馬日海 陸 濤 黃昌輝 吳賢建 路 遠 卓臣義 浦 澗

(右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院肝膽外科，廣西百色市 533000)

目前臨床上治療原發(fā)性肝癌的方法有手術(shù)切除、肝移植、射頻消融、微波治療、瘤內(nèi)無水酒精注射、介入治療及放射治療，而其中最理想的治療手段是外科手術(shù)切除[1-2]。由于該病早期癥狀隱匿，大多數(shù)患者確診時已是中晚期，而肝功能代償能力差，其手術(shù)切除率僅為20%左右，且術(shù)后復(fù)發(fā)率較高。臨床上多數(shù)患者在就診時已失去一期切除的機會[3]。先行選擇性門靜脈結(jié)扎術(shù)加肝臟離斷術(shù)，使對側(cè)肝增生后再行肝切除，能夠提高手術(shù)的安全性[4]。鑒于此，為了明確選擇性肝門靜脈結(jié)扎術(shù)加肝臟離斷術(shù)后原發(fā)性肝癌逐二期超極限容量肝葉切除術(shù)(肝臟右三葉切除術(shù))的二期手術(shù)時機，我們應(yīng)用CT進行檢測，效果較滿意?，F(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年至2017年本院收治的30例巨大原發(fā)性肝癌患者作為研究對象，其中男18例，女12例；年齡58～69(63.48±4.36)歲；肝功能分級：Child-Pugh A級25例，Child-Pugh B級5例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)確診為巨大原發(fā)性肝癌；(2)能夠正常溝通；(3)無其他嚴(yán)重性疾??；(4)入選人員均知情本次研究，且簽署知情同意書。本研究獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)。

1.2 治療方法

1.2.1 選擇性肝門靜脈結(jié)扎術(shù)加肝臟離斷術(shù) (1)采取全身麻醉，取腹正中切口行開放式手術(shù)。進腹后探查腫瘤有無種植、轉(zhuǎn)移或局部浸潤，盡量避免擠壓腫瘤。(2)切除膽囊，切開肝門板后解剖瘤側(cè)肝門部，顯露門靜脈瘤側(cè)分支，用絲線完整結(jié)扎帶瘤側(cè)門靜脈。(3)分離肝臟鏈狀韌帶、左或右冠狀韌帶及三角韌帶等，經(jīng)前入路沿左右肝分界線或葉間裂切開肝臟被膜，離斷肝組織及其間的血管、膽道和淋巴管分支，盡可能保護肝中靜脈主干，腫瘤累及尾狀葉者同時結(jié)扎門靜脈尾狀葉支，肝右葉腫瘤未累及者保留該段肝組織。

1.2.2 開腹肝臟右三葉切除術(shù) 選擇性肝門靜脈結(jié)扎術(shù)加肝臟離斷術(shù)后7～14 d，對經(jīng)評估獲得手術(shù)機會的患者采取全身麻醉，取原正中切口開放式手術(shù)，進腹后再次探查，了解腫瘤浸潤、轉(zhuǎn)移情況，分離粘連組織，顯露預(yù)切肝葉，分別結(jié)扎、離斷預(yù)切肝葉對應(yīng)的肝動脈、膽管及肝靜脈，摘除預(yù)切肝葉。

