周翠娟 鐘柳育 孫 燕 袁 媛 蒲 桃

(1 廣西貴港市人民醫(yī)院生殖醫(yī)學中心，貴港市 537000；2 廣西南寧市婦幼保健院，南寧市 530028；3 廣西區(qū)衛(wèi)生和計劃生育委員會生殖醫(yī)學中心，南寧市 530000；4 廣東深圳市兒童醫(yī)院，深圳市 518026)

宮腔粘連(intrauterine adhesions，IUA)又稱Asherman綜合征，是指因各種創(chuàng)傷造成子宮內(nèi)膜修復異常，從而引起子宮腔內(nèi)、頸管瘢痕或粘連帶形成的病變[1]。IUA的主要臨床表現(xiàn)包括月經(jīng)異常、腹痛、反復流產(chǎn)、不孕等。宮腔鏡下宮腔粘連分離術是目前治療IUA的主要手段之一，但部分患者出現(xiàn)術后再粘連。探討三種不同預防再粘連方法的療效。現(xiàn)將結果報告如下。

1 資料和方法

1.1 研究對象 回顧性分析2015 年 1月1日至2016 年 11月31日在我科行宮腔鏡檢查證實為宮腔粘連的103例患者的臨床資料。根據(jù)宮腔鏡下宮腔粘連分離術后預防再粘連的方法將患者分為三組，A組(46例)用節(jié)育環(huán)+雌孕激素序貫治療預防宮腔再粘連，B組(34例)用節(jié)育環(huán)+粒細胞集落刺激因子(granulocyte colony-stimulating factor，G-CSF)宮腔灌注+雌孕激素序貫治療預防宮腔再粘連，C組(23例)用Foley球囊+G-CSF宮腔灌注+雌孕激素序貫治療預防宮腔再粘連。納入患者均排除卵巢、垂體、下丘腦性閉經(jīng)及合并雌孕激素藥物服用禁忌證的疾病(肝病、糖尿病、心腦血管疾病等)。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 手術時間為月經(jīng)干凈后3～7 d內(nèi)，閉經(jīng)者無時間限制。術前采用超聲檢查子宮，觀察子宮大小、宮腔形態(tài)及內(nèi)膜情況，術前一晚予米索前列醇400 μg置于陰道后穹窿軟化宮頸。

1.2.2 手術方法 術中宮腔鏡通過宮頸，于宮腔鏡直視下順次觀察宮頸管、宮腔形態(tài)、宮角、內(nèi)膜情況，宮腔粘連的部位、性質(zhì)、范圍及分度。宮腔粘連分度采用1995年歐洲婦科內(nèi)鏡協(xié)會標準[2]。宮腔鏡下對粘連組織進行鈍性、銳性分離，對宮底部進行橫向分離，直至暴露宮角。術后宮腔內(nèi)注入醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉凝膠5 mL。

1.2.3 術后處理 所有病例術后予口服抗生素預防感染。術后A組僅放置節(jié)育環(huán)；B組放置節(jié)育環(huán)，并在術后的第1、3天予G-CSF 100 μg宮腔灌注；C組于宮腔內(nèi)留置Foley球囊導尿管，根據(jù)宮腔容積，予球囊注水約3 mL，術后第1、3天行G-CSF 100 μg宮腔內(nèi)灌注，并在第3天灌注后拔管。所有患者術后第1天予3個周期個體化雌孕激素序貫治療。術后3個月復診，記錄超聲下子宮內(nèi)膜厚度、月經(jīng)量，再行宮腔鏡復查，術后3個月后每月電話隨訪妊娠情況，至少隨訪3個月，最長隨訪2年。

1.3 療效判斷 記錄三組患者的治療有效率、宮腔重構有效率和妊娠率。(1)治療有效率：患者月經(jīng)量基本正常，經(jīng)前內(nèi)膜厚度達8～10 mm為治愈；月經(jīng)量較術前增多，經(jīng)前內(nèi)膜厚度達6 mm為有效；仍閉經(jīng)或月經(jīng)量無增多，經(jīng)前子宮內(nèi)膜厚度<6 mm為無效。治療有效率(%)=(治愈+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。(2)宮腔重構有效率判定標準[3]。滿意：宮腔形態(tài)恢復正常，未見粘連，可見雙側宮角與輸卵管口；基本滿意：宮腔形態(tài)基本恢復，粘連未完全分離但可見雙側宮角和輸卵管口；不滿意：可見一側宮角及輸卵管口或雙側均不可見。宮腔重構有效率(%)=(滿意+基本滿意)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法 使用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料采用均數(shù)±標準差(x±s)表示，組間比較行方差分析；計數(shù)資料采用例數(shù)(n)或百分數(shù)(%)表示，組間比較行χ2分析或Fisher確切概率法，等級資料行秩和檢驗。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 臨床資料比較 三組患者的年齡、人流次數(shù)、體重、孕次、宮腔操作次數(shù)、術前子宮內(nèi)膜厚度、宮腔粘連程度比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。見表1。

表1 三組患者臨床資料比較

2.2 療效比較 三組患者的治療有效率、宮腔重構有效率、妊娠率比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。見表2。

表2 三組患者療效比較 [n(%)]

