肖邦友 楊遜軍 鄧宇江

(廣西賀州市人民醫(yī)院心胸外科，賀州市 542899)

肺癌是發(fā)病率和死亡率增長(zhǎng)最快的惡性腫瘤，其發(fā)生與長(zhǎng)期吸煙有密切關(guān)系[1-3]。肺癌的早期癥狀常較輕微，甚至患者可無任何不適，此時(shí)是治療該病的最佳時(shí)期。隨著病情進(jìn)展，患者極易出現(xiàn)咳嗽、痰中帶血、咯血、胸悶胸痛、聲音嘶啞等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，甚至危及生命安全[4]。目前臨床上其治療手段主要有化療、放療和手術(shù)治療，其中肺葉切除術(shù)是治療早期肺癌的有效方法。傳統(tǒng)的全胸腔鏡下肺葉切除術(shù)常通過2個(gè)或2個(gè)以上的操作孔進(jìn)行手術(shù)。有研究報(bào)道[5]，第2個(gè)操作孔即副操作孔通常位于肩胛下，該位置神經(jīng)組織分布較豐富，肌肉層次多，易造成止血困難、縫合困難、術(shù)后出血、感覺障礙，加重患者疼痛。隨著近年來微創(chuàng)技術(shù)的快速發(fā)展，全胸腔鏡下單操作孔肺葉切除術(shù)治療早期肺癌得到廣泛應(yīng)用，且效果良好[6]。鑒于此，本文對(duì)比觀察全胸腔鏡下單操作孔與雙操作孔肺葉切除術(shù)治療早期肺癌的療效?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)胸部CT、MRI檢查確診為早期肺癌；腫瘤最大直徑<5 cm；術(shù)前未接受化療、放療等治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：不能正常溝通；有手術(shù)禁忌證；凝血功能障礙；合并有心肝腎等其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，回顧性分析2017年7月至2019年2月我院收治的75例早期肺癌患者的臨床資料，其中接受單操作孔胸腔鏡下肺葉切除術(shù)治療的33例為單孔組；同期接受雙操作孔胸腔鏡下肺葉切除術(shù)治療，且一般資料與單孔組均衡可比的42例患者為雙孔組。單孔組男16例，女17例；年齡44～77(60.47±8.37)歲；腫瘤分型：周圍型32例，中央型1例；腫瘤直徑0.8～4.0(2.41±0.91)cm。雙孔組男21例，女21例；年齡44～77(60.51±8.42)歲；42例均為周圍型；腫瘤直徑0.8～4.0(2.38±0.89)cm。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 單孔組 接受全胸腔鏡下單操作孔肺葉切除術(shù)進(jìn)行治療。具體步驟如下：患者取健側(cè)臥位，接受全身麻醉，給予健側(cè)單肺通氣。選擇第7、8肋間，腋中線后做1.5 cm左右的切口作為鏡口；第4、5肋間，腋前線做3.0 cm左右的切口作為操作孔。利用30°鏡經(jīng)鏡口觀察確定病變部位，接著用內(nèi)鏡切割縫合器切斷肺葉動(dòng)靜脈、支氣管、肺裂等，并用Hem-o-lok閉合支氣管動(dòng)脈等小血管或進(jìn)行縫線結(jié)扎，然后把肺葉裝入手套內(nèi)從操作孔取出，并進(jìn)行系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃，在鏡口置入胸腔引流管，最后縫合切口，結(jié)束手術(shù)。

1.2.2 雙孔組 接受全胸腔鏡下雙操作孔肺葉切除術(shù)進(jìn)行治療。具體步驟如下：選擇第7、8肋間，腋中線后做1.5 cm左右的切口作為鏡口；第4、5肋間，腋前線做3.0 cm左右的切口作為主操作孔；第7、8肋間，腋后線與肩胛下角線間做1.5 cm左右的切口作為副操作孔。利用30°鏡經(jīng)鏡口觀察確定病變部位，接著用內(nèi)鏡切割縫合器切斷肺葉動(dòng)靜脈、支氣管、肺裂等，并用Hem-o-lok閉合支氣管動(dòng)脈等小血管或進(jìn)行縫線結(jié)扎，然后把肺葉裝入手套內(nèi)從操作孔取出，并進(jìn)行系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃，在鏡口置入胸腔引流管，最后縫合切口，結(jié)束手術(shù)。

