張秀娟 王 丹 姚文峰

(河南省新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院，1 質(zhì)量管理辦公室，2 耳鼻咽喉科，新鄉(xiāng)市 453000)

鼾癥是常見的兒童睡眠呼吸障礙疾病，又名阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome，OSAHS)，指因在睡眠過程中產(chǎn)生不同程度的憋氣現(xiàn)象造成部分或全部上氣道堵塞，兒童的睡眠和通氣受到干擾，從而引發(fā)的一種疾病。經(jīng)常性打鼾會影響兒童的生長發(fā)育和學(xué)習(xí)記憶，嚴(yán)重者會引發(fā)其他的身體疾病，導(dǎo)致患兒猝死[1]。有研究顯示[2]，兒童睡眠過程中頻繁打鼾的概率為5.7%，睡眠呼吸暫停的概率為0.4%，是一種潛在的危害性極大的疾病。鼾癥可由扁桃體腫大、鼻道狹窄、呼吸道炎癥、肥胖、睡眠姿勢不佳、感冒等引起，但大多數(shù)患兒是由扁桃體或腺樣體腫大所致，因而臨床治療主要是通過手術(shù)摘除扁桃體或腺樣體[3]。傳統(tǒng)治療兒童鼾癥的方法有腺樣體刮除和扁桃體摘除，但存在復(fù)發(fā)率高、出血量多等缺點，對患兒的身心造成了一定的影響，不利于患兒的治療與恢復(fù)。相較于傳統(tǒng)的手術(shù)方法，內(nèi)窺鏡輔助腺樣體等離子消融術(shù)操作簡單，且療效佳。現(xiàn)探討其治療兒童鼾癥的臨床效果及護理質(zhì)量控制，報告如下。

1 資料與方法

1.1 基本資料 回顧性分析2017年1月至2019年5月在我院接受治療的70例鼾癥患兒的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合兒童鼾癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡2～16歲；(3)同意參與本項研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并有免疫缺陷性疾病；(2)伴有下呼吸道感染、哮喘、急性鼻竇炎；(3)年齡大于16歲。其中接受內(nèi)窺鏡輔助腺樣體等離子消融術(shù)治療的35例鼾癥患兒為觀察組，同期年齡、性別等資料與觀察組匹配，且接受傳統(tǒng)的腺樣體刮除術(shù)治療的35例患兒為對照組。對照組男22例，女13例，年齡4～16(9.66±3.11)歲；觀察組男20例，女15例，年齡5～16(9.23±2.97)歲。所選取的患兒均患有張口呼吸伴睡眠打鼾，其中慢性鼻竇炎患兒13例，耳閉塞伴聽力下降16例，合并睡眠時憋氣41例。觀察組和對照組在性別、年齡等基本資料的比較上，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用傳統(tǒng)的腺樣體刮除術(shù)[4]：(1)指導(dǎo)患兒仰臥，進(jìn)行全麻。(2)將開口器(帶壓舌板)放入患兒口腔內(nèi)，用食指對腮腺體的大小進(jìn)行探查，并檢查咽鼓管圓枕的位置及血管搏動有無異常。(3)采用專用的刮匙刮除腺樣體。將刮匙沿著咽壁送入患部，將頂端抵在鼻中隔后緣處，輕壓至鼻咽頂，同樣順著咽壁，用海綿鉗將刮除物取出。(4)10 min后，將填塞的紗球或紗條取出，檢查出血狀況，如出血則用小號刮匙取出殘留物，如不出血可用食指進(jìn)行取出。(5)在進(jìn)行腺樣體切除術(shù)中，若發(fā)現(xiàn)有扁桃體腫大或分泌性中耳炎，即同時對患兒進(jìn)行相關(guān)切除手術(shù)。(6)對手術(shù)中的創(chuàng)口進(jìn)行處理。護理方面：術(shù)中護理人員應(yīng)注意患兒的咽部是否出血，如出血，應(yīng)盡快用紗布進(jìn)行止血；醫(yī)護人員在患兒半清醒前應(yīng)使其半俯臥；術(shù)后4 h給予患兒冷流質(zhì)飲食，次日給予半流質(zhì)飲食；治療過程及恢復(fù)過程中，可應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，若患兒過于疼痛，可酌情進(jìn)行鎮(zhèn)痛、止痛等處理。

