曾京宇 羅立兵 周 磊 李育廣 章 斯

(中國人民解放軍第九〇八醫(yī)院頭頸頜面外科，江西省鷹潭市 335000)

頜面部腫瘤切除后往往需要進(jìn)行大面積皮片移植修復(fù)，術(shù)后的包扎固定是一個(gè)非常重要的環(huán)節(jié)，因?yàn)轭M面部表面的形狀不規(guī)則，若加壓不均勻，容易導(dǎo)致部分皮瓣缺血壞死[1-2]。傳統(tǒng)的加壓包扎方法易引起上下淋巴回流受阻而產(chǎn)生水腫，影響術(shù)區(qū)血運(yùn)，且繃帶包扎滑脫易引起周圍器官損傷，比如耳廓、眼睛等[3-4]。3D打印面模更符合人體工程原理，壓力均勻，促使皮瓣與深部組織的貼合及血管再生，增加皮瓣成活率，是一種新型、有效的頭頸頜面皮瓣移植術(shù)后的包扎方法。本研究旨在分析3D打印面模在頭頸頜面皮瓣移植術(shù)后加壓包扎中的應(yīng)用效果?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2005年7月至2018年8月我院收治的頜面部良/惡性腫瘤患者78例，均于腫瘤切除后行皮瓣移植術(shù)，其中皮瓣移植術(shù)后采用顱頜彈性繃帶進(jìn)行包扎的39例為對(duì)照組，同期用3D打印面模進(jìn)行包扎的39例為研究組。對(duì)照組男21例，女18例；年齡21～78(52.18±2.16)歲；疾病類型：顏面部基底細(xì)胞癌26例，皮膚鱗狀細(xì)胞癌8例，巨大血管瘤5例；皮瓣移植方式：耳后皮膚轉(zhuǎn)移皮瓣修復(fù)8例，腹部游離皮片轉(zhuǎn)移修復(fù)13例，帶蒂轉(zhuǎn)移皮瓣修復(fù)18例。研究組男23例，女16例；年齡22～78(52.20±2.19)歲；疾病類型：顏面部基底細(xì)胞癌28例，皮膚鱗狀細(xì)胞癌7例，巨大血管瘤4例；皮瓣移植方式：耳后皮膚轉(zhuǎn)移皮瓣修復(fù)7例，腹部游離皮片轉(zhuǎn)移修復(fù)13例，帶蒂轉(zhuǎn)移皮瓣修復(fù)19例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用顱頜彈性繃帶進(jìn)行包扎，先將需要壓迫的部位用紗布包扎好，使用膠帶固定。使用1.2 mm厚、6 cm寬的白色松緊帶制作顱頜彈性繃帶，先沿頦下經(jīng)耳部至顱頂點(diǎn)繞頭部1周，測(cè)試所需彈性繃帶的長度，加以適當(dāng)?shù)纳煺沽?，使彈性壓力增加，調(diào)整其松緊適度后，適當(dāng)留長幾厘米，以做重疊連接用。使用釘書器固定，將連接處固定在頦及頦下部，上部在顱頂最高點(diǎn)固定，確保彈性力量，防止其移位、滑動(dòng)?？蓪⒓啿?jí)|在耳后、耳前或耳上，用膠布固定，切勿直接壓迫耳根。

1.2.2 研究組 用3D打印面模進(jìn)行包扎。(1)術(shù)前準(zhǔn)備：患者端坐，用醫(yī)用膠貼固定兩側(cè)耳鬢部頭發(fā)，采用國產(chǎn)DX-02三維掃描儀讀取患者面部三維圖像，掃描范圍從發(fā)跡至甲狀軟骨上方，兩側(cè)至耳廓后端。根據(jù)手術(shù)部位，用Freeform繪圖軟件設(shè)計(jì)成不同模塊，以頜面部為例，制作切割成模塊(圖1)，以面部為底面，整體向上形成2 mm厚度，4個(gè)邊角設(shè)計(jì)時(shí)注意均勻上翹15°，中心部位打5 mm孔洞，以增加透氣性，用美國3D Systems ProJet三維打印機(jī)(0.016 mm高精度)，配以液態(tài)3D打印材料(VisiJet M3 Crystal)，打印成型，打孔處佩戴彈力粘貼帶(3 cm×30 cm)(圖2)。(2)手術(shù)時(shí)自制大塊碘仿紗布：取手術(shù)用的無菌長紗布3～5塊，將其用消毒生理鹽水浸濕擰干，然后將碘仿粉倒在紗布上用手搓揉，使碘仿粉黏附于紗布上，再擠入適量紅霉素眼膏，使紗布條濕潤、不易干燥，且容易自創(chuàng)面上揭下，同時(shí)具有抗感染功效。(3)手術(shù)結(jié)束時(shí)擠壓創(chuàng)面，擠出創(chuàng)口內(nèi)血液后覆蓋碘仿紗布，一般在其上墊3層左右的紗布，防止?jié)B出后感染，貼平固定后，佩戴3D打印面具(圖2)，使壓力大致維持在1.33～3.33 kPa，以利于皮瓣存活并抑制術(shù)后瘢痕增生。(4)換藥次數(shù)根據(jù)術(shù)后滲出情況擬定，前期可每日更換含紅霉素的碘仿紗布，后期3～5 d更換一次；創(chuàng)面愈合后加用兩層紗布，根據(jù)患者耐受情況及對(duì)瘢痕要求，制訂佩戴時(shí)間。