如腫瘤較小，兩組均先行腫物楔形切除確定為肺癌再行肺葉切除加系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃；如腫瘤較大無法楔形切除，則直接行肺葉切除，確定為肺癌后再加系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃。淋巴結(jié)清掃右側(cè)為2、3A、4、7、8、9、10、11組，左側(cè)為4、5、6、7、8、9、10、11組。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、術(shù)后第2天胸腔引流量、術(shù)后住院時(shí)間。利用肺功能檢測(cè)儀測(cè)試兩組患者術(shù)后2周的最大呼氣流量(peak expiratory flow，PEF)、用力肺活量(forced vital capacity，F(xiàn)VC)和1s用力呼氣容積(forced expiratory volume in the first second，F(xiàn)EV1)。利用視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scale，VAS)對(duì)兩組患者術(shù)后1 d、3 d、7 d的疼痛程度進(jìn)行評(píng)分，分值范圍為0～10分，評(píng)分越高其疼痛程度越嚴(yán)重。記錄兩組患者術(shù)后并發(fā)癥，如肺不張、肺漏氣、切口感染、心房纖顫、肺部感染等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 運(yùn)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)(n)或百分率(%)表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較用t檢驗(yàn)。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 各項(xiàng)臨床指標(biāo)比較 單孔組術(shù)中出血量、胸腔引流量明顯少于雙孔組，手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間明顯短于雙孔組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者各項(xiàng)臨床指標(biāo)比較 (x±s)

2.2 術(shù)后2周的肺功能指標(biāo)比較 術(shù)后2周，單孔組PEF、FEV1/FVC均明顯高于雙孔組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后2周的肺功能指標(biāo)比較 (x±s)

2.3 VAS評(píng)分比較 單孔組術(shù)后1、3、7 d的VAS評(píng)分均明顯低于雙孔組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表3。

表3兩組患者術(shù)后1、3、7d的VAS評(píng)分比較 (x±s，分)

組別n術(shù)后1d術(shù)后3d術(shù)后7d單孔組335.24±1.253.78±0.852.13±0.51雙孔組428.51±1.826.57±1.364.03±0.91t值 8.81110.30210.733P值 <0.001<0.001<0.001

2.4 術(shù)后并發(fā)癥情況比較 單孔組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為12.12%，明顯低于雙孔組的33.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 [n(%)]

3 討 論

近年來，環(huán)境污染及個(gè)人生活習(xí)慣改變等，逐漸成為誘發(fā)肺癌的重要因素，使得肺癌發(fā)病率和死亡率逐年增加。目前臨床上常采用手術(shù)治療肺癌，其中肺葉切除術(shù)是一種適用于周圍型肺癌、局限于肺葉內(nèi)的不可逆病變的手術(shù)方式，被認(rèn)為是治療早期肺癌的主要手段[7]。臨床上以往常采用多操作孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)進(jìn)行治療，但研究表明[8-9]，多操作孔肺葉切除術(shù)的副操作孔多取腋后線與肩胛下角線間，該部位血管豐富、肌肉層次多，易致術(shù)中出血量大，且術(shù)后疼痛程度較嚴(yán)重，并發(fā)癥發(fā)生率高。

隨著微創(chuàng)技術(shù)的快速發(fā)展，為了減輕多操作孔肺葉切除術(shù)對(duì)患者的損傷，全胸腔鏡下單操作孔肺葉切除術(shù)應(yīng)運(yùn)而生，其因手術(shù)切口少，對(duì)患者神經(jīng)、肌肉、血管損傷較小，術(shù)后恢復(fù)快，受到醫(yī)學(xué)界的重視[10-11]。鑒于此，本文對(duì)比了全胸腔鏡下單操作孔與雙操作孔肺葉切除術(shù)治療早期肺癌的療效，對(duì)收治的75例早期肺癌患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用全胸腔鏡下單操作孔肺葉切除術(shù)治療的患者術(shù)中出血量、胸腔引流量明顯少于接受全胸腔鏡下雙操作孔肺葉切除術(shù)治療的患者，手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間明顯短于接受全胸腔鏡下雙操作孔肺葉切除術(shù)治療的患者(P<0.05)。且與全胸腔鏡下雙操作孔肺葉切除術(shù)相比，全胸腔鏡下單操作孔肺葉切除術(shù)的淋巴結(jié)清掃數(shù)量相近(P>0.05)。單孔組患者術(shù)后1、3、7 d的VAS評(píng)分均明顯低于雙孔組患者；術(shù)后2周的PEF和FEV1/FVC明顯高于雙孔組；術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為12.12%，明顯低于雙孔組的33.33%(均P<0.05)。究其原因，單操作孔肺葉切除術(shù)切口少，且在術(shù)中減少了雙操作孔的調(diào)節(jié)角度和反復(fù)在操作孔中進(jìn)出，從而減少對(duì)肌肉、血管、神經(jīng)及肺部的損傷，減輕了術(shù)后疼痛，促進(jìn)肺功能恢復(fù)。由于雙操作孔肺葉切除術(shù)對(duì)患者手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后疼痛嚴(yán)重，易使得患者術(shù)后不敢用力咳嗽和呼吸，許多分泌物不能及時(shí)排出，造成肺不張、肺部感染等并發(fā)癥[12]。

綜上所述，與全胸腔鏡下雙操作孔肺葉切除術(shù)相比，全胸腔鏡下單操作孔肺葉切除術(shù)的淋巴結(jié)清掃數(shù)量相近，且能夠明顯減少術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間，減輕術(shù)后疼痛程度，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，值得在臨床上推廣。