1.2.2 觀察組 采用內(nèi)窺鏡輔助腺樣體等離子消融術(shù)治療[5]：(1)指導(dǎo)患兒仰臥，進(jìn)行全麻。(2)取含有濃度為0.9%腎上腺素鹽水的紗條敷于患兒雙側(cè)鼻腔黏膜表面，使鼻腔黏膜收縮。(3)為使鼻咽腔充分暴露，借助內(nèi)窺鏡(角度為70°)在鼻腔內(nèi)導(dǎo)入小號硬質(zhì)吸痰管。(4)采用等離子消融術(shù)對患兒的腺樣體進(jìn)行手術(shù)治療。(5)在進(jìn)行等離子消融術(shù)中，若發(fā)現(xiàn)有扁桃體腫大或分泌性中耳炎，即同時進(jìn)行鼓膜穿刺術(shù)或置管術(shù)。護理方面：因等離子消融術(shù)治療過程中患兒為全麻狀態(tài)，術(shù)前6 h應(yīng)禁水禁食，并防止嘔吐窒息；患兒清醒后約6 h，醫(yī)護人員應(yīng)建議并指導(dǎo)患兒食用半流質(zhì)食物，調(diào)整其坐姿為半坐臥位；在拔除阻塞鼻腔的紗布后，應(yīng)囑咐患兒進(jìn)食普通飲食，忌辛辣刺激食物；紗條取出后1～2 d內(nèi)，醫(yī)護人員應(yīng)提醒患兒會有口干癥狀，建議其多飲用溫開水，降低患兒的憂慮；術(shù)后應(yīng)囑咐其決不能自行拆除填塞鼻腔用的紗條，也不能用力吐痰、咳嗽或者打噴嚏等；術(shù)后第一次進(jìn)食，應(yīng)注意口腔的清潔，用漱口水進(jìn)行清洗；部分患兒可能會出現(xiàn)并發(fā)癥，醫(yī)護人員應(yīng)在術(shù)前對其進(jìn)行詳細(xì)的介紹，并在整個治療過程中密切關(guān)注患兒的各項指標(biāo)是否正常；囑咐其出院后及時進(jìn)行復(fù)診，前三四周每周1次，后改為兩周1次，持續(xù)3個月，定時對患兒進(jìn)行回訪，并進(jìn)行病情了解及人文關(guān)懷。

1.3 觀察指標(biāo) 對比兩組患兒的臨床療效、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間及術(shù)后第1天疼痛控制情況，其中臨床療效分為痊愈、顯效、有效及無效。痊愈：臨床癥狀全部消失，復(fù)查未發(fā)現(xiàn)殘留腺樣體；顯效：臨床癥狀全部消失，復(fù)查可見殘留腺樣體；有效：臨床癥狀有所好轉(zhuǎn)；無效：臨床癥狀無好轉(zhuǎn)或惡化?？傆行?%)=(痊愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。疼痛控制情況采用視覺模擬評分法(visual analogue scales，VAS)，分?jǐn)?shù)越高疼痛越明顯。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料用例數(shù)(n)和百分率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間比較 觀察組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間均少/短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

2.2 臨床療效比較 治療后，觀察組患者的總有效率為100.00%，高于對照組的80.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較 [n(%)]

2.3 術(shù)后第1天的VAS評分比較 觀察組患者術(shù)后第1天的VAS評分為(5.23±1.38)分，顯著低于對照組的(6.54±2.32)分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=6.253，P=0.001)。

