王君璽 程馳越 潘玉鳳 官錦惠 錢(qián) 歐 朱慧新 徐蘭英 魏晶晶 莊則豪

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心，福州市 350005)

內(nèi)鏡下組織粘合劑注射廣泛應(yīng)用于胃底靜脈曲張(gastric varices，GV)破裂出血的急診止血以及一級(jí)、二級(jí)預(yù)防中[1]。組織粘合劑聯(lián)合高滲糖注射法與傳統(tǒng)聯(lián)合碘油或聚桂醇相比，減少了異位栓塞、早期排膠、潰瘍出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，顯著降低醫(yī)療成本，成為國(guó)內(nèi)常用的治療方案[2-5]。本中心根據(jù)組織粘合劑與50%葡萄糖不相溶，抽取后可在注射器內(nèi)迅速分層而形成“雞尾酒”注射法，可實(shí)現(xiàn)兩種液體單針推注。與傳統(tǒng)的“三明治夾心”注射法的3針推注相比，“雞尾酒”注射法僅需2針推注，且組織粘合劑注射后不需更換注射器。本研究通過(guò)回顧操作錄像，比較兩種注射法在內(nèi)鏡治療GV中的操作效率、有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院消化內(nèi)鏡中心2018年1～6月因肝硬化伴GV破裂出血患者共31例的操作錄像，均確診為GV破裂出血并行內(nèi)鏡下組織粘合劑注射治療；注射針扎入目標(biāo)注射部位針芯未見(jiàn)回血的針次未納入本研究。根據(jù)注射方法不同，分為A組(50%葡萄糖、組織粘合劑、50%葡萄糖3針推注法即“三明治夾心”注射法，45針次)和B組(50%葡萄糖、組織粘合劑+50%葡萄糖2針推注法即“雞尾酒”注射法，50針次)。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法 參照胃鏡(Olympus H260電子胃鏡)所見(jiàn)胃底靜脈曲張形態(tài)選擇進(jìn)針部位進(jìn)行多點(diǎn)、多部位注射。A組為傳統(tǒng)“三明治夾心”注射法，即第1支注射器預(yù)充50%葡萄糖注射液2 mL，在確認(rèn)推注進(jìn)入血管后，更換抽有1 mL組織粘合劑(北京瞬康醫(yī)用膠有限公司產(chǎn)康派特組織膠粘合劑，0.5 mL/支)的第2支注射器并推注，再更換第3支注射器推注50%葡萄糖注射液2 mL，確保將注射針內(nèi)存留組織粘合劑全部推送入血管。B組為“雞尾酒”注射法，第1支注射器預(yù)充50%葡萄糖注射液2 mL，在確認(rèn)推注進(jìn)入血管后，更換同時(shí)抽有組織粘合劑1 mL和50%葡萄糖注射液2 mL的第2支注射器，注射器針頭向上，使組織粘合劑位于上層，保持注射器針頭方向并將混合液體全部推送入血管。兩組患者首次注射后出現(xiàn)穿刺部位噴血或滲血時(shí)間超過(guò)30 s無(wú)法自行停止時(shí)，于原注射點(diǎn)附近以相同方法追加組織粘合劑注射。

1.3 觀察指標(biāo) 治療成功：注射后靜脈發(fā)白、變硬，退出注射針后無(wú)活動(dòng)性出血，或少量滲血且在30 s內(nèi)自行停止。追加注射：?jiǎn)吾槾巫⑸渫瓿珊笕舫霈F(xiàn)目標(biāo)靜脈固化不全或仍有明顯活動(dòng)性出血，則追加。單次注射完成時(shí)間：根據(jù)操作錄像記錄每次治療時(shí)確認(rèn)注射針進(jìn)入血管至完成該注射點(diǎn)單次注射的時(shí)間。注射針凝固：指在全部組織粘合劑推送進(jìn)入血管前發(fā)生針內(nèi)凝固，導(dǎo)致后續(xù)組織粘合劑無(wú)法推送，未達(dá)到目標(biāo)治療劑量，需更換注射針才可完成后續(xù)注射。滯針：組織粘合劑將注射針與血管或血管周?chē)M織凝固，注射完成后拔出注射針時(shí)有明顯阻力感。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)(n)或百分率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 單針注射成功率及追加注射率比較 兩組患者的單針注射成功率、追加注射率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者的單針注射成功率、追加注射率比較 [n(%)]

2.2 單針次注射時(shí)間比較 A組患者的單針次注射時(shí)間為(14.79±1.48)s，長(zhǎng)于B組的(10.06±1.25)s，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=9.686，P<0.001)。

2.3 注射針凝固率、滯針率比較 A組患者的注射針凝固率、滯針率均高于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者的注射針凝固率、滯針率比較 [n(%)]

注：*P為Fisher確切概率法。

3 討 論

肝硬化門(mén)靜脈高壓最危險(xiǎn)且最嚴(yán)重的并發(fā)癥是食管胃底靜脈曲張破裂出血。一旦診斷為肝硬化，約50%的患者存在食管胃底靜脈曲張，曲張靜脈出血率約為30%，再出血率約為60%，一次急性出血事件在6周內(nèi)的病死率高達(dá)20%[1]，急和重是該病最大的特點(diǎn)。