1.3 CT的應(yīng)用 選擇性肝門靜脈結(jié)扎術(shù)加肝臟離斷術(shù)后7 d、14 d，利用飛利浦公司生產(chǎn)的多層螺旋CT對患者進行掃描。掃描前禁食4 h，掃描時叮囑患者吸氣并屏住呼吸，從膈頂掃描至肝下緣。然后利用MX view工作站及3D max，采用窗位為40 Hu、窗寬為200 Hu，選擇肝密度范圍，去除肝周圍組織及膽囊、下腔靜脈、肝門血管等周圍組織，確定肝臟范圍。接著重塑肝臟三維模型，計算肝臟體積；重塑肝臟腫瘤，計算腫瘤體積；計算功能性肝體積=肝臟體積-腫瘤體積。再在多層螺旋CT工作站模擬切除肝臟體積，最后計算殘余肝體積=肝臟體積-擬切除肝體積；殘肝分?jǐn)?shù)=殘余肝體積/功能性肝體積。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 血常規(guī)和肝功能指標(biāo) (1)分別抽取患者行選擇性肝門靜脈結(jié)扎術(shù)加肝臟離斷術(shù)后1 d、3 d、7 d、14 d的靜脈血，利用普朗醫(yī)療器械公司生產(chǎn)的XFA6100全自動血液細胞分析儀檢測白細胞、血小板、血紅蛋白、血清白蛋白水平。用美國貝克曼庫爾特生產(chǎn)的AU680全自動生化分析儀檢測選擇性肝門靜脈結(jié)扎術(shù)加肝臟離斷術(shù)后患者的直接膽紅素(direct bilirubin，DBIL)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(aspartate aminotransferase，AST)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(alanine aminotransferase，ALT)和總膽紅素(total bilirubin，TBIL)水平。(2)記錄兩組患者選擇性肝門靜脈結(jié)扎術(shù)加肝臟離斷術(shù)后行開腹肝臟右三葉切除術(shù)的例數(shù)，并檢測患者行開腹肝臟右三葉切除術(shù)后1 d、3 d、7 d的血常規(guī)和肝功能指標(biāo)。

1.4.2 殘余肝臟體積和殘肝分?jǐn)?shù)的計算 應(yīng)用CT計算：功能性肝體積=肝臟體積-腫瘤體積；殘余肝體積=肝臟體積-擬切除肝體積；殘肝分?jǐn)?shù)=殘余肝體積/功能性肝體積。殘余肝臟體積和殘肝分?jǐn)?shù)較高則提示肝臟儲備功能良好。

2 結(jié) 果

2.1 選擇性肝門靜脈結(jié)扎術(shù)加肝臟離斷術(shù)后血常規(guī)和肝功能指標(biāo) 選擇性肝門靜脈結(jié)扎術(shù)加肝臟離斷術(shù)后7～14 d患者的白細胞、血小板、血紅蛋白、血清白蛋白、AST、ALT、DBIL和TBIL均恢復(fù)至正常值。見表1。

表1 選擇性肝門靜脈結(jié)扎術(shù)后患者血常規(guī)和肝功能指標(biāo)分析 (x±s，n=30)

2.2 選擇性肝門靜脈結(jié)扎術(shù)加肝臟離斷術(shù)后復(fù)查肝臟CT獲得的殘余肝臟體積和殘肝分?jǐn)?shù) 選擇性肝門靜脈結(jié)扎術(shù)加肝臟離斷術(shù)后7 d、14 d復(fù)查肝臟CT獲得的殘余肝臟體積分別為(873.62±213.24)cm3、(915.27±205.36)cm3，殘肝分?jǐn)?shù)分別為(0.78±0.09)、(0.85±0.08)。

2.3 開腹肝臟右三葉切除術(shù)后血常規(guī)和肝功能指標(biāo) 30例患者在行選擇性肝門靜脈結(jié)扎術(shù)加肝臟離斷術(shù)后，均行開腹肝臟右三葉切除術(shù)，術(shù)后7 d患者白細胞、血小板、血紅蛋白、血清白蛋白、AST、ALT、DBIL和TBIL均恢復(fù)至正常值。見表2。

表2 開腹肝臟右三葉切除術(shù)后患者的血常規(guī)和肝功能指標(biāo)分析 (x±s，n=30)

