羅園園，劉亞平，張 恒

（河南省人民醫(yī)院，河南 鄭州 450003）

甲狀腺腫大是一種甲狀腺代償性增生和肥大的內(nèi)分泌疾病，因腫大呈漸進(jìn)性,病人可因代償而適應(yīng),一般不引起呼吸困難等癥狀[1]。當(dāng)病人突遇顱腦損傷后，引起下丘腦－垂體功能減退，會導(dǎo)致甲狀腺功能異常[2]。由于甲狀腺血管豐富,組織脆弱，腫大的甲狀腺迅速膨大,向后壓迫氣管,導(dǎo)致呼吸困難。氣管切開術(shù)是搶救顱腦外傷合并甲狀腺腫大并發(fā)呼吸困難的有效方法，但后期進(jìn)行甲狀腺切除術(shù)是解除患者呼吸困難的重要治療方式。鑒于本病在臨床上具有一定特殊性，患者圍手術(shù)期護(hù)理是一項(xiàng)巨大挑戰(zhàn)，我科于2017年4月收治了1例顱腦損傷氣管切開合并甲狀腺腫大的患者，經(jīng)過精心護(hù)理，患者病情穩(wěn)定，有一定好轉(zhuǎn)，現(xiàn)將護(hù)理體會匯報(bào)如下：

1 臨床資料

患者女，67歲，患有甲狀腺腫大5年余，3個(gè)月前因車禍多發(fā)傷，行頭顱及胸部CT平掃示：顱腦損傷、甲狀腺腫大表現(xiàn)、雙側(cè)胸膜增厚，右側(cè)肋骨多發(fā)性骨折。近3個(gè)月來，甲狀腺有明顯增大，觸之無壓痛，質(zhì)軟，拳頭大小,為進(jìn)一步治療收入我科。甲功：血清游離三碘甲狀腺原氨酸及血清三碘甲狀腺原氨酸未測出，血清游離甲狀腺素0.4ng/ml，促甲狀腺激素80.06μIU/ml，超敏促甲狀腺激素0.020uIU/mL,甲狀腺球蛋白抗體15.5uIU/mL，甲狀腺過氧化物酶抗體0.48uIU/mL。CT：1.甲狀腺體積增大并發(fā)結(jié)節(jié)性陰影；2.頸部淋巴結(jié)稍大；3.顱腦手術(shù)術(shù)后改變。超聲：1.甲狀腺彌漫性病變；2.甲狀腺雙側(cè)葉混合回聲。術(shù)前多學(xué)科聯(lián)合會診，評估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。入院第4天凌晨患者血氧飽和度下降至30%，心率190次/分，給予排痰、吸氧、改變體位等對癥治療，血氧飽和度逐漸上升至95%以上，生命體征平穩(wěn)。晨查房發(fā)現(xiàn)患者意識模糊，吸氣相困難，呼吸機(jī)輔助呼吸、留置胃管、行氣管切開術(shù)，待患者各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)后轉(zhuǎn)ICU治療。ICU治療7天后轉(zhuǎn)入我科繼續(xù)治療，入院第12天在全麻下行雙側(cè)甲狀腺近全切除術(shù)，術(shù)后第2天脫離呼吸機(jī)治療，術(shù)后第10天拔管，好轉(zhuǎn)出院。

2 術(shù)前護(hù)理

2.1 心理護(hù)理

由于顱腦外傷患者已經(jīng)歷過多次手術(shù)創(chuàng)傷，再次面對手術(shù)重創(chuàng)，可刺激機(jī)體產(chǎn)生較強(qiáng)烈的生理與心理應(yīng)激反應(yīng)，從而直接影響麻醉及手術(shù)效果。向患者介紹甲狀腺手術(shù)的安全性及預(yù)后效果等有助于減緩術(shù)前焦慮、恐懼。

2.2 嚴(yán)密觀察

遵醫(yī)囑給予患者化痰止咳、抗感染、靜脈營養(yǎng)支持治療。由于顱腦損傷并發(fā)全身多發(fā)性骨折，故密切觀察患者意識、瞳孔、呼吸、血壓、脈搏等情況。

