復(fù)，在護(hù)理過(guò)程中，還應(yīng)注意患者的個(gè)體差異性，耐心教導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。此外，護(hù)理人員熟悉手術(shù)的護(hù)理及可能并發(fā)癥的預(yù)見(jiàn)性處理，方可提高手術(shù)成功率，促進(jìn)患者的早日康復(fù)。

本文編輯：李?lèi)?ài)英