3 討 論

據(jù)報道[5]，全球每年約有62.6萬人確診為肝癌，因肝癌死亡者高達59.8萬人，我國每年新發(fā)肝癌病例約占全球病例數(shù)的55%，呈上升趨勢，且死亡率較高，這已引起人們的重視。雖然目前的肝臟外科為肝癌患者的治療提供了多種選擇，但臨床針對不同的個體，如何根據(jù)病情為患者選擇合適的治療方法仍無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，多數(shù)情況是根據(jù)醫(yī)生的經(jīng)驗而定，因而對患者病情的判斷和治療的選擇常因人而異，存在較多問題[6-7]。而如何在多種治療方法中進行選擇，以期達到最佳的增效作用和降低副作用，還需深入研究。原則上只要肝功能許可(Child-pugh A級或B級)，應(yīng)為患者施行肝段或肝葉切除術(shù)，以求達到根治目的[8]。

目前臨床上對于治療巨大肝癌的方法是先進行適當(dāng)術(shù)前處理，待腫瘤縮小后再進行手術(shù)[9]。近年來，一期行門靜脈結(jié)扎加肝臟分隔離斷術(shù)后再進行二期肝切除的臨床應(yīng)用逐漸增多，研究者認(rèn)為選擇性肝門靜脈結(jié)扎術(shù)加肝臟離斷術(shù)可以擴大肝癌的手術(shù)適應(yīng)證，增加手術(shù)的安全性，提高患者術(shù)后的生存率[10-11]。但是有研究報道[12]，行選擇性肝門靜脈結(jié)扎術(shù)加肝臟離斷術(shù)后再行二期手術(shù)的間隔時間的選擇尚無統(tǒng)一，間隔時間過短，對側(cè)肝再生不完全，效果不確切；間隔時間過長，可能出現(xiàn)血管再通，亦影響栓塞效果，而且可能出現(xiàn)腫瘤生長、轉(zhuǎn)移等問題。

術(shù)后殘肝的代償問題是限制手術(shù)切除的重要原因。有研究顯示，殘肝體積可被視為與Child-pugh分級同等重要的評價肝臟儲備功能的指標(biāo)[13]。潘華峰等[14]用CT檢查測量肝臟體積和殘肝體積來評估肝切除的安全性，并與Child-pugh肝功能分級進行對比，認(rèn)為CT檢查可以有效地預(yù)測肝癌手術(shù)切除的安全性。另外，殘肝比作為評估肝功能儲備的重要指標(biāo)之一，已得到臨床醫(yī)師的廣泛認(rèn)可[15]。鑒于此，本研究為了明確選擇性肝門靜脈結(jié)扎術(shù)加肝臟離斷術(shù)后原發(fā)性肝癌逐二期超極限容量肝葉切除術(shù)二期手術(shù)的時機，應(yīng)用CT檢測殘余肝臟體積和殘肝分?jǐn)?shù)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，選擇性肝門靜脈結(jié)扎術(shù)加肝臟離斷術(shù)后7～14 d血常規(guī)和肝功能指標(biāo)均恢復(fù)至正常值，且術(shù)后7 d、14 d復(fù)查肝臟CT獲得的殘余肝臟體積和殘肝分?jǐn)?shù)均較高[術(shù)后7 d、14 d殘余肝臟體積分別為(873.62±213.24)cm3、(915.27±205.36)cm3，殘肝分?jǐn)?shù)分別為(0.78±0.09)、(0.85±0.08)]，可判斷患者均可行開腹肝臟右三葉切除術(shù)，并且行肝切除術(shù)后7 d血常規(guī)和肝功能指標(biāo)均恢復(fù)至正常值。說明行選擇性肝門靜脈結(jié)扎術(shù)加肝臟離斷術(shù)后7～14 d是患者行二期肝葉切除術(shù)的良好時機。

綜上所述，CT檢測殘余肝臟體積和殘肝分?jǐn)?shù)，是明確選擇性肝門靜脈結(jié)扎術(shù)加肝臟離斷術(shù)后二步肝切除術(shù)治療巨大原發(fā)性肝癌行二期手術(shù)時機的良好輔助方法。