3 術(shù)后護(hù)理

3.1 加強(qiáng)呼吸道管理

保持呼吸道通暢，及時(shí)翻身拍背吸痰，防止痰栓形成；患者半臥位利于胃內(nèi)食物排空、消化，有效避免胃內(nèi)容物返流和誤吸造成的呼吸道感染。

3.2 氣管切開術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理

（1）切口出血：由于氣管切開時(shí)止血不徹底，或?qū)Ч軌浩取⒋碳さ葥p傷氣管壁造成。密切觀察患者切口是否有新鮮血液滲出或血液自套管處咯出。（2）切口感染：每天做好切口處護(hù)理，定時(shí)更換切口處紗布。（3）皮下氣腫：若觸及皮膚，感覺到捻發(fā)音，立即報(bào)告醫(yī)生，剪除傷口縫線，避免氣腫區(qū)域擴(kuò)大。（4）氣管套管脫落：臨床表現(xiàn)為紫紺、呼吸困難等癥狀，一旦發(fā)生脫管,立即通知醫(yī)生，并做好重置套管的準(zhǔn)備。（5）氣管套管堵塞：痰痂或血性結(jié)痂堵塞時(shí)出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、喘鳴、血氧飽和度下降等癥狀，若發(fā)現(xiàn)此癥狀及時(shí)處理。

3.3 甲狀腺切除術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理

3.3.1 呼吸困難和窒息

主要是由于手術(shù)中止血不徹底，或是氣管長期受腫瘤壓迫而軟化，或是由于插管操作不當(dāng)使喉頭、氣管、咽部水腫進(jìn)而造成壓迫呼吸道所致。患者術(shù)后血壓平穩(wěn)和全麻清醒后取半坐臥位,利于呼吸暢通和引流；對喉頭水腫所致呼吸困難或窒息者應(yīng)即刻遵醫(yī)囑應(yīng)用大劑量激素治療，若呼吸困難無好轉(zhuǎn)則行氣管切開。

3.3.2 術(shù)后出血

術(shù)后出血多發(fā)生在手術(shù)后48小時(shí)以內(nèi)，是術(shù)后最危急的并發(fā)癥。主要由于術(shù)中止血不徹底或因結(jié)扎線脫落所致，術(shù)后活動、劇烈咳嗽等都是出血的誘因。術(shù)后24小時(shí)盡量減少頸部活動,避免劇烈咳嗽；若24小時(shí)引流量超過150ml以上，且切口部有明顯腫脹，患者呼吸費(fèi)力、煩躁不安、口唇發(fā)紺,提示患者切口處出血，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行處理。

3.3.3 喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)損傷

喉返神經(jīng)和喉上神經(jīng)損傷主要由手術(shù)操作直接損傷引起。一側(cè)喉返神經(jīng)損傷會引起聲音嘶?。粌蓚?cè)喉返神經(jīng)損傷會導(dǎo)致兩側(cè)聲帶麻痹，引起失音或嚴(yán)重的呼吸困難，需作氣管切開。喉上神經(jīng)外支損傷，會使環(huán)甲肌癱瘓，引起聲帶松弛、音調(diào)降低；內(nèi)支損傷，則使喉部粘膜感覺喪失，容易并發(fā)誤咽和飲水嗆咳，一般經(jīng)理療后可自行恢復(fù)。

3.3.4 甲狀旁腺損傷

甲狀旁腺被誤切、挫傷或血液供應(yīng)受累,會引致血鈣濃度下降,引起患者面部、唇周和手足部有麻木感或手足抽搐；癥狀輕者口服鈣劑，出現(xiàn)手足抽搐癥狀靜脈應(yīng)用鈣劑藥物以解除痙攣。

3.4 健康宣教

（1）告訴患者服用甲狀腺素片的必要性及安全服藥注意事項(xiàng)。術(shù)后要定期復(fù)查。（2）由于患者經(jīng)歷了多次手術(shù)重創(chuàng)，鼓勵家屬多與患者相處，關(guān)心患者的日常生活。（3）宜進(jìn)食營養(yǎng)豐富易消化的食物,戒煙酒,禁濃茶、咖啡、辛辣食物,避免暴飲暴食。

綜上所述，因甲狀腺組織血管豐富，組織挫傷后易迅速腫脹，進(jìn)而腫大的甲狀腺會壓迫頸深部大靜脈，或因壓迫刺激頸動脈而引起反射性休克，由于頸前腫塊可向前突出下墜,向后壓迫氣管導(dǎo)致氣管軟骨環(huán)軟化而引起呼吸不暢，造成患者缺氧狀態(tài)，加重顱腦損傷。此外，甲狀腺腫大的壓迫可造成氣管的移位，增加了顱腦損傷患者氣管切開的難度，外傷所致甲狀腺腫的增大也會延長氣管切開后拔管的時(shí)間。本病例患者顱腦損傷、甲狀腺腫大同時(shí)存在，兩者相互影響，因治療護(hù)理及時(shí)，使患者的病情在較短的時(shí)間內(nèi)得到了控制。