注：a代表Fisher確切概率。

3 討 論

宮腔粘連的形成機制仍未明確，其可能與子宮內(nèi)膜損傷、感染、纖維細胞增殖、纖維蛋白原激活、神經(jīng)反射、低雌激素等因素相關。研究表明，宮腔操作可引起子宮內(nèi)膜基底層損傷，造成缺血缺氧，從而導致子宮內(nèi)膜上皮細胞和間質(zhì)細胞生成障礙，進而阻礙新生血管生成，導致子宮內(nèi)膜不易修復或修復異常，從而形成粘連[1]。在此過程中，炎癥因素起到了重要作用[4]。當子宮內(nèi)膜損傷并感染時，炎癥反應出現(xiàn)并大量釋放炎癥因子，其互相作用下造成子宮內(nèi)膜纖維化，導致宮腔粘連形成加速[1]。另一個觀點則認為纖維細胞活躍增生才是宮腔粘連的主要原因，在子宮內(nèi)膜基底層受損時，間質(zhì)細胞與上皮細胞難以再生，新生血管生成困難，而細胞外基質(zhì)過度沉積，同時成纖維細胞增生活躍，最后引起纖維結締組織增生，瘢痕形成[5]。此外，妊娠相關的宮腔操作更易導致宮腔粘連。本研究中大部分病例有妊娠期宮腔操作史，在高孕激素狀態(tài)下子宮變軟，容易充血，子宮內(nèi)膜水腫，間質(zhì)變得疏松，并發(fā)生蛻膜樣改變。因此，此時行刮宮術容易造成子宮內(nèi)膜基底層損傷，損傷甚至可深達肌層相關組織。

診斷宮腔粘連的金標準是宮腔鏡檢查[6]，而治療宮腔粘連的主要手段是宮腔鏡下宮腔粘連分離術。宮腔鏡下可以直觀地觀察子宮腔形態(tài)、內(nèi)膜、輸卵管開口及有無宮腔粘連等，并可在宮腔鏡直視下進行粘連分離。本研究中，90%以上的患者宮腔基本能夠恢復正常。

由于部分患者在宮腔粘連術后再發(fā)生粘連，因此，預防術后再粘連極為重要，各種不同的治療方案需結合雌激素治療。有研究表明，宮腔粘連術后激素治療的效果和子宮內(nèi)膜雌激素受體的表達呈正相關[7]，另有研究表明雌激素作用效果與殘留子宮內(nèi)膜呈正相關[8]。宮腔粘連分離后輔以雌激素治療，可以增強激素與受體結合效果，適宜濃度的激素發(fā)揮作用，刺激子宮內(nèi)膜加快生長，可進一步刺激殘留子宮內(nèi)膜的增殖生長[9]。目前臨床使用雌激素的劑量還沒有統(tǒng)一標準，宮腔分離術后即開始使用雌激素治療，無論是否加用孕激素均有助于減少宮腔粘連的形成和復發(fā)率，目前推薦使用最多的是雌孕激素序貫治療[8]。宮腔粘連分離術后宮腔內(nèi)留置節(jié)育環(huán)，因其物理屏障作用，可減少與宮腔損傷內(nèi)膜之間的相互接觸，減少再次粘連的發(fā)生[10]。節(jié)育環(huán)與激素治療聯(lián)合應用，可以更加有效地預防宮腔再粘連的發(fā)生，但節(jié)育環(huán)的隔離效果有限，并不能完全分離子宮前后壁，而且留置節(jié)育環(huán)過久可導致環(huán)嵌頓。本研究中A組病例術后3個月復查，均能順利取出節(jié)育環(huán)。B組給予留置節(jié)育環(huán)+宮腔內(nèi)灌注G-CSF，臨床上GSF多用于惡性腫瘤化療后中性粒細胞減少者。也有研究表明，G-CSF宮腔灌注治療宮腔粘連可促進促血管生成因子的分泌，不僅能夠加快組織重塑和血管生成，而且促進了新的基底動脈再生，使內(nèi)膜獲得充足養(yǎng)分，從而使子宮內(nèi)膜增生，并在一定程度上改善子宮內(nèi)膜容受性，提高臨床妊娠率[11-12]。C組患者術后行留置Foley球囊+宮腔內(nèi)灌注G-CSF。研究表明，在Foley球囊中注入適當液體可起到宮腔屏障及細胞生長支架的作用[13]。Foley球囊不但可以充分分離創(chuàng)面以利于子宮內(nèi)膜再生，還可壓迫止血，同時能夠引流宮腔內(nèi)積血和炎癥產(chǎn)物[14]。但是留置Foley球囊有導致上行感染的風險，而如果過度膨大也會使子宮壁受壓過甚，使創(chuàng)面血流減少，最終阻礙子宮內(nèi)膜再生。

本研究應用三種不同療法治療IUA，結果發(fā)現(xiàn)在術后留置節(jié)育環(huán)、節(jié)育環(huán)+宮腔灌注G-CSF+激素、Foley球囊+宮腔灌注G-CSF并聯(lián)合激素治療的三種療法均能有效預防宮腔再粘連。但由于隨訪時間較短，尚不能精確統(tǒng)計妊娠率，需進一步增加樣本量和隨訪時間。