圖1 3D打印設(shè)計(jì)的模型圖

圖2 模型佩戴圖

1.3 觀察指標(biāo) 對(duì)比兩組患者佩戴耐受時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間。記錄兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，如局部缺血壞死、局部反應(yīng)(水泡)、粘連伴滲出、瘢痕痙攣、對(duì)周邊組織的損傷(耳廓、前額部皮膚等)、手術(shù)后松動(dòng)情況等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(n)或百分率(%)表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較用t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 佩戴耐受時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間比較 研究組患者佩戴耐受時(shí)間長于對(duì)照組，創(chuàng)面愈合時(shí)間短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

表1兩組患者佩戴耐受時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間比較 (x±s)

組別n佩戴耐受時(shí)間(h)創(chuàng)面愈合時(shí)間(d)研究組398.01±1.3410.78±2.09對(duì)照組392.45±0.6515.01±3.26t值 23.3146.822P值 <0.001<0.001

2.2 并發(fā)癥情況 研究組患者術(shù)后局部缺血壞死、局部反應(yīng)、粘連伴滲出、瘢痕痙攣、對(duì)周邊組織的損傷、手術(shù)后松動(dòng)發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [n(%)]

3 討 論

頜面部腫瘤切除后往往需要進(jìn)行大面積皮片移植修復(fù)，術(shù)后皮片收縮程度大、色澤黑，而且不耐摩擦，容易缺血磨破，術(shù)后須給予包扎固定，若處理不當(dāng)，易引起不完全愈合(即部分壞死)或植皮失敗[5-6]。頜面部包扎的最大難點(diǎn)在于表面不是一個(gè)平面，易因加壓不均勻，造成周圍組織、器官損傷。采用顱頜彈性繃帶包扎是傳統(tǒng)的包扎固定方法，易受到張口進(jìn)食和運(yùn)動(dòng)影響而出現(xiàn)滑脫，難以形成長期有效包扎，加上其為柔性材料，無法有效控制壓力點(diǎn)，易損傷周圍器官及皮膚，患者難以忍受長期佩戴[7]。

3D打印技術(shù)屬于非傳統(tǒng)加工工藝，特別適合生物醫(yī)學(xué)中多曲面、非對(duì)稱性等產(chǎn)品的快速制造和個(gè)性化定制，其產(chǎn)品3D打印面模具有受壓均勻、不易滑動(dòng)、不損傷周圍器官及組織、透氣性好、換藥快速簡單、佩戴舒適等優(yōu)點(diǎn)[8-9]。本研究結(jié)果顯示，研究組佩戴耐受時(shí)間長于對(duì)照組，創(chuàng)面愈合時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)后局部缺血壞死、局部反應(yīng)、粘連伴滲出、瘢痕痙攣、對(duì)周邊組織的損傷、手術(shù)后松動(dòng)發(fā)生率較對(duì)照組低(均P<0.05)，提示使用3D打印面模的效果與安全性優(yōu)于顱頜彈性繃帶。與顱頜彈性繃帶相比，3D打印面模具有以下幾點(diǎn)優(yōu)勢(shì)：(1)符合人體工程學(xué)原理，可使皮瓣平坦均勻地與深部創(chuàng)面貼合，防止移位，促進(jìn)血管再生，從而建立新的血液循環(huán)；(2)壓力可調(diào)節(jié)、相對(duì)平穩(wěn)，可減少手術(shù)創(chuàng)面的滲血、滲液，從而促進(jìn)皮瓣與深部創(chuàng)面愈合；(3)使用快速簡單，患者佩戴舒適，貼合性強(qiáng)，減少對(duì)周圍器官及組織的損傷，延長佩戴耐受時(shí)間；(4)顱頜彈性繃帶在患者進(jìn)食后易松脫，需重新包扎，而3D打印面模不會(huì)影響患者呼吸、張口進(jìn)食等；(5)3D打印可自行設(shè)計(jì)成鏤空狀，通氣性更佳，更利于皮瓣成活，同時(shí)長期持續(xù)性壓迫可使術(shù)后瘢痕增生減少。

綜上所述，在頭頸頜面皮瓣移植術(shù)后加壓包扎中使用3D打印面模可有效縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間，延長患者佩戴耐受時(shí)間，減少并發(fā)癥發(fā)生，安全性更高。