組織粘合劑的主要成分為氰基丙烯酸酯類(lèi)，因其在組織液、血液等帶陰離子物質(zhì)存在時(shí)可快速(數(shù)秒鐘)固化，封堵血管破口，控制出血并閉塞血管，從而達(dá)到立即止血及破壞曲張靜脈的效果[6]。Soehendra等[7]于1986年首次采用組織粘合劑注射治療胃底靜脈曲張破裂出血，多項(xiàng)研究均表明其凝固快，止血效果確切且安全，目前已廣泛應(yīng)用于臨床中[8-11]。國(guó)內(nèi)常見(jiàn)的“三明治”注射法，需多次更換注射器，操作煩瑣，易出現(xiàn)滯針、注射針凝固等現(xiàn)象。由于50%葡萄糖注射液與組織粘合劑互不相溶，且存在明顯的密度差，先后抽取組織粘合劑和50%葡萄糖注射液后保持注射器直立即可通過(guò)重力作用使其自然分層，以此原理可以將原“三明治”注射法的第2支和第3支注射器合并，操作方法簡(jiǎn)單易行，故將此方法命名為“雞尾酒”注射法。

本研究中兩種注射方法的單針次注射成功率和追加注射率差異不明顯(均P>0.05)，說(shuō)明“雞尾酒”注射法治療GV破裂出血同樣快速、有效，與既往多項(xiàng)內(nèi)鏡下組織粘合劑治療GV破裂出血的研究結(jié)果相似[12-13]。單針次注射時(shí)間方面的對(duì)比，B組較A組明顯占優(yōu)勢(shì)，考慮原因?yàn)椤半u尾酒”注射法僅需更換1次注射器，縮短了完成組織粘合劑推送入目標(biāo)血管的時(shí)間，在此期間因患者劇烈嘔吐或術(shù)者控鏡不穩(wěn)導(dǎo)致的注射針滑出目標(biāo)血管的風(fēng)險(xiǎn)明顯降低。在操作助手人員不足或經(jīng)驗(yàn)欠缺時(shí)，“雞尾酒”注射法的這一優(yōu)勢(shì)將更加顯著。

組織粘合劑遇陰離子即凝固的特性，使其在GV破裂出血治療方面獨(dú)具優(yōu)勢(shì)的同時(shí)，也導(dǎo)致了滯針、注射針凝固等現(xiàn)象的出現(xiàn)，增加了內(nèi)鏡下止血的難度和風(fēng)險(xiǎn)。D′Imperio等[14]報(bào)道2例使用組織粘合劑治療上消化道出血出現(xiàn)的滯針現(xiàn)象，其中1例患者拔針后出血死亡。國(guó)內(nèi)組織粘合劑注射治療的研究亦多次報(bào)道了滯針現(xiàn)象[15-16]。傳統(tǒng)的“碘油三明治”方案，滯針、注射針凝固等現(xiàn)象罕見(jiàn)，因經(jīng)碘油稀釋后組織粘合劑凝固時(shí)間延長(zhǎng)，但凝固時(shí)間延長(zhǎng)易導(dǎo)致細(xì)小凝固物進(jìn)入體循環(huán)，異位栓塞發(fā)生率顯著提高，該方案逐漸被淘汰。采用高滲糖水或鹽水等與組織粘合劑互不相溶的媒介替代碘油的注射方案使組織粘合劑以未稀釋的狀態(tài)進(jìn)入靜脈，凝固速度快，根據(jù)現(xiàn)有研究來(lái)看，還未見(jiàn)異位栓塞報(bào)道，因而逐漸成為臨床首選。但該方案滯針、注射針凝固等現(xiàn)象較“碘油三明治”方案多見(jiàn)。對(duì)比上述兩種注射方案，在保證低異位栓塞發(fā)生率的前提下，將組織粘合劑快速、完全推離注射針到達(dá)目標(biāo)血管內(nèi)，是減少滯針、注射針凝固等現(xiàn)象的可行方案。本研究發(fā)現(xiàn)，A組操作過(guò)程中出現(xiàn)滯針、注射針凝固現(xiàn)象更多，考慮原因?yàn)锳組將組織粘合劑送入目標(biāo)血管后，需更換注射器后再將組織粘合劑進(jìn)行推送，而在第2支注射器將組織粘合劑推入注射針時(shí)，可能由于推送力量控制不佳或針尖向上、部分組織粘合劑因重力因素上浮而提前與血液接觸，如配合不當(dāng)，在更換第3支注射器推送高滲葡萄糖的時(shí)間間隔內(nèi)可發(fā)生針內(nèi)或針尖部位凝固，致后續(xù)組織粘合劑無(wú)法送入曲張血管。而B(niǎo)組1次推注即可將組織粘合劑注入目標(biāo)血管，而緊隨其后的50%葡萄糖注射液將組織粘合劑推離注射針，有效減少了滯針、注射針凝固等現(xiàn)象。

本研究為回顧性、單中心研究，樣本量較小，且未克服并發(fā)癥發(fā)生與操作者熟練程度可能相關(guān)的因素，對(duì)兩種方法的中遠(yuǎn)期療效和并發(fā)癥差異亦有待進(jìn)一步采取嚴(yán)格設(shè)計(jì)的隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)。盡管如此，我們的初步觀察已發(fā)現(xiàn)，采用“雞尾酒”注射法顯然降低了操作門(mén)檻，有利于內(nèi)鏡下GV破裂出血治療的推廣。