3 討 論

鼾癥，又名打鼾，是由呼吸道間氣流對咽部黏膜邊緣及其表面分泌物進(jìn)行沖擊后振動而產(chǎn)生，會導(dǎo)致睡眠過程中呼吸反復(fù)驟停，易造成大腦缺氧從而誘發(fā)各種心血管疾病[6]。大多數(shù)家長認(rèn)為，打鼾是睡眠過程中成年人才會有的情況，但相關(guān)醫(yī)護人員表示，目前某些孩童在睡眠過程中也會有打鼾的情況，而這些情況極有可能是患病的預(yù)兆，但家長們大多不重視。兒童經(jīng)常性地打鼾，預(yù)示著兒童睡眠質(zhì)量不佳，長期如此，會引發(fā)高血壓等疾病，甚至?xí)Υ竽X功能產(chǎn)生影響。3～6歲是腦部發(fā)育的黃金時期，腦部缺氧易對腦神經(jīng)細(xì)胞造成傷害，長期如此會影響孩童的腦部發(fā)育，導(dǎo)致兒童專注力、集中性差，智商較正常兒童偏低，嚴(yán)重者還會出現(xiàn)嗜睡、頭痛、多夢、易怒等情況[7]。

引起鼾癥的因素多種多樣，成年人打鼾的原因大多為鼻息肉、鼻甲腫大、舌根部后墜等，而兒童鼾癥則主要由扁桃體或腺樣體腫大所致。其機制為扁桃體或腺樣體腫大，堵住兒童鼻咽部呼吸道，造成兒童呼吸道長期處于狹窄狀態(tài)，只有張嘴呼吸才會保持順暢，而氣流經(jīng)口使咽腔產(chǎn)生振動而引起打鼾。兩者的鼾癥在引發(fā)原因及發(fā)病機制上不同，治療方法也應(yīng)不同，需要對兒童鼾癥進(jìn)行專門治療[8]。

目前鼾癥的治療方法有一般治療、病因治療、藥物治療、口腔矯治器治療等，但這些方法存在著治療不徹底、易復(fù)發(fā)等不足[9]。對兒童鼾癥臨床上最常用的治療方法為常規(guī)的手術(shù)治療，即通過手術(shù)對扁桃體或腺樣體進(jìn)行切除。傳統(tǒng)的腺樣體切除術(shù)是用腺樣體刮匙進(jìn)行摘除，因手術(shù)器械的局限性，在手術(shù)過程中醫(yī)生不能隨時知曉切除程度，需要通過手指觸診不斷更改切除方向，具有刮除不完全、操作不方便等缺點[10]。本研究中，觀察組患兒采用內(nèi)窺鏡輔助腺樣體等離子消融術(shù)治療，結(jié)果顯示，觀察組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間均明顯少/短于對照組，治療有效率顯著高于對照組，術(shù)后第1天的VAS評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。原因可能是在鼻內(nèi)鏡的幫助下，醫(yī)生可以隨時且清晰地看到患兒鼻咽腔等部位，能夠保證不傷害除患處外的其他部位而提高手術(shù)的準(zhǔn)確性，縮短手術(shù)時間，減少傷害，提高臨床療效。

在治療的過程中，護理質(zhì)量控制也很重要，因為新的治療方法與傳統(tǒng)的治療方法不同，其相應(yīng)的護理方法也不完全相同，應(yīng)在手術(shù)進(jìn)行的過程中不斷更新護理方式以更好地促進(jìn)患者的恢復(fù)。本次研究中，對照組采用傳統(tǒng)方法進(jìn)行治療，因創(chuàng)傷大、出血量多，在護理的過程中要時刻關(guān)注患者，及時了解患者的需求；而觀察組采用內(nèi)窺鏡輔助腺樣體等離子消融術(shù)則傾向于指導(dǎo)其在使用鼻內(nèi)鏡過程中的注意事項。進(jìn)行護理質(zhì)量控制，能進(jìn)一步促進(jìn)疾病的治療，更有利于患者的恢復(fù)。

綜上所述，采用內(nèi)窺鏡輔助腺樣體等離子消融術(shù)治療兒童鼾癥，具有準(zhǔn)確性高、傷害小、出血量少、手術(shù)時間短等優(yōu)點，療效較好，值得臨床推廣應(yīng)用。